1、雾化吸入在围手术期的应用雾化吸入在围手术期的应用 手术对呼吸系统的影响及其对策手术对呼吸系统的影响及其对策 雾化吸入治疗的作用及其影响因素雾化吸入治疗的作用及其影响因素 吸入激素在雾化吸入治疗中的作用吸入激素在雾化吸入治疗中的作用 主要内容主要内容 患者陈某，因“摔伤致头部外伤后昏迷2小时余”入院。查CT示颅内出血，转我院进一步就诊。急诊行头颅CT复查提示右侧额颞顶部硬膜下血肿，两侧额叶及右侧颞叶多发血肿，占位效应明显伴脑中线左偏，颅内积气，蛛网膜下腔出血，左侧颞骨骨折，遂以“重型颅脑损伤”收入我院治疗。既往史：否认高血压史，糖尿病史，否认肝炎。查体：T：37，P；80次/分，R30次/分，B
2、P：179/101mmHg.拟行手术：血肿清除加去骨瓣减压术 拟行麻醉：气管插管静吸复合麻醉 术后给予气管切开护理：雾化吸入布地奈德2mg+沐舒坦 Q8H 气管粘膜糜烂 肺膨胀不全 麻醉药麻醉药 高浓度氧高浓度氧 气管插管气管插管 机械通气机械通气 气道粘膜 机械性损伤 导致呼吸屏障破坏 胸腔内负压消失 生理无效腔和分流 增加 减弱肺血管 收缩反应 抑制呼吸功能 全身麻醉对气道的影响全身麻醉对气道的影响 麻醉时间麻醉时间3小时，术后肺部并发症明显增加小时，术后肺部并发症明显增加 0102030405060708090100术前4h8h12h1234567（天）（天）%VCFVCFEV1上腹部手
3、术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994，14（1）手术麻醉对肺功能的影响手术麻醉对肺功能的影响 气管内麻醉对肺功能的影响更大气管内麻醉对肺功能的影响更大 PaO2 术后 PaO2 术后 vsvs 术前 术前808084848888929296961001001 13 35 5天天%硬膜外硬膜外全麻全麻上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994，14（1）吸入疗法较全身用药具有更直接、吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势起效快和副作用少的优势 雾化吸入雾化吸入 气雾剂气雾剂 气雾剂气雾剂+储雾罐储雾罐 雾化吸入治疗的肺内沉积高雾化吸入治疗的肺内沉积高 让雾化吸入治疗更高效
4、的发挥作用，让雾化吸入治疗更高效的发挥作用，增加吸入药物颗粒在肺的沉积率增加吸入药物颗粒在肺的沉积率 ICSICS作用途径作用途径 基因（经典）途径基因（经典）途径 非基因（非经典）途径非基因（非经典）途径 ICS快速起效的分子生物学机制快速起效的分子生物学机制 糖皮质激素糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制的抗炎作用机制 皮质激素受体 热休克蛋白90 核膜 mRNA nGRE+GRE 激素反应靶基因 X 细胞因子 诱导型一氧化氮 合成酶 环氧酶2(COX-2)磷脂酶 A2 NK2-受体 内皮素-1 脂皮素-1 -受体 内核酶 中性肽链内切酶 GCS GRE 糖皮质激素 反应分子 Barnes
5、PJ.Am Rev Respir Dis 1990.非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理 Song IH,Buttgereit F.Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments.Mol Cell Endocrinol.2006;246(1-2):142-6 Mendes ES,Pereira A,Dantal I,et al.Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inh
6、ales glucocorticosteroids.Eur Respir J.2003;21(6):989-93“足量”的原因：糖皮质激素膜受体的特点足量”的原因：糖皮质激素膜受体的特点 细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效启动瞙受体而快速起效 Powell,et al,1999 Endocrine 两种糖皮质激素受体特性比较 分 布 成熟细胞 未成熟细胞 定 位 细胞浆 细胞膜 分子量 7097KD 97150KD 数 量 75%90%10%25%解离常数*19.5nM 239nM*S catchard分析，地塞米松*解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量;1/K
7、D：亲和力 细胞浆激素受体 细胞膜激素受体 治疗气道炎症，预防和减少围手术期肺治疗气道炎症，预防和减少围手术期肺部并发症的最有效的手段：部并发症的最有效的手段：吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素+支气管扩张剂支气管扩张剂 传统的雾化吸入治疗方法传统的雾化吸入治疗方法 雾化吸入雾化吸入 地塞米松地塞米松 庆大霉素庆大霉素 糜蛋白酶糜蛋白酶/氨溴索氨溴索 曲霉曲霉 支气管支气管 肺泡肺泡 肺实质肺实质 肺血管肺血管 肺梗死肺梗死 吸吸入入 纤毛运动纤毛运动 COPD 吸烟吸烟 感染感染 激素激素 Th1/Th2 +AM吞噬吞噬 曲霉孢子曲霉孢子 肿胀肿胀 杀死曲霉杀死曲霉 清除清除 ROS 中性粒细胞中
8、性粒细胞 ROS 溶酶溶酶 NK细胞细胞 内源性肺内源性肺 免疫功能免疫功能 抑抑制制 Guinea J et al.Clin Microbiol Infect.2010:870 全身激素增加全身激素增加COPD合并合并IPA的机制的机制 BUD（4mgtidx48-72h）与全身激素）与全身激素(40mg/d 9-11 天比较疗效相似天比较疗效相似 0.8 0.4 0-0.4-0.8-1.2-1.6 FEV1 咳嗽咳嗽 喘息喘息 呼吸困难呼吸困难 B P B P B P B P 24h 48h BioDrugs 2000 Oct;14(4):247-254 雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水
9、平升高，雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水平升高，而全身用皮质激素使血糖水平急剧上升而全身用皮质激素使血糖水平急剧上升 100110120130Baseline24 小时小时72 小时小时7 天天10 天天住院时间住院时间血血糖糖(mg/dL)单用单用BDBDBD+PREDBD+PREDBD+BUDBD+BUDBD,支气管舒张剂支气管舒张剂;BUD,布地奈德布地奈德;PRED,强的松龙强的松龙.三组患者治疗前后的血糖三组患者治疗前后的血糖 时间曲线时间曲线 不推荐的雾化药物不推荐的雾化药物 无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化 水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎
10、差，水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAPHAP轴轴 抑制明显抑制明显 对气道上皮刺激，禁用雾化对气道上皮刺激，禁用雾化 无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化 中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012.2012：105105 雾化吸入治疗的并发症和危险性雾化吸入治疗的并发症和危险性 雾化注意事项雾化注意事项 专用，避免污染和交叉感染专用，避免污染和交叉感染 针对针对受体激动剂，避免心律失常受体激动剂，避免心律失常 原因：药液低渗原因：药液低渗/防腐剂防腐剂/气雾温度低气雾温度低/过敏过敏 碱性药物碱性药物/高渗盐水高渗盐水/蒸馏水蒸馏水/油性制剂油性制剂 6-8L/min 有加热作用，破坏布地奈德和酶有加热作用，破坏布地奈德和酶/蛋白等蛋白等 中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012：105 气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制 吸入疗法较全身用药有更直接、起效快和副作用少的优势 雾化吸入以喷射雾化吸入（氧驱动和空气压缩泵）最佳 治疗气道炎症最有效的手段：吸入糖皮质激素（普米克令舒）联合吸入支气管扩张剂 不是所有静脉用药物都能够雾化吸入 谢谢！谢谢！