1、内科主治医师考试辅导 专业实践能力职业病学苯中毒典型案例19岁的湖北姑娘张红在2001年3月只身来到广州，先后在三家鞋厂打工。她总是不顾疲累，加班加点地工作。到了2002年11月，开始感到身体不适，头晕特别明显，12月时她出现“牙龈及皮下出血”，时常感到全身乏力。在12月转入省职业病防治院治疗。入院11个月以来，反复皮下出血及牙龈出血。头疼反复折磨她。2003年11月3日早上4时多，张红出现了颅内出血。一直熬到了傍晚7时左右，因七孔流血而死了。从2003年8月19日10月27日，医院先后发出了多达6次的病危通知书！接触机会1.苯的生产：石油烷烃环烷烃芳烃苯料2.用苯作化工原料：生产酚、氯苯、硝
2、基苯、香料、药物、农药、合成纤维、合成橡胶、塑料、合成染料。3.苯作为溶剂和稀释剂：制药工业，有机合成，印刷业，喷漆行业，粘合剂。4.苯与汽油混合用作燃料苯的毒性毒作用影响系统后果急性毒作用中枢神经系统轻者头晕、头痛等，重者谵妄、昏迷慢性毒作用造血系统引起AA，白血病等，最显著毒作用是对骨髓渐进性和不可逆损害中毒机制苯的代谢产物干扰细胞因子对骨髓造血干细胞生长与分化调节致癌作用苯有生殖发育毒性临床表现（1）急性中毒：轻度：粘膜刺激症状，皮肤潮红、兴奋、酒醉状态，伴有头痛、头昏、恶心、呕吐。重度：上述症状加重昏迷、谵妄、抽搐、脉细、呼吸浅表、BP呼吸循环衰竭死亡（2）慢性中毒1）神经系统：神经衰
3、弱综合征； 植物神经功能紊乱2）造血系统：3）其他皮炎自然流产及畸形儿过敏性湿疹实验室检查血常规白细胞减少、血小板减少、粒细胞中空泡或中毒颗粒，或全血细胞减少骨髓早期正常或轻度增生不良，其次为骨髓细胞轻度增生亢进，重者三个系都增生减低，有核细胞计数明显减少，呈再障现象。细胞形态异常尿酚测定尿酚值大于10mgL时，提示有苯接触IgG与IgA明显降低，而IgM增高提示苯和同系物对人体慢性影响可能与免疫因素有关诊断诊断标准和处理原则根据我国诊断标准（GBZ68-2008）进行诊断和处理1）急性短期内吸入大量高浓度苯蒸气史；中枢神经系统的麻醉作用表现。2）慢性较长时间接苯作业史作业环境的劳动卫生调查资
4、料造血功能障碍注意对苯接触者的血象进行动态观察，排除其他原因所致的类似疾病。治疗（1）急性中毒：1）迅速将病人移至空气新鲜的场所，脱去被污染的衣服，清洗皮肤2）葡萄糖醛酸或VitC的使用，忌用肾上腺素（2）慢性中毒：同内科、重点是升白细胞，如皮质激素，丙酸睾酮等恢复造血功能的药物女，36岁。铅笔厂工人。因月经紊乱，皮肤紫癜来就诊。该患者最有可能为以下哪种毒物中毒A.一氧化碳B.硫化氢C.铅D.氰化物E.苯系混合物【正确答案】E一男性家庭装修工人，工龄5年，一次在油漆完地板后出现了兴奋、面部潮红、眩晕等酒醉样症状，有轻微的恶心，其他无异常，既往无类似症状，遂来医院就诊。1.该患者最有可能是A.急
5、性苯中毒B.急性一氧化碳中毒C.慢性苯胺中毒D.慢性苯中毒E.以上都不是【正确答案】A2.若该病人若要确定诊断，则需要做的检查是A.血常规B.胸部X线C.头颅CTD.尿酚测定E.胆碱酯酶活性检查F.大便常规【正确答案】A D3.对该病人的抢救，正确的处理方法是A.迅速将患者移至空气新鲜场所B.给予维生素CC.给予葡萄糖醛酸D.给予肾上腺素E.脱去被污染的衣服F.给予预防性抗生素【正确答案】ABCE4.若该病人入院后确诊为急性苯中毒主要损害的是A.消化系统B.内分泌系统C.造血系统D.循环系统E.中枢神经系统【正确答案】E急性甲醇中毒理化性质无色透明液体，易挥发，易燃烧（假酒）职业接触呼吸、消化
