1、中国口腔种植学杂志 2 0 0 7 年第 1 2 卷第 1 期中国口腔种植学杂志 2 0 0 7 年第 1 2 卷第 1 期当前人们在接受种植牙恢复功能的同时，更希望能得到一个自然美观的种植牙，为此学者们提出了“种植走向自然”（i m p l a n t o l o g yn e x tt on a t u r a l）的口号：即完美的种植体不仅要完成对缺牙区硬组织和牙齿的恢复，而且还要求软组织的美观自然并与邻牙的软硬组织协调。而软组织处理是获得好的美学效果不可缺的重要因素。近年来软组织处理技术得到不断的发展，牙龈形态、曲线、高度、丰满度、牙龈乳头等处理有了一系列的方法。包括软组织成型术 1（
2、s c u l p t i n gs o f tt i s s u e），使用带蒂的软组织片 2 和游离牙龈片 3，通过修复体修复软组织边缘 4，设计新的皮瓣减少软组织并发症 5，通过新的方法增加软组织的高度 6 等。有学者根据软组织的临床处理时间，将软组织的处理方法分为以下几类 7：放置种植体之前，种植体放置过程中，桥体连接时期，桥体连接后；临床手术包括游离牙龈片，连接（带蒂）组织片，牙龈形态再造技术和使用临床冠和隐形义齿再造软组织边缘等。本文就当前美观区域种植的美学要求和不同种植时机软组织外科处理技术等方面作一综述。1美观区域种植修复的美学要求美观区域种植主要是指上前牙的种植，为了达到美学
3、修复,必须考虑和控制的因素是理想的软组织状态、正确的种植体位置和排列、适当型号和尺寸的基台、创造性地运用烤瓷。其美学要求唇面软硬组织的自然、逼真，即现有学者提到的红白美学。红色美学是指种植体周围软组织的牙龈形态、颈缘线、丰满度、牙龈乳头的自然美观；白色美学是指牙冠形态、颜色、邻牙的协调性等美学。不美观的种植体多可追踪到其不完美的植入过程、牙槽嵴和软组织的缺陷。因此要完成一个完美的种植修复需要认真的设计、准备及制作并要求完善的治疗计划、治疗评价及精细的外科操作，而在这一系列的治疗过程中，软组织的处理就显得特别重要。2不同种植时机软组织外科处理2.1即刻种植（i m m e d i a t ei
4、m p l a n t）目前大部分美学部位缺牙的修复是通过延期种植的方法来完成的。但不幸的是，延期导致了愈合时软、硬组织的缺失，从而需要在种植同期采用组织引导再生技术。要想在美观区域内获得逼真的种植修复体,过度重建(o v e r b u i l d i n g)缺牙部位组织的观念是至关重要的。过度重建的目的旨在为修复医生提供一个良好的修复条件，从而使该区域可以被塑形为理想的牙龈外形。研究表明 8 如果在拔牙时存在着理想的软组织，大部分牙槽骨完整，早期种植有利于保护牙槽骨及周围的软组织结构，即即刻种植锥状种植体可以防止骨和软组织的萎缩。即刻种植通常行沟内边缘切口，包括邻牙和牙间乳头，翻开粘骨膜
5、瓣来观察颊侧骨板的完整性及其厚度。切口梯形延长至前庭后及骨膜切开后进行初期关闭。但是这将导致膜龈线严重退缩，缩窄了附着龈，破坏了解剖外形。美观区域种植的软组织外科技术黄文秀阳爱民综述陈江 审校【摘要】随着牙种植在临床上的广泛运用,人们对美观区域修复的美学效果要求越来越高,近乎完美。目前对该区域的软组织处理则较困难,软组织不足及形态不良影响了美学效果。本文从美观区域种植的美学要求,不同种植时机(即刻种植、延迟种植、二期暴露和修复后)的软组织外科处理技术等方面作一综述。【关键词】美观区域;种植体;软组织;外科处理中图分类号:R 7 8 3.9文章标识码:A文章编号:1 0 0 7-3 9 5 7(
