1、1 1 3 C H I N E S E J O U R N A L O F G E R I A T R I C D E N T I S T R Y J U N E 2 0 0 3 V O L.1 N O.2中华老年口腔医学杂志 2 0 0 3 年 6 月第 1 卷第 2 期游离端可摘局部义齿修复的印模技术宁江海刘洪臣【摘要】游离端缺失可摘局部义齿修复的印模技术有其特殊性，并对义齿功能的发挥起着重要的作用。本文对于游离端缺牙的特点和存在的问题进行了分析，结合近年来的进展对于功能重衬法、模型置换印模技术、双重印模法以及选择性压力印模法逐一进行了介绍，分析了各种不同的印模法的优缺点和适应范围。关键词
2、：印模；游离端活动义齿 中国图书分类号 R 7 8 3 文献标识码 A 文章编号 1 6 7 2-2 9 7 3（2 0 0 3）0 2-0 1 1 3-0 4可摘局部义齿（R P D）是一种价格低廉，形式灵活的可逆的治疗方法，适用于任何年龄的失牙病人。R P D 的目的在于恢复患者的咀嚼功能，改善美观，保存余留牙及牙周组织。游离端缺失可摘局部义齿修复是临床较常见和较复杂的牙列缺损修复类型，与基牙支持式 R P D 相比，游离端缺失 R P D 存在着一些特殊的问题，如作用于基牙的扭力矩，义齿基托与基牙负重的差异等，临床常见戴牙后远中基牙创伤及牙槽嵴粘膜压痛。成功游离端缺失 R P D修复要求
3、义齿支架横跨牙弓获得稳定性，游离鞍基最大限度的覆盖无牙区牙槽嵴和应力的控制。以往的国内文献和教科书过多强调了支架设计、卡环及卡环组的选择以及采用近中 支托等，这些已为大家所接受，但对于这类义齿的印模技术缺乏深入的探讨，教科书中所述方法也比较单一 1。由于目前各类支架设计不断增加以及附着体和钛支架的运用，对于修复临床提出了更高的要求，如何设计制作合乎生理、心理要求的义齿，减少病人带牙后复诊次数，增加病人的满意度，是修复医师不得不面对的课题。1.功能印模概念的提出垂直向咬合力由基牙、黏膜和其下方的骨组织共同承担，成功的 R P D应该在三者之间达到平衡、协调。如果某个部分支持力过大或受到过大的力量
4、，结果往往导致基牙松动、口腔黏膜溃疡、剩余牙槽嵴的加速吸收，以至义齿过早不能使用。所以，义齿的稳定性是行使功能和使病人舒适的最重要的要求。末端游离可摘局部义齿的基牙以及牙周支持组织的支持作用与牙槽嵴黏膜之间有显著不同 2,3。主要表现在基牙和组织在承受 力时的变形量不同；黏膜组织的活动度远远大于基牙；黏膜组织和牙齿在咀嚼循环中的弹性恢复也不同，基牙的恢复速度快于黏膜。这些差异对于义齿的设计制作具有重要的意义。没有一种印模材料能够准确获得牙齿和黏膜组织以及二者关系的准确印模，在临床工作中应根据软硬组织不同的弹性，采用各种印模技术，弥补这种差异，使临床所取印模达到设计要求。剩余牙槽嵴具有解剖形态和
5、功能形态两种形式，前者指未承担 力时牙槽嵴的表面形态。通常用成品托盘和软性印模材料，包括印模膏、氧化锌糊剂、硫化橡胶、硅橡胶以及藻酸盐印模材，所取印模均为解剖印模。由于托盘与组织之间印模材料的压力或印模材料粘性可能引起的组织移位变形（d i s p l a c e m e n t），但这种改变并不具有选择性，也不是在生理状态下组织的反应，只是由于错误的技术操作引起的组织偶然形变。剩余牙槽嵴在承受负荷时的表面形态，称为功能形态，这种负荷可以是咬合力、手指压力、特别设计的个别托盘或者印模材料的硬度。功能印模的目的在于获得基托最大程度的支持，减少游离鞍基的活动度，在天然牙和义齿游离鞍基之间均匀分散
6、力。功能印模法由M c l e a n 等提出，通常首先记录组织支持的远中游离端义齿在功能状态下的形态，然后再记录下其与余留牙的关系 2。该方法的最大缺点在于在取局部印模和终印模时需要用指力压迫托盘，这样尽管托盘综述宁江海解放军总医院口腔科主治医师北京1 0 0 8 5 3刘洪臣解放军总医院口腔科主任主任医师教授北京1 0 0 8 5 31 1 4 C H I N E S E J O U R N A L O F G E R I A T R I C D E N T I S T R Y J U N E 2 0 0 3 V O L.1 N O.2中华老年口腔医学杂志2 0 0 3 年6 月第1 卷第