6、、皮肤代谢肝脏排泄尿、呼吸道发病机制中枢NS：麻醉；中毒性视N病变；组织缺氧、乳酸临床表现主要表现中枢NS+眼损害+代酸潜伏期潜伏期一般为12h24h，少数患者可达2d3d，少数40min，同时摄入乙醇潜伏期可延长，通过口服途径中毒者，潜伏期和摄入剂量有关中枢NS轻者头痛、头晕、乏力、嗜睡、意识模糊等，重者昏迷、癫痫样抽搐眼部症状视力障碍较早出现，可口服后1h或数天后出现，眼前黑影、闪光感、视力模糊，重者视力急骤下降，甚至完全失明代酸轻者无，重者头痛、嗜睡、意识障碍、呼吸节律和幅度改变其它心、肾、肝多系统受累诊断及鉴别诊断可依据职业性急性甲醇中毒诊断标准（GBZ53-2006）进行诊断，临床上
7、需要与急性胃肠炎、急性乙醇中毒、急性异丙醇中毒、急性氯甲烷中毒、糖尿病酮症酸中毒等相鉴别。治疗防止继续吸收立即脱离现场，口服中毒者彻底洗胃；皮肤污染者进行清洗（首要）对症支持补液维持热量、水和电解质平衡遮眼避免光线刺激观察呼吸、循环等系统功能状态和意识状况，给予相应治疗纠酸5%碳酸氢钠予以纠正续表透析指证血液甲醇15.6mmolL或甲酸4.34mmolL；严重代酸；视力严重障碍或视盘视网膜水肿解毒治疗乙醇口服或10%乙醇静脉滴注，乙醇可以同甲醇竞争醇脱氢酶，减少甲醇代谢速率叶酸急性中毒者用，3045mg/日，分23次肌注4-甲基吡唑抑制乙醇脱氢酶阻止乙二醇和甲醇代谢成毒性代谢物某化工厂车间两名
8、操作工午饭后来到厂房内休息。2人在逗留大约90min后，操作工A自觉头晕、呕吐、双眼疼痛并视物不清，于是2人互相搀扶走出泵房，打算到室外换换新鲜空气。这时，操作工A上述症状加重，头晕的不能走，操作工B立即通知班长，将他送往医院诊洽。操作工B在回到厂房休息室休息1h后也出现了呕吐、眼痛、双眼睁不开等症状，也被车间送往医院进行诊治。两名患者均述闻到酒味。两名患者可能的诊断时A.急性胃肠炎B.急性乙醇中毒C.急性异丙醇中毒D.糖尿病酮症酸中毒E.急性甲醇中毒【正确答案】E该病人入院后确诊为急性甲醇中毒，该病人正确的处理方法有A.吸氧、监护B.眼罩遮挡双眼C.查血气D.口服乙醇E.叶酸肌肉注射F.4-
9、甲基吡唑10mg/kg缓慢静脉注射【正确答案】ABCDEF急性有机磷杀虫剂中毒（一）接触途径可经污染皮肤吸收和呼吸道吸入引起生产性中毒。此外，误服、误用、污染食物或自服等，是所有农药中毒的首位（二）毒理经皮肤吸收是生产性OP中毒的最主要途径，中毒机制见后（三）临床表现1.急性中毒中毒吸多，吸少，吸收途径必有不同，皮肤2-6h发病，口1h内毒蕈碱样症状M中毒后最早出现，主要腺体分泌增多.临床表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；瞳孔缩小；流涎、流泪、大汗淋漓；心跳减慢；尿频、大小便失禁；支气管痉挛和分泌物增多气急、肺部湿啰音.甚至肺水肿、呼衰烟碱样症状N横纹肌兴奋表现为肌纤维、肌束震颤后期转为抑制肌无力
10、，呼衰CNS为ACh参与CNS冲动传递而引起头晕、头痛、乏力、烦躁不安、共济失调，可出现脑水肿，呼衰2.其他表现有机磷直接损害心肌引起各种心律失常和心功能障碍，是中毒后恢复期猝死原因局部损害过敏性皮炎，有机磷杀虫药滴入眼部可引起结合膜充血和瞳孔缩小续表迟发性多发性神经病中毒症状消失后2-3周或更迟，发生上、下肢感觉异常、瘫痪或有精神异常。是有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶并使老化所致中间型综合征在急性中毒症状缓解后14天发生。表现为肌无力，累及肢体近端肌群、颈部和呼吸肌，甚至瘫痪及脑神经麻痹，因而致死；其发生与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能有关（四）辅助检查1.血液胆碱酯酶活
