1、临床研究362024,14(3)医师在线 第 14 卷 第 3 期输尿管软镜碎石联合负压清石鞘治疗上尿路结石的效果汤凯凯，梅治永，年刚，葛伟，张珊珊，葛平刚*（怀远县人民医院泌尿外科，安徽蚌埠 233400）【摘要】目的 探究输尿管软镜碎石联合负压清石鞘在上尿路结石的治疗效果。方法 选取怀远县人民医院 2023 年 1 月 12 月收治的上尿路结石患者 50 例，按照是否联合负压清石鞘治疗分为对照组 25 例和联合组 25 例。对照组给予输尿管软镜普通鞘进行碎石，联合组使用输尿管软镜联合负压清石鞘治疗。比较两组手术后肾功能指标水平、疼痛程度以及结石清除率。结果 手术后，两组血肌酐（Scr）和尿
2、素氮（BUN）水平均高于术前，但联合组 Scr、BUN 水平较对照组低（P 0.05）。手术后，联合组的视觉模拟疼痛评分（Visual Analogue Scale，VAS）比对照组低，布鲁格曼舒适度评分（Bruggrmann comfort scale，BCS）比对照组高（P 0.05）。手术后，联合组的结石清除率为 92.00%（23/25），而对照组的结石清除率为 68.00%（17/25）（P 0.05）。结论 输尿管软镜碎石联合负压清石鞘治疗上尿道结石效果显著，可以保护肾功能，延缓结石对肾实质的伤害，减轻疼痛感，提高结石清除率。【关键词】尿路结石；输尿管软镜碎石；负压清石鞘；外科手术
3、上尿道结石是泌尿系统结石的常见类型1，累及肾和输尿管。临床治疗上尿道结石主要以手术为主，但开放性手术处理结石对患者的创伤较大，近年来随着输尿管软镜技术的发展，具有术后恢复好、微创、安全高效、恢复时间短等优势的输尿管软镜碎石术（Retrograde intrarenal surgery，RIRS）2 逐渐取代了开放式输尿管取石术及经皮肾镜碎石取石术，扩大了上尿路结石治疗的适应证，有利于清除结石及保护肾功能，已经成为上尿路结石的主要治疗手段之一，为治疗泌尿系统结石开辟了一条效果好、损伤小的新途径。当前，临床在使用输尿管软镜碎石时，更倾向使用带有负压吸引碎石功能的输尿管鞘，因为如果不及时清理留存的肾
4、结石，可能会引发肾脏感染，导致脓毒血症或者感染性休克。使用负压吸引鞘（Negative pressure ureteral access sheath，NPUAS）的 RIRS 能调整吸引压力，减少手术视野中的“暴风雪”现象，提高视野清晰度，充分利用吸引鞘与镜体之间的空隙，将粉末样碎石吸排出体外，降低套石网篮在输尿管鞘中的进出次数，避免反复进镜损伤输尿管3。本研究分析在泌尿外科中使用输尿管软镜联合负压清石鞘治疗上尿路结石的效果，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取怀远县人民医院在 2023 年 1 月 12 月收治的上尿路结石患者 50 例，纳入标准：结石直径 20 30 mm；体外
5、冲击波治疗疗效不佳；单侧肾、输尿管上段结石。排除标准：输尿管及尿道严重狭窄；肾脏结构、数目（如独肾）异常；尿培养阳性未被控制；严重心肺功能不全；凝血功能明显障碍。按照是否联合负压清石鞘治疗将患者分为对照组 25 例和联合组 25 例。对照组男 17 例，女 8 例，年龄 31 75 岁，平均（45.255.62）岁。联合组男 15 例，女 10 例，年龄30 75 岁，平均（44.465.75）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），有可比性。本研究已获本院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。1.2 方法两组术前严格控制感染，放置 1 周的双 J 管（国产
6、5 Fr）扩张输尿管。手术时，患者取截石位，全身麻醉，先使用Wolf 9.8/F8 输尿管硬镜直视下经尿道进入膀胱，并在输尿管导管引导下基金项目：2022 年蚌埠市科技创新指导类项目（20220147）*通信作者：葛平刚，Email：12谢春晓,顾文豪.MR和CT鉴别诊断肝硬化再生结节与小肝癌的临床价值探讨J影像研究与医学应用,2021,5(20):181-182.13吴湛铭,张戈.普美显在MR检测诊断肝硬化患者再生结节与肝癌鉴别诊断中的应用价值J.影像研究与医学应用,2020,4(18):141-142.14Badin K,Waseem B,Ullah A,et al.Effect of p