7、2 期与下方局部托盘上的堤接触，但指力只是很不准确的模拟咬合力，指力的大小方向完全取决于医师的主观意识，这样取得的模型所记录的仍然是剩余牙槽嵴解剖形态与余留牙的假功能关系，或者说是指力负荷下的印模，作者认为：称为双重印模法似乎更为准确。从文献报道来看，该方法并未被广泛接受，而且有认为这种对黏膜组织持续的压力可能会造成快速的骨组织吸收，但功能印模的概念已然为大家所接受，并由此发展出多种印模方法。2.游离端缺失活动义齿修复的常用功能印模技术2.1 功能重衬法（f u n c t i o n a l r e l i n i n g m e t h o d s）功能重衬法由S t e f f e l
8、首先提出 2，认为该方法可以调整组织移位的量，同时通过病人的闭口运动，义齿很准确位于功能位。进行功能重衬的步骤简述如下：1）义齿就位及调。在原义齿基托上备出足够重衬间隙，将印模膏放在义齿基托组织面的远中1/3，烤软后将义齿迅速放入病人口中，手指在支架上施压，这样，借着印模膏硬化后的支持力和近中金属支架/基牙支持，义齿得以稳定就位，调。2）印模重衬及边缘塑形。调后，除去义齿上的印模膏，并将义齿基托边缘磨去 2 m m。在义齿基托放置印模膏，修复体整体水浴加热后在病人口中部分逐渐就位，并重复上述步骤 3-4 次后瞩病人闭口，上下牙列保持接触即可。3）印模的功能重衬。沿牙槽嵴或下颌舌骨嵴将印模及基托
9、材料除去一部分，将印模蜡涂在整个印模面，义齿口内就位，瞩病人做咀嚼活动，数分钟后，喷水冷却，取出义齿，修掉多余的印模蜡，义齿重新放入病人口中，瞩病人进行咀嚼活动和口唇的功能活动数分钟。这样，游离鞍基在功能应力作用下对软蜡进行塑形，这有助于对非承力区缓冲，并避免了对组织的过度压迫。4）常规装盒，充胶，完成义齿重衬。该方法的优点在于基托表面平滑，并与组织的功能形态相适应；主承力区承受较多的力，其他部位得以缓冲；边缘外形通过肌肉的生理活动加以塑形，减少了人为的干扰。主要缺点在于技术要求较高，有时重衬后会发生间接固位体移位或咬合抬高。2.2 模型置换印模技术（a l t e r e d c a s t
10、 i m p r e s s i o nt e c h n i q u e）模型替换印模技术是目前国外制作可摘局部义齿的主流印模方法。模型置换印模技术的目的有两个：获得生理允许范围内最大限度的组织支持，即义齿基托的最大化；获得剩余牙槽嵴和基牙之间的准确的位置关系。对于游离端失牙的病人的临床研究表明不同的印模技术所制作的义齿在相同的力时其活动度不同，其中采用模型置换印模技术制作的义齿的活动度最小。该方法用藻酸盐印模材料取模并灌制主模型，通常在支架完成后制作塑料个别托盘，个别托盘籍物理固位型与支架相连。托盘完成后，就可以用印模蜡制取置换印模，最后将原模型游离鞍基区牙槽嵴部分切除，重新用新印模灌模替
11、换 2，也称为修改模型印模技术（c o r r e c t e d c a s t i m p r e s s i o n t e c h n i q u e）。现在，由于采用弹性印模材料，这一技术得以达到简化，通常在R P D 支架铸造完成并试代合适后，再进行模型置换 2，4。义齿金属支架完成并试代合适后，进行鞍基区塑料个别托盘制作，托盘借物理固位型与支架相连。在取模前，临床医师在托盘上打孔，然后常规进行边缘塑形，最后用聚硫橡胶取印模，个别托盘内部用印模材料涂抹，支架放入口内，托盘不施加任何力量。支架应完全就位，手指力量只施加于支架与牙齿接触部分。通过该法制作的末端游离 R P D有助于使得
12、基牙与无牙区组织尽可能共同分担力，制作的R P D 更稳定，在义齿受力时，基牙和游离鞍基下方的黏膜组织处在同样的受力状况下，模型置换印模技术可以保证游离鞍基所传递和分散的负荷与组织提供支持力相一致，改善了义齿的支持力以及义齿和对颌牙的关系。模型置换印模技术的优点还在于可以减少病人术后复诊的次数，改善应力分布、减少食物嵌塞以及减少基牙所受扭力。由于负荷被均匀分散，基托不会对支持组织产生过大或过小的刺激作用和压痛，剩余牙槽嵴得以很好的保持，减缓了其萎缩过程，以上种种优点增加了病人的满意度。在进行模型置换时，还可以将支架试带、取颌间关系以及模型置换在同次复诊中完成，这样并未额外的增加病人的复诊次数
13、5，6。2.3二重印模技术（d o u b l e i m p r e s s i o nt e c h n i q u e，）H i n d e l s 认为义齿基托组织面应该与咀嚼黏膜的解剖形态精确吻合；功能负荷应该均匀分布于剩余牙槽嵴和基牙；游离鞍基与支架的关系应该与基牙与支撑黏膜的关系相适应。二重印模技术实际上是对M c l e a n 的印模方法的改进，包括对个别托盘进行选择性缓冲，选择流动性较好的印模材料取局部印模，取得软组织解剖状态；选用末端有孔成品托盘连同完成的局部印模一同取全牙列终印模，印模时可以用手指对下方的托盘施加一定的压力 7。该方法的优点1 1 5 C H I N E
