1、 文章编号:1008-0392(2004)02-0171-03即刻全口义齿临床应用进展乔广艳 综述,苏剑生 审校(同济大学口腔医学院修复科,上海 200072)关键词:即刻全口义齿;修复;组织变化中图分类号:R 783.3文献标识码:A收稿日期:2003-10-27作者简介:乔广艳(1978-),女,硕士研究生.即刻全口义齿是一种在患者的余留牙尚未拔除前预先做好,待牙拔除后立即戴入的义齿。这种修复方法,不仅可以使患者在拔牙后等待创口愈合的过程中免除缺牙的痛苦、降低其拔牙创术后出血的概率,还可以保持其面部美观、发音及咀嚼功能。尤其能满足于一些特殊职业的患者(如演员,教师)的即刻修复要求。传统的义
2、齿修复要求在拔牙创口愈合良好,牙槽嵴吸收趋向稳定阶段才可进行。随着社会的进步及人们生活水平的提高,人们无法容忍这段长达约3个月的缺牙状态,而即刻全口义齿可以解决这一问题。近年来国内外学者对即刻全口义齿进行了进一步的研究,现有不少文献报道。另外在国际上许多城市相继步入人口老龄化社会的今天及将来,笔者相信即刻全口义齿应用前景会日益广泛,故本文将近年来即刻全口义齿的研究进展作一综述。1 修复方法的研究常规的即刻全口义齿制作方法如下1:在牙拔除之前制取记存模型,记录正中颌位和颌间距离,作为以后确定颌位关系和排牙时的参考。通常用个别托盘取得余留牙和无牙处的功能印模,灌注人造石模型,根据口内尚存的天然牙记
3、录颌位关系。上架,试戴后排牙,完成全口义齿,浸入消毒液中备用。待拔除余留牙、修整牙槽骨后,即时戴入即刻义齿,并调选磨。其制作要求医师掌握基础应用知识和修复原理,对患者需准确诊断、谨慎治疗才能达到预期目标2。近年来许多学者根据临床实际情况,针对具体问题,对即刻全口义齿的修复方法进行了改进,现总结如下:1.1 利用原有修复体进行即刻全口义齿修复临床上拟作即刻全口义齿修复的患者口内往往已存有活动或固定的修复体,此时为了记存咬合关系、方便技术室制作(如便于排牙)、节约成本及美观等问题常常需要利用原有的修复体。流行病学调查显示,大多老年人约有1214颗晚期牙周病牙需要拔除并且已戴有可摘局部义齿。Mers
4、el3提出:对这些病人应该给出适当而特殊的修复方法,要求即刻全口义齿修复方法能保证现存可摘局部义齿与新的永久全口义齿之间能平稳过渡。Livaditis等4提出了采用标记法将原有可摘局部义齿转化为即刻全口义齿。在口内戴好原有可摘局部义齿后取模,灌制模型,再在模型上削去对应口内的剩余牙齿,并于原有可摘局部义齿相应部位做标记,在模型上制作待拔区的新可摘局部义齿,修整使之与原有可摘局部义齿相应部位完全吻合,再用树脂粘接剂粘接、抛光、最后进行初戴。待拔牙创愈合后再行永久修复。此种利用原有修复体进行即刻全口义齿修复的方法,不仅节约了成本,而且方便快捷,容貌美的恢复方面也易被患者接受。Gotlieb等5以及
5、Samant等6报道了将原有固定义齿转化为即刻全口义齿的修复方法。此方法适用于原有固定修复体因基牙松动龋坏而不得不拔除、需要作即刻全口义齿修复的病例,此时患者通常希望保留原有固定修复体形态。将松动待拔的原有固定修复体作适当修补固定,用蜡充填邻间隙及桥体下间隙防止印模变形并利于印模托盘取出,然后制取印模,记录关系。再用丙烯酸树脂灌制印模牙冠部至游离龈边缘,多余的树脂削成尖形以与石膏牢固结合,在其上用石膏灌制。再在石膏模型上涂分离剂,用自凝丙烯酸树脂制作基托,并将模型和171第25卷第2期2004年4月同 济 大 学 学 报(医 学 版)JOURNAL OF TONG J I UNIVERSITY
6、(MEDICAL SCIENCE)Vol.25 No.2Apr,2004义齿放入压力锅中进行热处理聚合(若为局部固定修复体而需要排牙,则在聚合处理后的基托上排好人工牙,然后再将模型及义齿置于压力锅中进行热处理,使人造牙与基托紧密结合),最后抛光完成义齿制作,待拔牙后戴入义齿。如需要也可加软衬材料以提高固位及稳定。该修复方法的优点是一次即可完成,免除通常的试蜡牙、技术室处理等步骤,而且复制的固定义齿或自然牙也容易被患者接受。当需要加牙时则可根据通常的导线(磨牙后垫的高度与下颌平面的关系)进行排牙。当然该方法也存在一些不足:义齿制作时边缘的长度、平面的高度均由医师主观判断,并且义齿凝固及丙烯酸树脂