6、2 0 0 7)1 2-0 1-4 2-0 4作者单位：3 5 0 0 0 2福建医科大学附属口腔医院口腔种植中心。4 2.中国口腔种植学杂志 2 0 0 7 年第 1 2 卷第 1 期中国口腔种植学杂志 2 0 0 7 年第 1 2 卷第 1 期为了预防这些问题的发生，学者们提出了多种切口方法。L a n g e r 9 描述了原位自发龈增生技术，即在种植前把将要拔掉的牙磨短至牙龈水平，使残留牙根被肉芽组织覆盖。这个过程保留了上皮的完整性，避免了拔牙后的软组织缺陷，为后期的美观恢复提供不可缺的软组织。L a n d s b e r g 1 0.1 1.1 2 提出将游离粘膜和结缔组织移植片覆
7、盖于完全平整的愈合螺钉上来关闭牙槽窝。该法不但使软组织愈合更好，而且能增加颊部和颈部区域软组织体积。游离移植片从上颌结节处取得，结缔组织带蒂瓣从邻近腭粘膜取得。采用两端仅有结缔组织，中间保留上皮成分的方法。将去上皮的两末端插入颊或腭粘膜下，结缔组织部分与切口缘对位，上皮成分位于中间，关闭整个牙槽窝。由于种植体表面的粘膜瓣关闭不全会有很多的意外情况发生，因而初期的软组织瓣关闭在即刻种植操作中很重要。为达到良好的初期关闭，旋转全厚瓣或断层腭侧瓣以及使用隔离膜的断层腭侧瓣 1 3 都被证实能达到良好的临床效果。在即将拔除的上颌牙周围及偏腭侧处作沟内切口，最大限度地保护软组织，包括牙间乳头，制作腭全厚
8、粘骨膜瓣，从即将拔除牙位向近远中扩展一个牙位的距离。先翻起小的颊侧瓣，包括牙间乳头和龈边缘，暴露牙槽骨，再将腭侧瓣一分为二。深层的瓣包括粘骨膜和部分内部上皮下结缔组织，表层的瓣包括上皮和表层结缔组织。将这两层瓣进一步分离，深层组织瓣转变为可移动和易于旋转的带蒂的组织瓣。卷起腭侧旋转断层瓣缝合于小的颊侧瓣下面，覆盖增高的种植位点，腭侧瓣的上层部分重新复位并缝合，关闭种植体上方的初期软组织。带蒂全厚腭侧瓣及使用隔离膜的断层腭侧瓣与不使用隔离膜的断层腭侧瓣的切口设计原则大体相同。这三项技术结果都表明它们能很好地完成软组织愈合，保护邻牙牙龈乳头，获得良好的美观恢复。临床实践表明一旦软组织丧失再去重建它
9、的美学结构是很困难的。即刻种植能防止牙槽骨因牙齿缺失而伴随地吸收，最大限度地保存骨量，保持附着于牙槽骨的牙龈组织的形态与完整，有效的改善美观，但是这要求术者精确的操作，完善的手术切口设计。腭部粘膜下结缔组织瓣、带蒂软组织瓣移植已用于多种情况:即刻种植后关闭伤口;牙龈乳头重建;缺损和软组织瓣裂开的修复以及骨移植和种植周围炎治疗后伤口的多层关闭 1 4。2.2延迟种植（d e l a y e di m p l a n t）种植修复多在拔牙后几个月进行，而拔牙后的软组织及牙槽骨的吸收是很严重的。然而要在种植体植入的时候进行软组织的处理比较困难，效果也不很肯定，而且在植入的过程中，手术对软组织造成的创
10、伤会影响日后的美观效果，故对原有的软组织进行仔细的保护是很重要的，要能避免发生影响美观的并发症，如临床冠增长或牙间乳头的破坏等。传统的翻瓣方法是将牙间乳头包括在内的可移动宽瓣，改良窄瓣法是不包括牙间乳头的窄瓣。C e r m a nC o m e z-R o m a n 1 5 对这两种方法进行了前瞻性研究认为使用窄瓣者术后邻牙牙槽嵴骨吸收明显少于使用宽瓣者。因为使用宽瓣者在从骨面上掀起牙间乳头时骨膜被剥离，邻面牙槽骨暴露，这影响牙槽骨和牙间乳头的营养，导致邻面牙槽骨不定程度的骨吸收。而足够的邻面骨高度对于完整的牙间乳头的形态和营养至关重要，邻面骨高度不足导致牙间乳头退缩影响美观。因此采用窄瓣
11、法可避免牙间乳头的退缩，保证术后的美观效果。在暴露时 F o u a dK h o u r y 9 推荐使用远中松弛龈边缘切口，并延伸至前庭。充分暴露种植术野，种植后，上皮下结缔组织移植至种植区，进一步缓冲牙槽突。颊侧带蒂瓣预备成裂开的厚瓣，骨膜与粘膜结缔组织分离。在松弛切口区预备好一个骨膜上袋状夹层。从腭侧所取的结缔组织移植片末端置于骨膜上袋状夹层内，颊粘膜带蒂瓣与粘骨膜瓣水平褥式缝合覆盖于移植片上。这将大大的改善软组织外形，补偿垂直向牙槽骨吸收，提高美观效果。2.3二期暴露(s e c o n d a r y-s t a g es u r g e r y)在种植体二期暴露时，对软组织的处理