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8、35临床研究372024,14(3)医师在线 第 14 卷 第 3 期进入输尿管，主要探查患侧输尿管有无存在水肿、狭窄、阻塞等异常情况，若患侧输尿管无异常，则退出输尿管硬镜，留置超滑导丝。对照组：沿导丝置入普通输尿管软镜鞘，将鞘放置在肾盂输尿管连接处，退出引导鞘内芯后进镜，确定结石大小及位置，连接钬激光碎石仪，调节激光功率 20 W，击碎结石至 2 3 mm 以下，根据结石大小选用套石篮，仔细检查输尿管及各个肾盏的碎石残留情况，碎石完毕后使用无菌生理盐水冲洗肾部碎石的部位，术后常规留置双 J 管，退出输尿管软镜。联合组：置入输尿管软镜负压鞘，中心负压与鞘外端相连接，沿鞘将输尿管软镜放入输尿管，
9、寻找并确定目标结石，调整激光击碎结石，根据碎石范围大小、术中情况等调节中心负压大小，控制负压鞘斜管的控压孔吸出结石碎末，仔细检查输尿管及各个肾盏的碎石残留情况，术后常规留置双 J 管，退出输尿管软镜。两组均在术后 2 周进行 CT 或腹部平片复查，若无明显残留结石，则拔出留置的双 J 管，术后密切观察患者的生命体征、饮食情况，避免术后感染等。1.3 观察指标1.3.1 肾功能指标 手术前后抽取两组患者的空腹血，离心处理后分别吸取血清及血浆，采用肌酐酶法测量血肌酐（Serum creatinine，Scr），采用放射免疫法测量尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）4。1.3.2
10、 疼痛程度（1）视觉模拟疼痛评分（Visual Analogue Scale，VAS）5：根据疼痛等级评分，0 分为不痛、2 4 分为疼痛程度较轻、5 7 分为疼痛程度中等、8 9 分为疼痛程度严重、最高分10 分为难忍的剧烈疼痛，VAS 评分与患者疼痛程度成正比。在手术后嘱患者按照自己的疼痛感受指出疼痛分数，评估患者的疼痛感。（2）布鲁格曼舒适度评分（Bruggrmann comfort scale，BCS）：根据疼痛发作的情况打分，0 分为持续疼痛（不论安静状态还是深呼吸或咳嗽时）、1 分为安静状态无痛但深呼吸或咳嗽会引起严重疼痛、2 分为安静状态无痛但深呼吸或咳嗽会引起轻微疼痛、3 分为
11、在深呼吸无痛但咳嗽有痛、4 分为咳嗽无痛，BCS 评分与患者疼痛程度成反比6。在手术后测量患者 BCS 评分，评估患者的疼痛感。1.3.3 结石清除率 术后 2 周复查 CT，无结石残留或残留的结石碎片最大直径 4 mm 即为结石已经被清除7。结石清除率=（无结石残留结石碎片最大直径 4 mm）例数/总例数 100%。1.4 统计学方法 采用 SPSS 26.0 统计学软件处理所有数据。计数资料（结石清除率）用例（%）表示，组间对比行2检验；等级资料采用秩和检验；计量资料（肾功能指标、VAS 评分、BCS评分）呈正态分布且方差齐，用（s）表示，组内对比行两样本独立t检验，组间对比行两样本配对t
12、检验。P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果 2.1 肾功能指标对比手术前对比两组肾功能指标，差异无统计学意义（P0.05）。手术后，两组 Scr、BUN 水平均高于术前，但术后联合组Scr、BUN水平低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。详见表 1。2.2 疼痛程度对比手术后，联合组 VAS 评分比对照组低，BCS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。详见表 2。2.3 结石清除率对比手术后，联合组的结石清除率为 92.00%（23/25），而对照组的结石清除率为 68.00%（17/25），差异有统计学意义（2=4.500，P=0.034 0.05）。详见表 3。3
