1、论著 防保康复CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第9期中国社区医师2024年第40卷第9期慢性病是不具有传染性、长期积累导致靶器官损害的一类疾病的总称，病情迁延不愈，病程较长，老年人是慢性病的主要发病群体1-2。随着老年患者慢性病发病率的上升，社区居家养老服务的需求逐渐增加；慢性病患者生活质量明显下降，加强慢性病健康管理是提高社区居家养老服务质量的关键3。本研究旨在分析慢性病健康管理模式应用于社区居家养老服务中的效果，现报告如下。资料与方法选取2022年1月2023年12月于济宁市济宁众和社区卫生服务中心实施居家养老服务的126例慢性病老年患者作为
2、研究对象，随机分为对照组与试验组，各63例。对照组男34例，女29例；年龄6378岁，平均(70.765.34)岁；病程615年，平均(11.514.63)年；慢性病类型：高血压19例，糖尿病16例，高脂血症14 例，冠 心 病 10 例，慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 4 例。试 验 组 男 35 例，女 28 例；年龄 6379 岁，平均(70.825.36)岁；病程616年，平均(11.584.65)年；慢性病类型：高血压20例，糖尿病17例，高脂血症13例，冠心病11例，慢性阻塞性肺疾病2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。患者均对本研究内容知情同意。本研
3、究经伦理委员会审核通过。慢性病健康管理模式应用于社区居家养老服务中的效果分析李雨露葛文颂(通信作者)250000山东医学高等专科学校，山东 济南doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2024.09.054摘要目的：分析慢性病健康管理模式应用于社区居家养老服务中的效果。方法：选取2022年1月2023年12月于济宁众和社区卫生服务中心实施居家养老服务的126例慢性病老年患者作为研究对象，随机分为对照组与试验组，各63例。对照组实施常规管理，试验组实施慢性病健康管理模式。比较两组管理效果。结果：治疗后，两组依从性、自我护理能力、睡眠状况、自理能力及生活质量评分优于治疗前，且试验
4、组优于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。试验组总满意度高于对照组，差异有统计学意义(P=0.003)。结论：慢性病健康管理模式应用于社区居家养老服务中的效果显著，能够提高患者治疗依从性，加强自理能力及自我护理能力，改善睡眠质量与生活质量。关键词慢性病健康管理模式；社区居家养老服务；睡眠质量；依从性；生活质量中图分类号R473.2文献标识码AEffect Analysis of Chronic Disease Health Management Mode in Community Home-based Elderly Care ServiceLi Yulu,Ge Wensong(corre
5、sponding author)Shandong Medical College,Jinan 250000,Shandong Province,ChinaAbstractObjective:To analyze the effect of applying the chronic disease health management mode to community home-basedelderly care service.Methods:A total of 126 elderly patients with chronic disease who received home-based
6、 elderly care service atthe Zhonghe Community Health Service Center in Jining City from January 2022 to December 2023 were selected as the studysubjects.They were randomly divided into the control group and the experimental group,with 63 cases in each group.The controlgroup received routine manageme
7、nt,and the experimental group received chronic disease health management mode.The managementeffect was compared between the two groups.Results:After treatment,the compliance,self-care ability,sleep status,self-care abilityand quality of life scores in the two groups were better than those before tre
8、atment,and these indexes in the experimental group werebetter than those in the control group,and the difference was statistically significant(P0.05).The total satisfaction in theexperimental group was higher than that in the control group,and the difference was statistically significant(P=0.003).Co
9、nclusion:The application of chronic disease health management mode to community home-based elderly care service has a significant effect,which can improve patients treatment compliance,strengthen self-care ability,and improve sleep quality and quality of life.Key wordsChronic disease health manageme
10、nt mode;Community home-based elderly care service;Sleep quality;Compliance;Quality of life161论著 防保康复CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第9期中国社区医师2024年第40卷第9期纳入标准：临床综合检查确诊为慢性病，病情较稳定。排除标准：合并精神障碍或存在认知功能障碍；中途退出研究；社区居家养老时间1年。方法：对照组实施常规管理，按照制度提供健康教育、基础检查等服务。试验组实施慢性病健康管理模式。成立慢性病健康管理小组：由社区医生、护理人员及志愿者组成慢
