1、 ：系统性回顾及荟萃分析【收稿日期】；【修回日期】【基金项目】浙江省基础公益研究计划项目（）【作者简介】陈佳运，女，浙江嘉兴人，本科，主管护师，护理学专业（通讯作者，：）单次与双次宫腔内人工授精对不孕症患者妊娠结局影响的 分析陈佳运，朱琴，朱加娟，张宇虹，包晓燕，狄春光（嘉兴市妇幼保健院，嘉兴 ）【摘要】目的采用 分析方法系统评价单次与双次宫腔内人工授精（）对不孕症患者妊娠结局的影响。方法检索中国知网（）、维普（）、万方（）、图书馆、数据库，搜集单次与双次 对不孕症患者妊娠结局影响的随机对照试验（）文献，检索时段从数据库建立到 年月。所有文献均由两位评价者根据纳入标准和排除标准分别选取、提取临
2、床相关数据，并对文献质量进行评价，采用 软件进行 分析。结果共 篇 文献被纳入本研究，分析结果显示：对于轻度少精或弱精子症患者，双次 能显著提高患者临床妊娠率（）；但对于精液质量正常和精液质量不明的患者，双次 和单次 的临床妊娠率无显著性差异（）。对于精液质量正常、轻度少精或弱精子症和精液质量不明的患者，与单次 相比，双次 的活产率、流产率均无显著性差异（）。结论对于轻度少精或弱精子症等男性因素不孕患者，建议进行双次 ；而对于精液质量正常的不明原因所致的不孕，尚无充分证据支持在临床实践中常规使用双次 。【关键词】宫腔内人工授精；临床妊娠率；流产率；活产率；分析【中图分类号】【文献标识码】，【】
3、：（）：（），：（），（），生殖医学杂志 年月第 卷第期 ，（）：，：（）；（，（）：）宫腔内人工授精（）是指将梯度离心处理后的精液注入女方子宫腔内，助其受孕的方式，是治疗不孕症患者常用的辅助生殖技术之一。同一周期内 的次 数 是 影 响 患 者 妊 娠 结 局 的 重 要 因 素 之一，等认为增加周期内 次数会提高精液在最佳时刻受精的机会，有利于患者成功妊娠。其他研究亦显示，同一周期内双次 的临床妊娠率明显高于单次 ，与 等的观点相似。但近来也有多项研究表明，同一周期内双次 的临床妊娠率与单次 相比并无差异，因此同一周期内 次数对患者术后妊娠结局影响还有较大争论。本研究对检索到的单次和双次
4、对不孕症患者妊娠结局影响的随机对照试验（）进行系统性评价，旨在进一步评价单次与双次 对不孕症患者妊娠结局的影响及其相关的循证医学证据，以期为临床上 治疗的决策提供循证依据。资料与方法一、检索策略计算机检索中国知网（）、维普（）、万方（）、图 书 馆、数据库。中文检索关键词：单次、双次、次数、时机、人工授精、妊娠，中文检索策略：（单次 双次）时机 次数 人工授精 妊娠。外文检索词 、，英文检索策略：（）。收集国内外有关单次和双次 对不孕症患者妊娠结局影响的 文献，文献检索语种为汉语和英语，检索时段从数据库建立到 年月。二、纳入与排除标准纳入标准：（）检索文献类型为 ；（）研究对象为 患者；（）干
5、预措施：实验组进行双次 ，对照组进行单次 ；（）结局指标：临床妊娠率、流产率、新生儿活产率。排除标准：（）干预措施描述不明确等；（）文章多杂志重复发表；（）文章中临床数据不全、全文在网上或作者处无法获得。三、提取资料和方法学质量评价由两名研究人员分别独立筛选文献，且对各个文献中的数据进行提取，并对文献质量进行评价，如两人在某方面意见不同无法协商，则由第名人员仲裁。文献提取内容包括患者的基本情况、样本量、干预方法及观察指标。使用 偏倚风险评价工具对 文献进行质量评价，该系统评价有个条目：（）随机分组描述；（）随机分组方案是否隐藏；（）研究中是否对研究对象和研究人员使用盲法；（）是否对结局评估员实