12、很重要。在这个阶段如果软组织不足得不到解决或暴露时损伤软组织，都会对种植后的美观效果产生巨大的不良影响。当种植体颊侧很少或无角化龈时，C a r l o sEN e m c o v s k y 等 1 6 认为可用断层腭组织瓣来恢复上颌种植体角化组织，即于种植体腭侧行牙槽嵴顶切口，将切口的颊侧组织向颊向复位缝合。此阶段要估计愈合基台周围所需要角化龈的宽度。近远中行 V 形松弛切口。腭侧瓣分成两部分：深部皮瓣包括骨膜及结缔组织，浅层皮瓣包4 3.中国口腔种植学杂志 2 0 0 7 年第 1 2 卷第 1 期中国口腔种植学杂志 2 0 0 7 年第 1 2 卷第 1 期括上皮及结缔组织。深部皮瓣行
13、短的二次切口，平行于第一次牙槽嵴顶切口，进一步分离两个皮瓣，深部皮瓣即形成带蒂的，能移动并能旋转的皮瓣。用连续简单的悬吊法或水平褥式缝合深部腭侧瓣，使腭侧部分与基台紧密结合，将浅层腭侧瓣复位缝合。本法旨在应用断层腭侧组织瓣形成或增加种植体周围角化牙龈，使上颌种植体支持的修复体颊侧形成足够宽的角化组织，增加种植体周围软组织的美观和谐。F o u a dK h o u r y 等 9 认为管状带蒂瓣对获得宽的种植体周软组织外形很重要。它的使用要求愈合的种植体被粘膜覆盖。原则是：颊侧带蒂瓣包含一些腭侧结缔组织，将其转至颊侧，插入事先准备好的由粘膜和骨膜构成的夹层内，使颊侧种植体周软组织厚度增加。即准
14、备一个四边形粘膜瓣，使腭侧组织去上皮。暴露的结缔组织按要求从腭侧粘膜分离，和颊侧带蒂组织瓣一起与骨分离，向颊侧翻转，四边形的切口不包括邻牙乳头，颊侧骨膜在粘膜边缘裂开，产生一个骨膜上软组织夹层，去上皮的结缔组织插入其中，切断骨膜能够使愈合基台周围软组织瓣减张，且允许向冠方少量移位，牙龈瓣可直接缝合于其上，瓣直接缝合关闭，移植的结缔组织位于其下，并被固定，腭侧的缺损用腭侧修改的粘膜瓣关闭。另外当腭侧的粘膜太薄，仅通过带蒂瓣技术不能获得足够的颊侧外形，可同期插入取于上颌结节处的游离上皮下结缔组织。该手术可使组织体积过矫正以平衡难以避免的组织萎缩。A b r a m s 等 1 7 提出从腭侧提升去
15、除上皮的带蒂瓣技术，该法将粘膜瓣旋转置于颊粘膜下，使用的是颊侧松弛切口，而此颊侧松弛切口涉及牙龈乳头影响美观。R o b e r t o 等 1 8 改用邻牙的沟内作两个切口而避免了牙龈美观的损害。即于牙槽嵴顶偏腭侧 0.5 m m 处行水平切口。从水平切口开始，沿相邻天然牙的邻面和颊面龈沟内作两个切口，获得一个四边形的颊侧带宽蒂的全厚瓣。去除该瓣腭侧的上皮，直至牙槽嵴顶。从基底部提升粘骨膜瓣的颊侧部分，粘膜瓣的腭侧部分被翻转并插入颊侧皮质骨与提起的颊侧软组织之间。本法考虑到种植体颊侧软组织厚度上的增加，矫正了骨缺陷带来的不美观。颊侧软组织厚度的扩增对防止边缘退缩也有帮助,随着时间的推移仍保持
16、了修复后的美学效果。C a r l oT i n t i 等 1 9 的研究则表明利用斜面褥式缝合方法可在种植体之间获得新生的牙龈乳头。该法能牵拉颊侧瓣根冠方向转移，腭侧瓣冠根方向转移，从而有可能在冠方获得更高的牙龈高度，达到最佳美学效果。2.4修复完成后软组织量不足及质地差通常要在种植前或种植期间得到处理，以完善软组织-种植体修复体之间接触界面。使用表面覆盖移植(o n l a yg r a f t s)皮片增加角化牙龈或消除软组织瘢痕，夹层结缔组织移植（i n l a yc o n n e c t i v et i s s u eg r a f t s）改善软组织的高度和轮廓，使用带蒂皮片
