1、自发性脑脊液鼻漏吸入性肺炎 例尤辉 郑燚 韩文雅 王梅芳：基金 项 目：北 京 白 求 恩 公 益 基 金 资 助 项 目（）作者单位：湖北 十堰，湖北医药学院附属十堰市太和医院呼吸与危重症医学科通信作者：王梅芳，：吸入性肺炎是呼吸系统常见的疾病之一，占社区获得性肺炎的 ，医院获得性肺炎的，常见病因是口咽及胃内容物的吸入，多继发于神经系统疾患，而自发性脑脊液漏吸入是少见且容易被忽视的病因。笔者报道 例自发性脑脊液鼻漏吸入性肺炎的诊治经过，结合文献复习，以提高医师对该疾病的认识。临床资料患者，女，岁，因“右侧鼻腔流清水样分泌物 月余”入院。患者 月余前可疑“感冒”后出现右侧鼻腔流清水样分泌物，间
2、断性流涕，低头时稍明显，无涕中带血，偶有咳嗽，无脓痰，无明显鼻干、鼻痒，无头痛头晕，无恶心呕吐，无视力下降及视物模糊，无胸闷、憋气，无发热，病初当地医院诊断上呼吸道感染，对症处理，症状时好时坏，后诊为过敏性鼻炎，给予抗过敏及外喷布地奈德鼻喷雾剂，效果不佳，遂来我院耳鼻喉门诊：行鼻窦 提示双侧上颌窦、右侧蝶窦炎症，右侧蝶窦顶及后壁骨质似不连续（图）；鼻内镜检查提示：右侧中鼻甲根部内侧肉芽，似有搏动性流出；完善胸部 提示双肺多发斑片状高密度影（图）。拟诊为脑脊液鼻漏、肺炎，在耳鼻喉科住院，查血象白细胞计数.，中性粒细胞绝对值.；鼻窦 示：右侧蝶窦外侧壁局部骨质缺损并脑脊液鼻漏；部分空蝶鞍（图 冠状
3、位，图 矢状位）。因肺部渗出影伴有炎症指标升高，给予头孢曲松抗感染等治疗后出院。年 月 日因流清涕仍不能缓解，再次来诊，复查血常规正常，完善颅脑 及增强提示右侧蝶窦外侧壁局部骨质缺损并脑脊液鼻漏；复查胸部：双肺散在肺泡炎性病变，较前进展（图）。经全院大会诊诊断为：脑脊液鼻漏、脑膜脑膨出、脑脊液鼻漏继发吸入性肺炎，于 月 日在全麻下行内镜下脑脊液鼻漏修补术：鼻钻 内镜下经翼突入路蝶窦外侧隐窝脑膜脑膨出切除伴颅底修补术。病检示：（右蝶窦）送检脑组织神经胶质增生，结合临床，符合脑膨出病理改变。围手术期给予头孢曲松抗感染，术后流清涕缓解，恢复良好，月 日复查胸部 提示病灶较 月 日明显吸收（图），月
4、日复查颅脑 提示术后改变（图），于 月 日治愈出院。图（年 月 日）鼻窦 右侧蝶窦顶及后壁骨质似不连续；（年 月 日）鼻窦 冠状面；（年 月 日）鼻窦 矢状面）：右侧蝶窦外侧壁局部骨质缺损并脑脊液鼻漏；（年 月 日）颅脑：右侧蝶窦术后改变。讨 论脑脊液漏吸入性肺炎临床上表现为咳嗽，以干咳为主，少痰；伴有清水样鼻涕，多为单侧，与体位改变有关；合并细菌感染时可伴有发热。脑脊液鼻漏根据病因一般可分为创伤性和非创伤性二类，创伤性脑脊液鼻漏又分为外伤性（）和医源性（），非创伤性脑脊液鼻漏分为先天性、自发性以及肿瘤或化脓性炎症引起的脑脊液漏，自发性脑脊液鼻漏发病率不到，女性患病率明显高于男临床肺科杂志 年
5、 月 第 卷第 期图（年 月 日）胸部 见双肺多发斑片状高密度影；（年 月 日）胸部：双肺散在肺泡炎性病变，较 月 日进展；（年 月 日）胸部：病灶较 月 日明显吸收。性，男女比例约 ，但近几年自发性脑脊液鼻漏发病率逐渐上升，且研究显示 大于 是自发性脑脊液鼻漏的独立危险因素。脑脊液漏吸入性肺炎胸部 以肺泡炎为主要表现，早期呈现出双肺多发絮状、磨玻璃增高密度影，慢性病程者可出现磨玻璃影融合实变或者伴随纤维条索影。因胸部影像学与过敏性肺泡炎、病毒性肺炎类似，加上临床上“流涕”症状，要特别注意与病毒性肺炎、过敏性鼻炎伴有哮喘相鉴别，结合颅底、副鼻窦影像学检查有利于鉴别诊断。本例患者影像学与其相符，
6、病初曾漏诊、误诊为上呼吸道感染、过敏性鼻炎，后入我院行鼻窦等一系列检查最终确诊。吸入性肺炎的治疗包括：清理气道吸入物、治疗诱因或病因及处理继发感染及物理 化学损伤。本例患者入住我院时已明确诊断脑脊液漏，考虑合并吸入性肺炎，虽然胸部影像学较入院前有加重改变，但患者细菌感染炎症相关指标在使用抗生素后均稳定好转，且无发热等活动细菌感染证据，考虑肺部影像学改变主要是脑脊液吸入相关，故呼吸科会诊后果断于耳鼻喉科行手术治疗，术后拟行支气管镜检查，清理吸入物，留取病原学检查及肺泡灌洗液分析，但因复查影像学吸收较好，病人拒绝未落实。而文献报道因自发性脑脊液漏吸入继发重症肺部感染是致死性的，这提示我们在合适的时