11、性测定分度胆碱酯酶值轻度中毒70%50%中度中毒50%30%重度中毒30%2.生物材料中的OP原形或代谢产物的测定（1）血、呼出气、呕吐物和洗胃液中的OP原形的测定（2）尿中OP代谢产物测定：对硝基酚及三氯乙醇，有助于有机磷杀虫药中毒的诊断3.神经 肌电图可看是否有神经源性损害（五）诊断及鉴别诊断诊断：接触史+临床表现+全血胆碱酯酶活力需要与急性中毒鉴别的主要疾病有急性氨基甲酸酯杀虫剂中毒、巴比妥类药物中毒、中暑、急性胃肠炎和食物中毒等迟发性多发性神经病和中间期肌无力综合征迟发性神经病中间期综合征中毒后发生时间24周17天肢体肌肉远端近端颈部肌肉-+脑神经支配的肌肉-+呼吸肌-+神经-肌电图检
12、查失神经电位高频率持续刺激肌肉反应波幅进行性衰减恢复时间612个月418天接触品种甲胺磷、敌百虫、溴苯磷等倍硫磷、乐果、二嗪磷等（六）治疗1.急性中毒（1）阻止OP继续进入机体，并清理进入体内的OP：将患者迅速移离接触现场肥皂水洗澡/碳酸氢钠或盐水洗胃/流水冲眼并1%后马托品滴眼（2）及早使用特效解毒药物：常用抗胆碱药和ChE复能药，可单独或联合应用，早期，足量，联合，重复应用为原则附：两种解毒药物抗胆碱药阿托品能缓解M毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制.对N烟碱样症状无效，无恢复胆碱酯酶活力的作用胆碱酯酶复活氯解磷定/碘氯磷定它针对N受体对烟碱样症状有效附：鉴别点鉴别点阿托品中毒有机磷中毒阿托品
13、化体温明显升高（高热）升、降或正常升、降或正常心率明显加快稍加快或缓慢加快意识谵妄、躁动、可昏迷淡漠、昏迷意识障碍减轻皮肤干燥、潮红湿冷、多汗干燥瞳孔多散大多缩小较前扩大，对光反应存在续表鉴别点阿托品中毒有机磷中毒阿托品化口腔、支气管分泌物少或无多口干，痰少，肺部啰音减少或消失肠蠕动减弱、肠鸣音消失增强，肠鸣音亢进较前减慢四肢双手抓空，不自主动作肌束震颤较前减轻膀胱尿潴留尿失禁-停用阿托品病情好转病情加重-（3）对症和支持治疗维持呼吸循环功能是抢救重度中毒成功的重要措施。如及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道畅通；病人出现发绀、呼吸困难或停止时，立即给氧，并建立人工气道（气管插管或气管切开）和予机械
14、通气其它处理：心电监护、维持电解质、酸碱平衡，重症中间期肌无力综合征可给予鼻饲或人工气道支持女性，26岁，服农药约20ml后，咳嗽，出汗多，继之先咳白色泡沫痰，后呈粉红色，抽搐，呼之不应，体检，呼吸26次/分，血压110/80mmHg 两侧瞳孔小似针尖大，两肺满布湿啰音，心率80次/分，律整。衣服上有呕吐物，大蒜样气味该患者应当立即首先给予A.洗胃B.静脉注射阿托品C.吸入经酒精湿化的高浓度氧气D.毛化甙丙静脉注射E.氨茶碱静脉注射【正确答案】A该患者入院应立即完善的检查有A.肌电图检查B.血液胆碱酯酶活性测定C.血、呼出气、呕吐物和洗胃液中的OP原形的测定D.尿中硝基酚检测E.头颅MRIF.