14、 S E J O U R N A L O F G E R I A T R I C D E N T I S T R Y J U N E 2 0 0 3 V O L.1 N O.2中华老年口腔医学杂志2 0 0 3 年6 月第1 卷第2 期在于所取软组织区域为解剖形态，义齿被动就位后，鞍基对下方组织产生压力较小，负荷能够均匀分散。该方法特别适合附着体固位式R P D 的取模，因为固位体单一垂直向就位道使基托只能单向移动，而且H i n d e l s 所倡导的衬垫技术（s h i m m i n g t e c h n i q u e s）能够使得附着体获得复合生理要求的间隙 7，从而避免了由技师
15、主观确定附着体间隙而带来的种种弊端。2.4 选择性压力印模（s e l e c t i v e-p r e s s u r e s i n g l ei m p r e s s i o n）由于下颌剩余牙槽嵴的牙槽嵴顶主要由松质骨组成，施加于牙槽嵴的力量 常常引起组织的炎症，并不是主要承力区，而颊棚区由致密的结缔组织覆盖坚硬的皮质骨组成，更适合承担咀嚼压力。该方法选择性在主承力区施加一定的压力，同时进行了准确的边缘塑形，这样依次取印模即可以获得牙槽嵴的功能形态和牙齿的解剖形态，减少了复诊次数和避免了模型置换印模法的烦琐的操作以及由此造成的误差。方法步骤简述如下 8：1）制作个别托盘并在模型上进
16、行边缘塑形。2）印模膏烤软后在病人口内就位，剩余牙槽嵴部位用手指压迫。然后在托盘舌侧边缘加印模膏，完成边缘塑形。将印模膏刮去1 m m，磨牙后垫和颊棚区除外，这样，在取模过程中，主承重区就承受了一定的压力。3）用低粘性的聚硫橡胶印模材料取模，取模时在剩余牙槽嵴上施加一定的压力，进行边缘塑形。4）检查印模的准确性，灌模。由于缺乏对比研究，该方法临床价值尚有待进一步的评价。3.小结活动义齿最重要的功能在于保存剩余的结构，包括剩余的牙齿和牙槽嵴，活动义齿不应使基牙松动，刺激周围软组织或损害颞下颌关节健康。虽然许多R P D 设计制作的教科书都强调选择和设计卡环和卡环组以减少基牙的受力，但对于游离端R
17、 P D 而言，减少基牙运动最重要的因素是基托的适应性，与之相比，卡环组的设计对于基牙应力分布的影响要小的多 4。对于游离端义齿的取模有两种观点：一些临床医师认为取模时应在无压力情况下进行，还有人认为应在一定的压力下进行取模，不同印模技术的目的是获得良好的义齿基托支持。取模方法的不同基于两种不同的设计理念：一种观点认为牙槽嵴和基牙之间的平衡可以通过应力中断装置或者弹性平衡装置达到；另一种观点认为牙槽嵴和基牙之间支持力的平衡应通过复合生理要求的基托实现，基托应尽可能伸展，并采用压力印模或功能印模技术或对义齿在功能应力下进行重衬。为了保持牙槽嵴高度，避免牙槽嵴的吸收，在非功能状态下，R P D 组
18、织面远中伸展应覆盖牙槽嵴并保持接触。对于垂直向应力，义齿可以通过在基牙和支持黏膜及骨组织之间进行恰当力分散获得稳定。义齿边缘尽可能覆盖剩余牙槽嵴，直至移动黏膜组织和牙槽嵴黏膜的交界，也就是说游离鞍基的组织面应当尽量伸展，直至生理限度，基托面积的增大，减少了单位面积支持组织所受的应力印模的准确性受印模材料以及印模技术的影响，成品托盘往往受印模材料的量、取模速度、以及托盘引起的组织变形的影响。模型置换印模技术所取印模具有很好的可重复性，由此制作的R P D 垂直向的活动度小于个别托盘，后者又优于成品托盘 1 0，1 1。我们认为：对于附着体固位式R P D 采用H i n d e l s 所倡导的
19、二重印模可以取得较好的效果。对于普通设计的游离端缺牙R P D，首选模型置换印模技术，因为临床效果比较确切。即使无法作到，也至少应制作个别托盘，并在口内进行边缘塑形，以获得准确的边缘伸展。对于贵金属以及钛或钛合金支架，采用模型置换印模技术可以最大限度的减少临床带牙后复诊率，增加病人的满意度，取得较好的临床效果。参 考 文 献 1 徐君伍.口腔修复学 M .4 版，北京：人民卫生出版社，2 0 0 0：2 5 6-2 5 8 2 H e n d e r s o n D,S t e f f e l V L.M c C r a c k e n s R e m o v a b l e P a r t