17、移植（P e d i c l eg r a f t s）来提供足够的组织厚度 2 0。软组织处理后并不是每次都能得到预想的软组织愈合，而种植体支持的修复体戴入后，为解决修复体区的角化牙龈的不足，R o b e r tA z z i 等 2 1 采用整形外科隧道技术及粘膜下结缔组织瓣技术来增加原附着牙龈及重建种植体支持的修复体周围的牙间乳头形态。手术的步骤为：先在牙间乳头下方形成一隧道，然后在颊侧皮瓣和一部分腭侧组织下方修整成口袋样的间隙，最后将上皮下结缔组织移植到袋口内，增高牙间乳头。同时将工作区整个牙间乳头切向移位。用此外科技术来增厚种植体周围的粘膜,在种植体之间做出牙龈乳头。本技术旨在通过
18、增厚现有的胶原粘膜做出胶原袖口从而能纠正膜龈的问题，改善种植修复体之间的软组织。隧道/袋口手术设计能增厚牙龈并增高牙龈乳头，解决了临床上经常出现的美学难题。3结论现代种植牙科最具挑战性的一直是上颌前部的美观区域，通过精确全面的治疗计划，恰当的外科技术和修复方法，从最初的检查到最后的修复都从美观效果进行考虑，一般可以获得满意的美学效果。软组织的处理要避免损伤正常的牙龈乳头，软组织不足时使用各种外科技术重建牙龈组织，形成正常和谐的牙龈缘和牙间乳头。设计新的种植方法和牙龈及乳头再造方法对改善种植义齿的美学效果是极其重要的。软组织手术是为了解决已经存在的组织不足问题，然而软组织的外科技术远期效果具有不
19、确定性，因此重建远期美学效果将会是种植医生长期追求的目标。4 4.中国口腔种植学杂志 2 0 0 7 年第 1 2 卷第 1 期中国口腔种植学杂志 2 0 0 7 年第 1 2 卷第 1 期参考文献1B i c h a c h oN,L a n d s b e r gC J.A m o d i f i e ds u r g i c a lp r o s t h e t i ca p p r o a c hf o r a no p t i m a l s i n g l ei m p l a n t-s u p p o r t e dc r o w n.P a r tI:T h ec e r v
20、 i c a lc o n t o u r i n gc o n c e p t.P r a c tP e r i o d o n t i c sA e s t h e tD e n t,1 9 9 4,6:3 5 4 12K h o u r yF,H a p p eA.T h ep a l a t a l s u b e p i t h e l i a l c o n-n e c t i v et i s s u ef l a pm e t h o df o rs o f tt i s s u em a n a g e-m e n t t oc o v e rm a x i l l a r
21、yd e f e c t s:Ac l i n i c a l r e p o r t.I n t J O r a l M a x i l l o f a c I m p l a n t s,2 0 0 0,1 5:4 1 5 4 1 83M i l l e r P D.R o o t c o v e r a g eu s i n gaf r e es o f t t i s s u ea u-t o g r a f t f o l l o w i n g c i t r i c a c i da p p l i c a t i o n.P a r t I:T e c h-n i q u e.