15、头颅CT【正确答案】BCD患者入院后确诊为有机磷中毒，查全血肌碱酯酶活力为20%，该患者中毒分度为A.轻度B.中毒C.重度D.极重度E.危重【正确答案】C当地用阿托品抢救。患者昏迷、抽搐、瞳孔散大，皮肤红而干燥、呼吸不规则，双吸气，心率160次/分，叩诊浊音，全血胆碱酯酶活力为零，此例除有机磷中毒外尚合并：A.脑水肿B.阿托品中毒C.肺水肿D.急性肾功能衰竭E.肺炎【正确答案】B急性氨基甲酸酯杀虫剂中毒毒扁豆的有毒成分是生物碱毒扁豆碱，1925年确定了其分子结构式，这就是人类发现的第一个天然氨基甲酸酯类化合物。一、毒理吸收主要通过胃肠道和呼吸道侵入机体，在胃肠道几乎完全吸收分布很快分布到全身组
16、织和脏器（肝、肾、脂肪和肌肉组织等）中代谢一般24h可排出摄入量的70%80%，主要从尿中排出，少量经肠道排出体外毒性涕灭威为极度危害外，大多数CB杀虫剂为高度和中度危害类毒性作用与0P相似，抑制体内的ChE（胆碱酯酶），但中毒后恢复较快中毒机制（ AChE（乙酰胆碱酯酶）抑制剂）OPCarb酰化反应磷酰化酶氨基甲酰化酶酶的复活慢快酶的老化有没有治疗解磷定、氯磷定、阿托品阿托品二、临床表现急性中毒总体表现与0P中毒相似，主要为毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状发病较OP潜伏期短、恢复快轻度中毒毒蕈碱样和轻微的中枢神经系统症状重度中毒口服患者多见，出现昏迷、肺、脑水肿等。死因多系呼衰或呼衰合并循
17、环衰竭局部作用眼部瞳孔缩小、视物模糊，并有烧灼感皮肤皮肤瘙痒、潮红、丘疹等接触性皮炎三、实验室检查血胆碱酯酶活性测定测定时间快速简便方法，尽快分析（被抑制的ChE活性恢复较快）分度轻度中毒ChE70%；重度30%血、尿氨基甲酸酯类原形或其代谢物的测定目的作为病因诊断的依据和接触指标方法接触甲萘威可测定血甲萘威或尿1-萘酚；接触残杀威可测定尿2-异丙氧基酚等四、诊断及分级标准轻度中毒重度中毒临床症状较轻的毒蕈碱样和中枢神经系统症状，可伴肌束震颤等烟碱样症状，常24h内恢复具有轻度中毒症状+脑水肿或昏迷+肺水肿全血胆碱酯酶活性70%30%五、鉴别诊断急性OP中毒；中暑；急性胃肠炎六、治疗清除毒物，
18、阻止毒物继续吸收生产性中毒迅速脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂和温水彻底清洗污染的皮肤、头发和指（趾）甲口服中毒意识清醒首选催吐法昏迷者2%5%碳酸氢钠溶液或温水彻底洗胃特效解毒药物（主要阿托品）轻度中毒阿托品0.3mg0.9mg口服或0.51.0mg肌注重度中毒静注阿托品，并尽快达阿托品化续表对症和支持重度中毒保持呼吸道通畅，监测心肺功能，防治呼衰等脑水肿限水，脱水烦躁抽搐静注地西泮，不宜抑制呼吸镇静药轻度急性氨基甲酸酯类农药中毒时，首选的解毒方法是A.小剂量阿托品加对症治疗B.单独大剂量使用阿托品，并达阿托品化C.阿托品和氯磷定联合使用D.单独使用氯磷定E.使用氯磷定加对症治疗【正确答案】A
19、抢救治疗氨基甲酸酯类杀虫药中毒者，哪项不正确A.使用阿托品B.立即脱离接触毒物现场C.使用胆碱酯酶复活剂D.用肥皂水清洗皮肤E.用2%碳酸氢钠溶液洗胃【正确答案】C与有机磷酸酯中毒相比，氨基甲酸酯中毒则为A.慢而轻B.二者相同C.急，病情较重D.慢，但重E.急，病情较轻【正确答案】E亚硝酸盐中毒急性中毒原因 亚硝酸盐误作食盐、面碱等食用 ，食用了含有大量腌制品，投毒等中毒机制亚硝酸盐+HB（Fe2+Fe3+）阻止正常Hb释放O2组织缺氧发病机制临床表现 全身皮肤及粘膜呈现不同程度青紫色,尤以口唇青紫最为普遍（乌嘴病）头痛、头晕、无力、胸闷、气短、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻严重者出现烦躁不安、