20、i a lP r o s t h o d o n t i c s M .6 t h e d i t i o n,M o s b y C o m p a n y，1 9 8 1：2 7 4-2 9 2 3 D u m b r i g u e H B,E s q u i v e l J F.S e l e c t i v e-p r e s s u r e s i n g l ei m p r e s s i o n p r o c e d u r e f o r t o o t h-m u c o s a-s u p p o r t e d r e m o v a b l ep a r t i
21、a l d e n t u r e s J .J P r o s t h e t D e n t，1 9 9 8，8 0(2):2 5 9-2 6 1 4 F e i t D B.T h e a l t e r e d c a s t i m p r e s s i o n t e c h n i q u e r e v i s i t e d J .J A m D e n t A s s o c，1 9 9 9，1 3 0(1 0):1 4 7 6-1 4 8 1 5 G a r c i a-E E;E v a n s-J G ，R e m o v a b l e p a r t i a l
22、 d e n t u r e s:t h ea l t e r e d-c a s t t e c h n i q u e J .J-D e n t-T e c h n o l，1 9 9 8，1 5(7):2 5-2 9 6 L a y L S,L a i W H,W u C T.M a k i n g t h e f r a m e w o r k t r y-i n,a l t e r e d-c a s t i m p r e s s i o n,a n d o c c l u s a l r e g i s t r a t i o n i no n e a p p o i n t m
23、 e n t J .J P r o s t h e t D e n t，1 9 9 6，7 5(4):4 4 6-4 4 8 7 S a n t a n a-P e n i n U,L o z a n o J G.A n a c c u r a t e m e t h o d f o ro c c l u s a l r e g i s t r a t i o n a n d a l t e r e d-c a s t i m p r e s s i o n f o rr e m o v a b l e p a r t i a l d e n t u r e s d u r i n g t h
24、 e s a m e v i s i t a s t h ef r a m e w o r k t r y-i n J .J P r o s t h e t D e n t，1 9 9 8，8 0(5):6 1 5-6 1 8 8 L e e K y u h o.D o u b l e i m p r e s s i o n p r o c e d u r e f o r r e m o v a b l ep a r t i a l d e n t u r e r e t a i n e d w i t h s e m i p r e c i s i o n a t t a c h m e n
25、 t s:A c l i n i c a l r e p o r t J .J p r o s t h e t D e n t,1 9 9 6,7 5(6):5 8 3-1 1 6 C H I N E S E J O U R N A L O F G E R I A T R I C D E N T I S T R Y J U N E 2 0 0 3 V O L.1 N O.2中华老年口腔医学杂志2 0 0 3 年6 月第1 卷第2 期即刻义齿在牙列缺损修复的临床应用体会王旭李曼曼关键词：义齿，局部，即刻；牙修复，永久 中国图书分类号 R 7 8 3 文献标识码 B 文章编号 1 6 7 2-2