6、施盲法；（）文献中每个主要结局指标结果数据是否完整；（）是否有选择性的研究结果报告；（）是否有无其他偏倚来源。对纳入文献在每个条目进行“低风险”“高风险”“不清楚”的判断。四、统计学分析对文献中提取的数据采用 软件进行分析，采用相关危险度（）和 为指标分析结局指标。对纳入文献进行 分析时，首先对文献中提取的数据进行异质性检验，当 或 时，采用固定效应模型分析；当 或 时，则用随机效应模型分析。结果一、文献检索流程按照检索策略从各数据库检索出文献共 篇，去除各数据库中检索到的重复文献，通过阅读文献摘要或全文剔掉不符合纳入标准的文献等，最后纳入 分析的文献有 篇，具体流程详见图。生殖医学杂志 年月
7、第 卷第期图文献筛选流程图二、纳入文献的基本特征本研究共纳入 篇文献，各文献中所纳入的研究对象数量从 例不等，篇文献平均的病例数为 例，患者年龄在 岁之间，不孕年限大多在 年不等（表）。三、纳入文献的方法学评估所纳入的 篇文献均为 ，所有文献均未说明是否采用双盲法，作者对所有纳入研究中每个偏倚风险项目的判断见偏倚风险图（图）。四、双次 和单次 对不孕症患者妊娠结局影响的 分析结果 双次 和单次 对不孕症患者临床妊娠表纳入文献的基本特征纳入文献平均年龄不孕年限双次 单次 样本量手术时间（后）样本量手术时间（后）结局指标 双次 ：（）单次 ：（）双次 ：（）单次 ：（）、（）（）、男性因素患者：（
8、）不明原因患者：（）男性因素患者：（）不明原因患者：（）、双次 ：（）单次 ：（）双次 ：（）单次 ：（）双次 ：（）单次 ：（）、双次 ：（）单次 ：（）双次 ：（）单次 ：（）（）（）或 、双次 ：（）单次 ：（）双次 ：（）单次 ：（）、林杰 双次 ：（）单次 ：（）注：结局指标：为临床妊娠率，为活产率，为流产率；表示文中没有此项数据。生殖医学杂志 年月第 卷第期图偏倚风险图率的影响：对纳入的 项研究进行异质性检验，结果显示研究间不存在异质性（）；经敏感性分析发现，任意删除本次研究中的文献，不会影响本次的研究结果，提示该运算结果是稳定可靠的。采用固定效应模型进行效应量的合并，结果显示双次
9、 组的临床妊娠率高于单次 组，差异有统计学意义 ，（，），。根据男方精液质量情况不同，将纳入文献又分为精液质量正常、轻度少精或弱精子症和精液质量不明个亚组，在精液质量正常组和精液质量不明组中对纳入的研究进行异质性检验，结果显示两组研究间均不存在异质性（），采用固定效应模型进行效应量的合并，结果显示双次 和单次 的临床妊娠率差异无统计学意义（）（图）。在图双次 和单次 对不孕症患者临床妊娠率影响的 分析森林图生殖医学杂志 年月第 卷第期轻度少精或弱精子症组中，对纳入的文献进行异质性检 验，结果 显 示 本组研究间存 在异 质性（），采用随机效应模型进行效应量的合并，结果显示两组差异有统计学意义（
10、）。对该组进行敏感性分析发现 对异质性影响较大，去掉该研究后进行异质性检验，结果显示研究间不存在异质性（），采用固定效应模型进行效应量的合并，结果显示双次 组的临床妊娠率显著高于单次 组，差异有统计学意义 ，（，），经敏感 性 分 析 提 示 该 分 析 结 果 具 有 较 好 的 稳定性。双次 和单次 对不孕症患者活产率的影响：纳入的 项研究中 等和 等 的研究涉及活产率，对此项研究进行异质性检验，结果显示研究间不存在异质性（），采用固定效应模型进行效应量的合并，结果显示双次 和单次 的新生儿活产率差异无统计学意义 ，（，），。根据男方精液质量情况不同，将纳入文献又分为精液质量正常、轻度少精
11、或弱精子症和精液质量不明个亚组，对各组纳入的研究进行异质性检验，结果各组研究间均不存在异质性（），采用固定效应模型进行效应量的合并，结果显示在个亚组中双次 和单次 的新生儿活产率差异均无统计学意义（）（图）。图双次 和单次 对不孕症患者活产率影响的 分析森林图 双次 和单次 对不孕症患者流产率的影响：纳入的 项研究中有项研究，涉及流产率，对此项研究进行异质性检验，结果显示研究间不存在异质性（），采用固定效应模型进行效应量的合并，结果显示患者双次 的流产率与单次 相比，差异无统计学意义 ，（，），。根据男方精液质量情况不同，将纳入文献又分为精液质量正常、轻度少精或弱精子症和精液质量不明个亚组，对