7、灌制过程中单体对人体的刺激问题无法回避。1.2 即刻全口义齿修复过程的改进常规即刻全口义齿戴入后通常存在两方面的问题:(1)戴入即刻义齿后义齿调磨量的不确切性延长了复诊时间并增加了复诊次数,给医生和患者增加了压力;(2)手术区出血导致缓冲区的调磨和义齿摘戴十分不便。患者戴入义齿后会出现疼痛或肿胀等症状,这给患者对义齿的接受程度造成威胁。同时术后戴入义齿产生的疼痛是手术创口还是义齿压迫组织引起还难以确定,并给调磨带来困难。Woloch等7对此提出了一种新方法:取模,灌制模型,记录关系后,在模型上截去牙冠并保留部分至龈上1mm(相应地,在口内局麻下截去临床牙冠并保留部分至龈上1 mm)。然后在该模
8、型上制作即刻全口义齿,戴入义齿,适当调磨。戴用3周(也可当日)拔除牙根,压迫止血后再戴入义齿。这种方法完全避让了手术创口,从而避免了义齿引起手术创口创伤。但这种方法存在一定的禁忌证:(1)颌骨双侧存在严重倒凹,通过缓冲义齿无法解决就位问题。(2)患牙处于急性感染期。此外,即刻全口义齿的修复对象经常是牙周病晚期患者,余留牙往往 及以上松动,在取模时易将患牙顺带拔出,给即刻全口义齿制作带来困难。Soni等8针对这个问题提出了一种避免取模时将松动牙拔出的方法:将宽松铜帽顶端剪开卷起,使其恰好套在患牙上并与患牙等高,再用复合树脂封闭顶部,最后把修改后的铜帽套在患牙上取模。通过铜帽转移患牙的高度来记录关
9、系,制作即刻全口义齿。Ansari9提出即刻全口义齿印模牙冠部用蜡灌制模型以简化排牙的方法:用弹性印模材取模,吹干后,将加热熔化的粉红色基板蜡注入印模的牙冠部直至龈边缘,待其凝固。再将正畸用0.04英寸的金属丝一端弯成环状,用镊子夹住环部加热并将其插入印模蜡牙中,留出金属丝23 mm(暴露的金属丝可防止脱出模型或排牙取出蜡牙时蜡牙与模型部分分离)。用凡士林涂暴露的金属丝,再用牙用石膏灌制剩余模型,30分钟后脱出模型。在模型上拔出蜡牙,再依据该蜡牙在模型上的位置及形态完成排牙,不必再使用锯子或石膏刀。根据复制蜡牙的位置及形态排牙,从而完全复制余留牙在口内的唇舌向位置及形态,既可简化排牙也可保证位
10、置精确。1.3 特殊情况下即刻全口义齿的修复方法即刻全口义齿通常一次拔除全部余留牙,这种方法在上颌前突、前牙严重移位呈扇形排列(这在牙周病晚期很常见)时不仅取模复杂,制作的即刻全口义齿美观及功能也不能让患者及医师满意。因此,不少学者对此进行了研究。Bouma等10提出:对这种情况的修复应与常规修复方法顺序相反,分阶段拔除前牙及非必要牙,首先制作暂时的可摘局部义齿,戴入后再评价义齿的美观、发音及咀嚼功能恢复情况,并与患者交流询问患者的满意程度。由此决定在拔除全部余留牙之前是否需要行上颌前部牙槽骨成形术。若不需手术则利用已制作的暂时可摘局部义齿进行即刻全口义齿修复;反之,进行手术后再作修复。研究表
11、明,临床所遇病人情况各异,给即刻全口义齿制作带来新挑战、需要临床工作者不断总结经验教训。2 即刻全口义齿修复后口腔组织的变化2.1 牙槽骨吸收的研究即刻全口义齿戴用一段时间后因牙槽骨吸收易出现松动、不密合、固位差等症状。对于这种情况的即刻全口义齿,是重新制作还是加衬,目前国内外尚有争议。苏剑生等1113通过测量即刻全口义齿修复前、修复后戴用3个月以及再次全口义齿修复戴用3个月时颌弓相对宽度,发现即刻全口义齿修复未能阻止牙槽骨水平吸收,未能改变牙槽骨水平吸收方向,戴用即刻全口义齿3个月,颌弓与牙弓不协调;并测量分析了患者在戴用即刻全口义齿、再次全口义齿时下颌切点额状面咀嚼运动轨迹,发现戴用即刻全
12、口义齿3个月患者咀嚼运动范围受到限制;还测定分析了患者在戴用即刻全口义齿、再次全口义齿3个月时的咀嚼效能和第一磨牙区最大咬合力,发现再次全口义齿修复3个月时的咀嚼效能、第一磨牙区最大咬合力均明显高于即刻全口义齿戴用3个月时的咀嚼效能和第一磨牙区最大咬合力,从271 同济大学学报(医学版)第25卷而提出即刻全口义齿只能作为一种过渡性、治疗性的义齿,即刻全口义齿戴用了3个月必须再次行常规全口义齿修复。而屠兆京等14则提出患者即刻全口义齿修复后23月通过加衬均能保持良好的固位力和稳定性,并能维持正常的垂直距离和关系。针对牙槽骨吸收,Hoad2Reddick等15通过对常规即刻全口义齿修复、拔牙后立即