26、9 7 3（2 0 0 3）0 2-0 1 1 6-0 2修复临床常有患者要求在拔牙后即刻戴上义齿，根据患者的迫切要求，我们自1 9 9 9 年6 月至2 0 0 2 年7 月对3 3 例患者采用即刻义齿修复方法制作修复体3 3件，现报告如下。1.材料和方法1.1临床资料 采用即刻义齿修复的患者共 3 3例，其中男性1 5 例，女性1 8 例；年龄6 1 7 5 岁，平均6 7 岁。前牙区缺失牙1 6 例；后牙区缺失牙1 2 例；前后牙区同时缺失牙 5 例。1.2 修复方法：1.2.1 制作方法 1：按“取印模确定颌位关系修整模型（划线、修模）排牙完成义齿”的顺序进行。修整模型注意沿牙颈缘线逐
27、个削除待拔牙，根据X 线示牙槽嵴吸收的程度，对模型作适当修 刮。1.2.2 拔牙手术和义齿戴入 （1）拔牙手术：尽量减少创伤，保留牙槽骨。拔除相邻多个牙时，需修剪龈缘及盲袋内肉芽组织，修剪松弛龈乳头，严密缝合止血。（2）戴义齿：拔牙手术完成半小时后，拔牙创出血停止即可初戴义齿。义齿就位后，初步调整咬合，义齿与拔牙创之间的空隙可垫碘仿纱布。（3）术后注意事项：术后 2 4 h 内不要取下义齿，2 4 h 后来院复诊，对义齿做必要的调改。1周后、3 6个月后复诊，检查义齿的戴用情况。2.结果2.1 疗效标准 成功：义齿就位顺利，咬合调磨不多，固位好；调后能正常行使功能；未发生伤口感染。失败：义齿不
28、能就位，固位差，无法恢复正常功能。2.2 修复治疗效果：本组3 3 件义齿，均就位顺利，固位良好，未发生伤口感染，能恢复正常咀嚼及发音功能，随访半年至3 年，2 4 件义齿仍正常使用，重作9 件。3.讨论3.1 即刻义齿优点 2：（1）由于患者拔牙前医生已将义齿完成，拔牙后便可及时镶戴义齿，因而患者口内几乎没有缺牙时间，戴入义齿后能恢复自然的面部外形，保持了语言、咀嚼、美观等功能。大大减少了因拔牙后对进食、工作和社交等的影响，也减少了对患者心理健康的影响。（2）制作即刻义齿时可以参考患者原来的关系、垂直距离、前牙的大小、形态和王旭北京铁路中心医院口腔科主治医师北京1 0 0 0 7 0李曼曼北
29、京铁路中心医院口腔科主治医师北京1 0 0 0 7 05 8 7 9 C h o G C,L a n d e s m a n M,A d o m i a n J G.A n a l t e r n a t i v ea l t e r e d c a s t t e c h n i q u e f o r a d i s t a l e x t e n s i o n r e m o v a b l ep a r t i a l d e n t u r e J .J C a l i f D e n t A s s o c，1 9 9 7，2 5(5):3 7 7-3 8 0 1 0 e l-S
30、 h e i k h H A,A b d e l-H a k i m A M.S e c t i o n a l i m p r e s s i o n sf o r m a n d i b u l a r d i s t a l e x t e n s i o n r e m o v a b l e p a r t i a l d e n t u r e s J .J P r o s t D e n t，1 9 9 8，8 0(2):2 1 6-2 1 9 1 1 H o l m e s J B.I n f l u e n c e o f i m p r e s s i o n p r o
31、c e d u r e s a n d o c c l u s a ll o a d i n g o n p a r t i a l d e n t u r e m o v e m e n t J .J o f P r o s t h e tD e n t,2 0 0 1，l 8 6(4):3 3 5-3 4 0 1 2 G e n g Q.I n f l u e n c e o f v a r i o u s i m p r e s s i o n p r o c e d u r e s f o rr e m o v a b l e p a r t i a l d e n t u r e o n d i s p l a c e m e n t o f s o f t m u c o s a lt i s s u e o k u b y o G a k k a i Z a s s h i，1 9 9 3，6 0(1):3 5-5 3（收稿日期：2 0 0 3-0 5-1 1）（下转第 1 2 6页）