12、各组纳入的研究进行异质性检验，结果各组研究间均不存在异质性（），采用固定效应模型进行效应量的合并，结果显示在个亚组中双次 和单次 的流产率差异均无统计学意义（）（图）。生殖医学杂志 年月第 卷第期图双次 和单次 对不孕症患者流产率影响的 分析森林图讨论本次 分析表明，双次 的临床妊娠率要高于单次 ，但在男性精液质量对两组妊娠率的影响分析中，我们发现男性精液质量正常者，两组的临床妊娠率无显著性差异，而男性轻度少精或弱精子症患者中，双次 的临床妊娠率显著高于单次 。但在活产率和流产率方面，双次 较单次 而言，并不明显提高妊娠率和降低流产率。在临床妊娠率的 分析中，我们纳入了 项研究，分析结果显示双
13、次 的临床妊娠率高于单次 ，但这种情况仅见于轻度少精或弱精子症的患者夫妇。少精或弱精子症患者的精子与正常精子相比，其精子可能在女性生殖道中存活时间短于正常精子，而双次 授精会间隔 左右，与单次 相比，不仅增加了受精的精子总数，同时还间接增加了精子在女性生殖道中存活时间，遇到卵母细胞的几率也大大增加，提高了卵母细胞的受精几率，利于患者成功妊娠。但在精液质量正常的患者中，双次 与单次 临床妊娠率的差异没有统计学意义，我们认为精液质量正常的不孕症患者夫妇，单靠增加受精的精子总数，并不能提高妊娠率，要增加精液质量正常的不孕症患者夫妇妊娠率需要先解决其不孕的真正原因。轻度少精或弱精子症患者精液质量低下，
14、但这些患者夫妇妊娠后的流产率与精液质量正常患者妊娠后的流产率相比没有明显区别，说明患者夫妇成功妊娠后不会因精液质量差而导致更高的流产率，本次 分析也显示轻度少精或弱精子症患者双次 与单次 流产率的差异没有统计学意义，再次提示轻度少精或弱精子症患者夫妇成功妊娠后，不用担心其精子质量和 次数的问题会导致流产。轻度少精或弱精子症患者中，双次 的临床妊娠率显著高于单次 ，而两者的流产率没有明显差别，推断的结论应该是轻度少精或弱精子症患者夫妇双次 的新生儿活产率高于单次 ，但本研究分析结果显示双次 与单次 的活产率相比，差异无统计学意义，与推断结论不符，我们猜测并不是所有的轻度少精或弱精子症患者经过双次
15、 授精，能使受精的精子总数达到受精所需要的正常精液浓度。生殖医学杂志 年月第 卷第期 等 在 年的一项研究报告中称，在 授精的第天获得的精液样本中，精液体积、精子浓度和精子活力显著下降。洗精程序不能克服频繁射精导致的精液质量自然下降。总之，在同一周期中的第次授精可能不像第次那样有效。因此有一部分患者即使双次射精，其精液浓度也无法达到受精所需要的正常精液浓度，加上本 分析中只纳入了项研究（等），样本量有限，因此本研究结论有待后续更多文献数据加以验证。综上所述，对于轻度少精或弱精子症等男性因素所致不孕患者，建议进行双次 ；而对于精液质量正常的不明原因所致的不孕，考虑到双次 的经济负担和干预效果的不确定性，尚无充分证据支持在临床实践中常规使用双次 。【参考文献】国玉蕊，张荣玲，王磊，等单次和双次宫腔内人工授精助孕结局的研究生殖医学志，：，（）：张玉，甄英贤，李晓茜，等影响供精人工授精临床妊娠率的多因素分析生殖医学杂志，：，：，：，：，：，：，：，：，（），：，（），：，：，：，：，？，：，：，（）（）：，：林杰人工授精次数和夫精浓度对接受夫精人工授精的不孕不育症患者妊娠结局的影响当代医药论丛，：，：，：，：编辑：郭永生殖医学杂志 年月第 卷第期