7、机果断采取手术去除病因是避免吸入性肺炎继发细菌感染，导致病情加重甚至危及生命的重要举措。关于吸入性肺炎的清除吸入物治疗，经鼻或者经支气管镜抽吸分泌物进一步明确合并感染病原体，在脑脊液漏吸入肺炎中未见报道；此类患者肺泡灌洗液中细胞分类的变化、生化分析能不能有助于该类疾病的诊疗，有待于今后积累更多相关病人的资料总结经验。此外，如果此类患者有可能行支气管镜检查，健侧鼻腔入路，无痛支气管镜应为首选，可以避免颅压的升高，避免损伤膨出的脑组织。有文献报道，脑脊液鼻漏吸入性肺炎在 月后基本完全吸收，本例患者术后肺部炎症吸收较快，有待进一步追踪完全吸收时间和术后脑脊液漏复发情况。总之，如果病人咳嗽，胸部 呈现
8、肺泡炎性改变，伴有单侧清水“鼻涕”，尤其是 大于 的女性病人，要高度警惕脑脊液鼻漏吸入性肺炎，及时的颅底 鼻窦影像学检查是避免漏诊误诊的关键。对于此类患者，及时修补漏口是避免继发细菌感染至严重并发症的有效措施，而关于清除气道吸入物治疗，有待积累更多的经验。脑脊液鼻漏导致吸入性肺炎，值得更多的医者引起重视。参考文献 ，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：赵海，温君凤，王志远，等 肥胖与自发性脑脊液鼻漏的相关性研究 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，（）：，：，（）：临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期许国樑，余咏梅，王芳，等 自发性脑脊液鼻漏误诊变应性鼻炎一例 云南医药，（）：，（）：，（）：，：，
9、（）：收稿日期：肺荚膜组织胞浆菌合并新型隐球菌 例王开金 夏庆弟 丁飞 冉雪梅 刘碧翠 荚膜组织胞浆菌是一种温度依赖性双相真菌，在组织中呈酵母状，在室温和泥土中呈丝状，因此大量存在于土壤和动物体内，尤其是含有鸟类粪便的土壤中含量更高。美国主要在西部地区流行，而我国主要流行区域是长江流域。虽然普遍易感，但是主要发生于免疫缺陷患者，其中包括 感染者、器官移植术后使用免疫抑制剂等，无免疫缺陷者感染更为罕见，由于该病少见、临床症状缺乏特异性，因此临床容易误诊，本文报告 例荚膜组织胞浆菌合并新型隐球菌感染，旨在提高对该病认识。病例资料患者，罗某，女，岁，主诉：胸痛、咳嗽 天。现病史：入院前 天，患者无明
10、显诱因出现双侧胸痛，感双侧胸背部、头枕部疼痛，伴有咳嗽，无痰，遂就诊我院，急诊 提示：右肺中上叶、左肺下叶多发结节、斑条影，考虑炎性病变可能，建议治疗后复查。主动脉、冠脉壁钙化，瓣膜区钙化。双侧部分肋骨前段骨折，骨痂形成（图、图、图、图、图、图）。急诊以“肺部多发病变待诊”收入我科。一般情况稳定。既往史：多年前有胆囊切除手术史，年余前诊断为“高血压病”，自测最高血压为，院外规律服用降压药物，未规律监测血压，年余前，患者于我院诊断为“帕金森病”，院外长期口服药物治疗。查体：.，：次 分，：次 分，：，心肺腹部阴性。诊断：双肺多发病变待诊：肺癌？肺隐球菌病？行电子：作者单位：重庆，重庆医科大学附属
11、璧山医院，重庆市璧山区人民医院通信作者：丁飞，：支气管镜及支气管肺泡灌洗术，送检灌洗液培养、，培养为阴性，：新型隐球菌（序列数），因左下肺后基底段结节不能排除恶性，因此行经皮肺穿刺活检术，病理提示：组织胞浆菌、隐球菌混合感染（图、图），予以伊曲康唑 天治疗后，患者咳嗽、胸痛症状缓解出院。讨 论荚膜组织胞浆菌病是由于荚膜组织胞浆菌引起的深部真菌感染，有传染性，主要通过呼吸道感染，传染源多来自于自然界的鸟类、禽类，多发生于免疫低下人群，免疫正常人群报道罕见，其主要侵犯肺和单核巨噬细胞系统，多表现为发热、肝脾淋巴结肿大、咳嗽、呼吸困难等。由于其严重程度不同，可分为无症状型、急性肺型、慢性肺型、播散型
12、，其中无症状型最为常见，约占，仅为皮肤实验阳性，并无症状，急性肺型多表现为咳嗽、咳痰、畏寒、发热，影像学表现为单叶或多叶肺结节状致密影，患者符合该型，考虑与患者无免疫缺陷有关。如果存在免疫缺陷的患者多发展为播散型，播散型多由急性肺型未早诊断早治疗，恶化而来，除了肺型表现外，还可以出现贫血、白细胞下降、肝脾肿大、皮肤及粘膜溃疡、全身淋巴结肿大，影像学则表现为粟粒样结节、空洞、肺门淋巴结肿大等，该型预后差，死亡率高，因此早诊断对该病预后至关重要。该病影像学无特异性，可表现为孤立或者弥漫性结节状阴性、纤维片状浸润阴影、磨玻璃影、实变影，常伴有肺门或者纵隔淋巴结肿大，偶有胸膜反应，经治疗多遗留圆形、卵圆形钙化影，此影像也是其最常见愈合方式。当然影像学表现与患者免疫状态相关，该例患者无明确免疫缺陷，合并新型隐临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期