20、精神萎靡、反应迟钝、意识丧失、抽搐、昏迷、肺水肿、循环衰竭、呼衰甚至死亡。诊断 临床表现+进食亚硝酸盐或含亚硝酸盐蔬菜史+中毒剩余食品或呕吐物中检出超过限量的亚硝酸盐+血液中高铁血红蛋白含量超过10%。治疗要点临床治疗应及时洗胃、催吐和导泻，结合特效药美蓝和维生素C等。某校儿童食堂食用色泽鲜艳的熟肉制品后出现口唇、指尖青紫，头痛、头晕和无力。应首先考虑为下列何种中毒A.肉毒梭菌中毒B.亚硝酸盐中毒C.沙门菌食物中毒D.真菌毒素中毒E.金黄色葡萄球菌食物中毒F.一氧化碳中毒【正确答案】B入院后应该做的处理那些是正确的A.及时洗胃B.催吐和导泻C.阿托品D.美蓝E.肾上腺皮质激素F. 维生素C【正
21、确答案】ABDF患儿入院后感胸闷、气短，在治疗中应特别注意防止患儿A.呼吸道粘膜刺激B.发生肺水肿C.皮肤粘膜刺激D.消化道症状E.以上均不正确【正确答案】B此种中毒的机制是A.肉毒素和活菌对肠黏膜的协同作用B.毒素阻止胆碱能神经末梢释放乙酰胆碱C.神经冲动传导受阻D.抑制胆碱酯酶活性E.使血中低铁血红蛋白氧化成高铁血红蛋白【正确答案】E酒精中毒跟往事干杯！一、发病机制俗称“醉酒”，系一次饮入过量的酒精或酒精类饮料，引起的以神经、精神症状为主的中毒性疾病（中枢神经系统由兴奋转为抑制状态）。严重者可累及呼吸和循环系统，导致意识障碍、呼吸、循环衰竭，甚至危及生命。大多数成人纯酒精致死量为250-5
22、00ml发病机制中枢神经系统抑制作用小剂量兴奋；中等剂量共济失调；大剂量呼吸、循环衰竭或死亡代谢异常乙醇浓度过高NADH：NAD影响依赖NAD的代谢反应（如糖异生障碍引起严重低血糖；乳酸增高和酮体蓄积，引起代酸）续表心脏作用一般情况心率加快、心排血量增加、收缩压升高、脉压加大、心肌耗氧量增加、心肌损害和左室收缩功能下降冠心病乙醇浓度达到500mg/L时可引起心排血量和血压下降嗜酒者急性乙醇中毒时心肌抑制作用更明显心衰者出现房性（常见心房颤动）或室性心律失常二、临床表现兴奋期头痛、欣快感、健谈、情绪不稳定、易激怒，有时可沉默、孤僻或入睡，驾车易发生车祸共济失调期言语不清、视物模糊、复视、眼球震颤
23、、行动笨拙、步态不稳和共济失调昏迷期昏睡、瞳孔散大、体温降低、心率增快、血压降低，呼吸慢并有鼾音，严重者因呼吸或循环衰竭致死三、诊断及鉴别诊断1.诊断：根据饮酒史、呼出气体、不同程度神志障碍和血乙醇浓度测定做出诊断。2.鉴别诊断：与伴有意识障碍或昏迷的其他疾病鉴别，如镇静催眠药或类阿片中毒、一氧化碳中毒、低血糖、肝性脑病、中枢神经系统感染、颅脑外伤和脑血管意外等五、治疗要点轻者无需特殊处理，有共济失调者严格限制活动，以免发生外伤。昏迷者应迅速治疗，大多在数小时内缓解。1.维持呼吸、循环功能2.洗胃或导泻3.纳洛酮4.血液透析：血乙醇浓度超过500mg/L时，考虑透析5.支持治疗6.监测中暑中暑
24、是在高温作业环境下，由于热平衡和（或）水盐代谢紊乱而引起的以中枢神经系统和心血管障碍为主要表现的急性疾病。可分为三种临床类型：热射病、热痉挛和热衰竭。诊断及分级标准1.诊断高温作业职业史+体温升高、肌痉挛或晕厥2.中暑先兆头昏、头痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、动作不协调等症状，体温正常或略有升高。3.分级标准（1）轻症中暑：轻症中暑除中暑先兆的症状加重外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏快速等表现，体温升高至38.5以上。（2）重症中暑：重症中暑可分为热射病、热痉挛和热衰竭三型，也可出现混合型。治疗口服冰盐水或清凉含盐饮料补充水电解质，如有周围循环衰竭开放静脉通路降温治疗为热射病的关键性治疗措施，尽快脱离高温环境，体温过高者给予物理降温，必要时给予氯丙嗪2530mg静注实用内科学14版P263对症治疗糖皮质激素 提高机体应激能力，防治肺、脑水肿中暑的最主要原因是：A.环境高温B.环境高湿度C.患者个人情况D.服用了阿托品等抗胆碱能药物E.饮水过少【正确答案】AA.高热、无汗、昏迷B.肌肉痉挛C.乏力、眩晕、多汗D.周围循环衰竭E.嗜睡、抽搐、呼吸快而浅热射病的特征是：【正确答案】A热痉挛的特征是：【正确答案】B体温正常的中暑病为A.热射病B.热衰竭C.日射病D.热痉挛E.以上均不正确【正确答案】D 第16页