22、I n t J P e r i o d o n t R e s t D e n t,1 9 8 2,2:6 5 7 04L a z a r a R J.M a n a g i n g t h e s o f t t i s s u e m a r g i n:T h e k e yt oi m p l a n t a e s t h e t i c s.P r a c t P e r i o d o n t A e s t h e t D e n t.1 9 9 3;5:8 1 8 75N e m c o v s k yC E,M o s e sO,A r t z i Z.R o t a t
23、e dp a l a t a lf l a pi ni m m e d i a t e i m p l a n t p r o c e d u r e s.C l i nO r a l I m pR e s,2 0 0 0,1 1:8 3 9 06S h a r f D R,T a r n o wD P.M o d i f i e dR o l l T e c h n i q u ef o rl o c a l i z e da l v e o l a rr i d g ea u g m e n t a t i o n.I n tJP e r i-o d o n t i c s R e s t
24、 o r a t i v e D e n t,1 9 9 2,1 2:4 1 5 4 2 57E l A s k a r y,A b dE l S a l a mB D S*.M u l t i f a c e t e dA s-p e c t so fI m p l a n tE s t h e t i c s:T h eA n t e r i o rM a x i l l a.I m p l a n tD e n t i s t r y.1 0(3):1 8 2-1 9 1,S e p t e m b e r2 0 0 1.8S t e p h e nL.Wh e e l e r,R o
25、b e r t E.V o g e l,R e n z oC a s e l l i n i.T i s s u eP r e s e r v a t i o na n dM a i n t e n a n c eo f O p t i m u m sE s t h e t i c s:A C l i n i c a lR e p o r t.I n tJO r a lM a x i l l o f a cI m p l a n t s,2 0 0 0,1 5:2 6 5-2 7 1.9F o u n dK h o u r y,A r n d tH o p p e.S o f tT i s s
26、 u eM a n a g e-m e n ti nO r a lI m p l a n t o l o g y;A R e v i e w o fS u r g i c a lT e c h n i q u e sf o r S h a p i n ga nE s t h e t i ca n dF u n c t i o n a lP e r i-i m p l a n tS o f tT i s s u e sS t r u c t u r e,Q u i n t e s s e n c eI n t,2 0 0 0,3 1:4 8 3-4 9 9.1 0L a n d s b e r
27、g.T h e E v e r s e d C r e s t a lF l a p:A S u r g i c a lM o d i f i c a t i o n i n E n d o s s e o u sI m p l a n tP r o c e d u r e s.Q u i n t e s s e n c e I n t e r n a t i o n a l,1 9 9 4,2 5:2 2 9-2 3 2.1 1L a n d s b e r g,S m u l d e r,T a l.T h eU s eo fG i n g i v a lA u t o-g r a f t
28、 sT h a tC o n t a i nS u b m u c o s ai nT h eR e p a i ro fM u c o g i n g i v a l D e f e c t s i nM a x i l l a r yM o l a r s:C a s eR e-p o r t s.Q u i n t e s s e n c e I n t e r n a t i o n a l,1 9 9 3,2 4:6 9 3-7 0 0.1 2L a n d s b e r g.S o r k e t S e a l S u r g e r yC o m b i n e dWi t
29、hI m-m e d i a t eI m p l a n tP l a c e m e n t:A N o v e lA p r o a c hf o rS i n g l e-T o o t hR e p l a c e m e n t.I n t e r n a t i o n a lJ o u r n a lo fP e r i o d o n t i c s a n dR e s t o r a t i v e D e n t i s t r y,1 9 9 7,1 7:1 4 1-1 4 9.1 3C a r l o s E N e m c o v s k y,O f e rM o