13、在尖牙拔牙窝植入致密羟基磷灰石颗粒的即刻全口义齿修复6个月后的牙槽骨吸收情况进行比较,发现植入羟基磷灰石颗粒的尖牙处颌骨吸收与拔牙前无显著差异,可见植入人工骨粉可阻止牙槽骨吸收。这项研究表明,对拔牙后因牙槽骨吸收而导致固位差的情况可通过植入人工骨粉维持牙槽骨的高度来改善。Bolouri等16对18例患者进行即刻下颌全口义齿修复时,为阻止牙槽骨吸收,在下颌骨一侧的拔牙窝放置硬组织替代合成骨,另一侧未处理作为对照组。通过全景片观察放置时、放置后56月、1214月、2024月的骨密度。结果表明:在拔牙窝放置硬组织替代合成骨不仅能阻止牙槽骨吸收,而且在研究的最初阶段获得逐渐升高的最佳再生骨密度,并且拔
14、牙后24个月始终维持这一上升水平。Mur2ray等17也提出在上颌前部拔牙窝即刻植入颗粒状人工合成骨保护并提升牙槽骨,并能阻止拔牙后牙槽骨的萎缩。Lekovic等18提出拔牙后立即在拔牙窝内植入可吸收性PL GA(聚乳酸-聚羟乙酸)生物膜来保护牙槽骨防止其吸收。2.2 面部形态和口颌肌肉运动研究 19为研究即刻义齿修复后颌面部肌肉的功能状况,观察了55例患者戴入即刻义齿前和戴入即刻义齿后1、3、6个月嚼肌、颞肌和舌骨上肌群的肌电图变化的情况:(1)戴义齿前嚼肌和颞肌生物电位降低,戴义齿后逐渐增高。(2)戴义齿前舌骨上肌群生物电位升高,戴义齿后逐渐降低。(3)戴义齿前嚼肌和颞肌及舌骨上肌群生物电
15、位比值降低,戴义齿后逐渐升高。(4)戴义齿前咀嚼周期持续时间(s)延长,戴义齿后逐渐缩短。(5)戴义齿前咀嚼周期、咀嚼运动次数增多,戴义齿后逐渐减少。结果表明,即刻义齿修复后,颌面部肌肉的功能不断提高,又逐渐接近正常的趋势,可见即刻义齿修复是合理的修复方法。Tallgren等20对上颌行即刻全口义齿及下颌行可摘局部义齿修复的30例患者随访两年,通过侧方头影测量评价面部形态与咬紧牙、咀嚼吞咽时颞肌前部嚼肌唇肌产生的EMG平均最高电压之间的关系。治疗前患者余留前牙接触时,面部形态特征与闭颌肌平均最高电压之间的关系表明了方面型的人肌肉运动更强烈。而肌肉运动与受试者的年龄无相关性。义齿戴入使用后由于上
16、颌无牙颌牙槽嵴的吸收,下颌向前向上旋转运动导致了覆 的显著减小。义齿戴用一年后升肌运动与面部形态无显著相关性。另一方面,特别在颞肌前部,其运动与前牙覆呈负性相关。吞咽时唇肌运动尤其上唇肌也发现了相似的负相关。研究结果表明不同受试者接触时形成前牙浅覆,从而进一步说明颞肌前部和上唇肌容易引起义齿前牙覆关系的变化。这说明,即刻全口义齿戴用一段时间后上下颌的覆关系发生改变。即刻全口义齿在余留牙拔除前预先做好,使患者不必承受无牙带来的不便,保护手术区、利于止血,并可保持面部外形、语音、咀嚼功能。随着人们对生活质量要求的提高,其应用将越来越广泛。参考文献:1 徐君伍,主编.口腔修复学M.第5版.北京:人民
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20、的脓性分泌物和泪道探通损伤泪囊粘膜引起的出血、血块。使泪道保持通畅。地塞米松有抗炎消除水肿的作用;金霉素眼膏对探通后的泪道粘膜既有抗炎作用,又有一定的可塑性,在抗炎的同时,可隔离泪道创面,能起到良好的润滑隔离作用,起到了保护创面,防止粘连;素高捷疗眼膏具有改善组织营养,刺激细胞再生和加速组织修复作用。利用其营养和迅速修复粘膜上皮细胞和防止粘连的特点以及良好的粘性,将其填充于泪道内,起到支撑保护创面,促进粘膜上皮的代谢生长、润滑组织、防止粘连的作用2。注入的眼膏在泪道内停留23 d,水解吸收,新的管腔形成,使泪道再通,达到治愈慢性泪囊炎的目的。参考文献:1 杨鸿斌,马佩婉,金树林,等.泪道激光成
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