11、性病健康管理小组，组员均自愿加入并统一进行相关培训与考核。创建健康管理档案：收集社区居家养老人员的基本信息，创建慢性病健康管理档案。制定并实施慢性病健康管理计划：了解老年患者病情、性格特征、家庭状况等因素，制定个性化慢性病健康管理计划及生活管理目标，并结合相关文献资料进一步优化管理措施。监督患者遵医嘱治疗，纠正不良生活习惯，加强饮食与运动管理，确保饮食营养均衡，结合身体状况进行方式与强度适宜的运动；加强情绪管理，调节负性情绪，使患者以最佳身心状态应对慢性病并配合治疗。系统化健康教育：开展系统化慢性病健康教育，帮助患者掌握更全面的健康知识，认识慢性病病因、危害及防治措施等信息的重要性，增强健康管
12、理意识，提高自我健康管理能力。定期健康评估：及时掌握患者健康状况，根据基础指标变化趋势预估病情，及时发现异常并采取正确的处理措施。两组均干预3个月。观察指标：治疗依从性：使用Frankl治疗依从性量表评价，总分4分，得分越高表示依从性越高。自理能力评分：使用Barthel指数评价，总分100分，得分与生活自理能力呈正相关。睡眠质量评价：使用睡眠状况自评量表(SRSS)评价，总分1050分，得分越低表示睡眠质量越好。自我护理能力：使用自制自我护理能力测试问卷评价，包括遵医用药、健康饮食、合理运动、病情监测 4 个项目，每项满分10 分，得分与自我护理能力呈正相关。生活质量：使用健康调查简表(SF
13、-36)评价，包括生理功能、一般健康状况、精力、社会功能 4 个维度，每项满分100分，分数越高生活质量越好。满意度：使用自制满意度调查问卷评价，满分100分，90100分为非常满意，8089分为满意，80分为不满意。总满意度=(非常满意+满意)例数/总例数100%。统计学方法：数据应用SPSS 20.0统计学软件分析；计数资料以n(%)表示，采用2检验；计量资料以xs表示，采用t检验；P0.05表示差异有统计学意义。结果两组管理效果比较：管理前，两组Frankl量表评分、Barthel指数及SRSS评分比较，差异无统计学意义(P0.05)；管理后，两组Frankl量表评分及Barthel指数
14、高于管理前，且试验组高于对照组，两组SRSS评分低于管理前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。见表1。两组自我护理能力评分比较：管理前，两组遵医用药、健康饮食、合理运动、病情监测评分比较，差异无统计学意义(P0.05)；管理后，两组遵医用药、健康饮食、合理运动、病情监测评分高于管理前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。见表2。表1两组管理效果比较(xs，分)组别nFrankl量表评分Barthel指数SRSS评分管理前管理后管理前管理后管理前管理后试验组631.770.313.280.43*68.945.6284.383.71*23.544.0514.352
15、.13*对照组631.860.342.150.69*69.265.5376.454.39*23.314.1218.763.54*t1.55311.0320.32210.9510.3168.473P0.1230.0010.7480.0010.7530.001注：与本组管理前比较，*P0.05表2两组自我护理能力评分比较(xs，分)组别n遵医用药健康饮食合理运动病情监测管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后试验组636.781.369.350.26*6.631.409.190.32*6.571.519.070.41*6.651.469.240.29*对照组636.591.438.130.
16、51*6.681.378.020.58*6.521.497.920.63*6.711.388.050.60*t0.76416.9160.20314.0190.18712.1440.23714.174P0.4460.0010.8400.0010.8520.0010.8130.001注：与本组管理前比较，*P0.05162论著 防保康复CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第9期中国社区医师2024年第40卷第9期两组SF-36评分比较：管理前，两组生理功能、一般健康状况、精力、社会功能评分比较，差异无统计学意义(P0.05)；管理后，两组生理功能、一般健
17、康状况、精力、社会功能评分高于管理前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。见表3。两组满意度比较：试验组满意度高于对照组，差异有统计学意义(P=0.003)。见表4。讨论慢性病的种类众多，老年人为高发人群4。目前，老年慢性病患者社区居家养老服务的需求较大，除了基础照护服务，还应根据病情实施个体化健康管理，积极预防重要脏器损伤，以改善健康状况，提高生活质量5。本研究结果显示，试验组管理效果优于对照组，自我护理能力、生活质量评分高于对照组，满意度高于对照组。原因分析：小组成员接受相关培训，能够针对性提高专业技能水平，确保管理措施落实到位。慢性病健康管理模式通过分析患者健康状况，系统
18、性地开展长期健康管理，加强慢性病生活指导，为患者制定饮食、运动管理计划，均衡的饮食、适宜的运动有助于提高免疫力，改善病情并提高生活质量。老年患者常因慢性病的死亡风险与漫长的治疗周期产生消极情绪，情绪干预能够减轻其心理压力、增强治疗信心，提高依从性，使之积极面对疾病并配合治疗，从而提高治疗效果，改善生活质量。系统的健康教育能够使患者掌握更多健康知识，同时有目的地增强患者自我护理能力。总之，慢性病健康管理模式整体改善了患者的身心状态，因而各项评分改善，满意度较高。综上所述，慢性病健康管理模式应用于社区居家养老服务中的效果显著，能够提高患者治疗依从性，加强自理能力及自我护理能力，改善睡眠质量与生活质
19、量。参考文献1谢黄丽.社区老年 2 型糖尿病患者基于 OTO 模式健康管理对其自我管理行为能力的改善评价J.智慧健康,2023,9(25):243-246.2叶征,史玲,祝墡珠,等.人工智能技术助力家庭医生双签约模式对社区老年高血压患者健康管理的影响J.老年医学与保健,2023,29(4):742-746.3向霞,祝小丹,马绮文,等.“互联网+护理服务”联合家庭病床模式在社区2型糖尿病患者健康管理中的应用J.天津护理,2023,31(2):213-216.4薛娟,雷明霞.医院-社区-家庭健康管理模式结合知信行干预对老年高血压患者健康认知、行为及血压控制的影响J.临床医学研究与实践,2023,8
20、(9):158-160.5吕卓璠.基于动态医疗设备下移动式健康管理系统在社区老年高血压患者血压监测中的应用效果J.中国医疗器械信息,2023,29(4):176-178.表3两组SF-36评分比较(xs，分)组别n生理功能一般健康状况精力社会功能管理前管理后管理前管理后管理前管理后管理前管理后试验组6375.344.6584.353.12*71.984.8983.793.42*70.235.0682.613.65*72.064.8383.453.51*对照组6375.514.5978.684.54*72.124.7777.544.75*70.414.9276.234.89*72.214.7877.674.68*t0.2078.1700.1638.4760.2028.2990.1757.842P0.8370.0010.8710.0010.8400.0010.8610.001注：与本组管理前比较，*P0.05表4两组满意度比较n(%)组别n非常满意满意不满意总满意试验组6331(49.21)28(44.44)4(6.35)59(93.65)对照组6324(38.10)23(36.51)16(25.40)47(74.60)28.559P0.003163