13、 讨论上尿路结石形成的主要因素包括代谢异常、尿路梗阻、泌尿系统感染等，随着结石停留时间的推移，患者逐渐出现腰腹部绞痛、肾功能损害症状，生活质量下降8。有研究9 表明，相比于其他手术取石方法，输尿管软镜有更加明显的优势，该表 1 两组肾功能指标对比（s，mol/L，n=25）组别ScrBUN手术前手术后手术前手术后对照组90.088.15105.5810.74a5.540.356.540.45a联合组92.148.5996.4410.255.360.406.030.33at值0.8703.0781.6934.570P值0.3890.0030.0970.000注：a与同组手术前对比，P 0.05表
14、 2 两组疼痛程度对比（s，分，n=25）组别VAS 评分BCS 评分对照组2.781.122.010.65联合组1.951.202.950.98t值2.5283.997P值0.0150.000表 3 两组结石清除率对比 例（%），n=25组别无结石残留结石碎片最大直径 4 mm结石清除对照组12（48.00）5（20.00）17（68.00）联合组20（80.00）3（12.00）23（92.00）2024医师在线杂志 第3期-拼.indd 372024医师在线杂志 第3期-拼.indd 372024/3/18 15:58:362024/3/18 15:58:36临床研究382024,14(
15、3)医师在线 第 14 卷 第 3 期手术通过尿道-膀胱-输尿管-肾盂-肾盏自然腔道路径进入人体，术中操作更加接近于“无创”，具有更加宽广的手术适应证、更加高效的清石率，可以缩短术后恢复的时间。软性输尿管镜术中国专家共识明确提出，治疗直径低于 2 cm 的肾结石的可选方案之一就是输尿管软镜碎石术10，而配有负压吸引鞘的输尿管软镜可以略微扩大碎石适应证范围，这与张开能等11 研究结果一致。本研究结果显示：手术后，两组肾功能指标水平均高于术前，但联合组 Scr、BUN 水平较对照组低（P 0.05），说明在输尿管软镜碎石的操作中，带负压吸引的输尿管鞘更好地保护肾脏的功能，裴志圣等12 研究认为，输
16、尿管软镜碎石利用人体自然腔道到达病变部位进行碎石，对肾实质损伤较小。手术后，联合组的疼痛程度比对照组更轻（P 0.05），说明在输尿管软镜碎石的操作中，带负压吸引的输尿管鞘更能减轻患者的痛苦，除因为输尿管软镜取石术接近“无创”外，负压清石鞘还能及时吸出残留的碎石粉末及出血引起的血凝块，提高了手术的安全性，避免引起术后不适症状，缩短手术时间，减少手术应激等13；另外，员海超等14 认为负压清石鞘可有效解决嵌顿性输尿管结石的问题，降低结石患者在手术中发生炎症反应的几率，避免对输尿管造成的损伤，减轻患者的痛苦。手术后，联合组的结石清除率高于对照组（P 0.05），说明在输尿管软镜碎石的操作中，带负压
17、吸引的输尿管鞘可以提高结石清除率。碎石粉末会造成“暴风雪”现象，影响视野清晰度，造成碎石困难。负压清石鞘通过负压吸引可防止结石碎块掉落到输尿管里，清除肾盂、肾盏中的结石碎片，降低结石残留的可能，从而提升结石清除率16。除此之外，应注意调节实施手术的负压压力范围，配合吸引鞘的最大负压控制在 10 kPa 以内，有研究17 表明，负压压力在 6 kPa 左右较为合适，若负压过大吸附肾脏，会使肾盂塌陷，造成视野受限，难以进行钬激光碎石，同时钬激光也会损伤肾脏组织，倒吸感染性尿液进入血液，发生逆行感染；而负压过小扩张肾盂、肾盏，在钬激光碎石过程中，结石在较大的肾脏空间里容易发生位移，针对不固定结石难以
18、进行击碎结石的操作。综上所述，输尿管软镜联合负压清石鞘在治疗上尿道结石的手术中具有更好的取石效果，以无创的手术方式保护了肾脏的功能，降低了取石操作对机体造成的损害，减轻了患者的术后疼痛感，提高了结石清除率。参考文献1秦刚,谢英金.输尿管软镜下钬激光碎石术对复杂性上尿路结石患者疗效及术后复发的影响J.实用医院临床杂志,2021,18(5):166-169.2邓昕,邰伦友.输尿管软镜治疗上尿路结石的研究进展J.医学综述,2021,27(2):350-354.3谭剑敏,高贇,傅鑫华,等.一次性电子输尿管软镜与可重复使用电子输尿管软镜联合负压吸引鞘治疗上尿路结石疗效的比较J.现代泌尿外科杂志,2022
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