30、 s e s,Z v iA r t z i,H a n aC e l e r n t e r.C l i n i c a lC o v e r a g eo fD e h i s c e n c eD e f e c t si nI m m e d i a t eI m p l a n tP r o c e d u r e s:T h r e eS u r g i c a lM o d a l i t i e st oA c h i e v eP r i m a r yS f o t T i s s u eC l o s u r e.I n t J O r a l M a x i l l o
31、f a c I m p l a n t s,2 0 0 0,1 5:8 4 3-8 5 2.1 4F o u a dK h o u r y;A r n d t H a p p e;向军.腭部粘膜下结缔组织瓣修复上颌局部缺损.临床报道 精萃中国口腔医学继续教育杂志,2 0 0 1,1 1.1 5;4(4):3-51 5C e r m a nC o m e z-R o m a n.I n f l u e n c eo f F l a pD e s i g no nP e r i-i m p l a n tI n t e r p r o x i m a lC r e s t a lB o n e L
32、 o s sa r o u n dS i n g l w-t o o t hI m p l a n t sC e r m a nC o m e z-R o-m a n.I n t J O r a l M a x i l l o f a c I m p l a n t s,2 0 0 1,1 6:6 1-6 7.1 6C a r l o s EN e m c o v s k y,Z v i A r t z i.S p l i t P a l a t a l F l a p.2.AS u r g i c a l A p p r o a c hf o r M a x i l l a r yI m p
33、 l a n t U n c o v e r i n gi nC a s e sw i t hH e d u c e dK e r a t i n i z e dT i s s u e;T e c h-n i q u ea n dC l i n i c a l R es u l t s.I n t P e r i d e n t R e s t D e n t,1 9 9 9,1 9:3 8 7-3 9 31 7A d r a m sY.K a n,K i t i c h a iR u n g c h a r a s s a e n d.I n t e r i m-p l a n t P a
34、p i l l aP r e s e r v a t i o ni nt h eE s t h e t i cZ o n e:AR e p o r to fS i xC o n s e c u t i v eC a s e.T h eI n t e r n e t i o n a lJ o u r n a l o f P e r i o d o n t i c s&R e s t o r a t i v e,1 9 9 4,2 3:2 4 9-2 5 9.1 8R o b e r t o B a r o n e,C a r l o C l a u s e r,G i o v a n p a o
35、 l o P i n i P r a-t o.L o e a l i z e dS o f tT i s s u eR i d g eA u gm e n t a t i o n a tP h a s e2I m p l a n t S u r g e r y:AC a s eR e p o r t.I n t J P e r i-o d o n t R e s t D e n t,1 9 9 9,1 9:1 4 1-1 4 5.1 9C a r l o T i n t i,S t e f a n o P a r m aB e n f e n a t i.T h eR a m pM a t-t
36、 r e s sS u t u r e:A N e w S u t u r eT e c h n i q u eC o m b i n e dw i t hA S u r g i c a lP r o c e d u r et oO b t i a nP a p l l a eb e-t w e e nI m p l a n t si nt h eB u c c a l A r e a.I n t Jp e r i o d o n tR e s t D e n t,2 0 0 2,2 2:6 3-6 9.2 0阎俏梅;D a v i dP.M a t h e w s.美观区域种植体周围的软组织
37、处理.精萃中国口腔医学继续教育杂志,2 0 0 1,0 5.1 5;4(2):9-1 42 1R o b e r t A z z i,D a n i e l E t i e n n e,H e r r yT a k e i,P i e r r eR e-c o n s t r u c t i o no f I n t e r d e n t a l P a p i l l a e A r o u n dI m p l a n t-S u p p o r t e dR e s t o r a t i o n s.I n tJP e r i d o n tR e s tD e n t,2 0 0 2,2 2:7 1-7 6.4 5.