1、随着时代的发展，人们自我保护意识的提高，医疗知情权1越来越受到患者和社会公众的关注。“知情同意书”作为保护医患双方的合法权益、保证医疗安全、提高医疗质量的重要医学文书，经治医师或实际治疗者必须向患者及其监护人告知患者的病情、医疗措施、医疗目的、医疗名称及可能出现的并发症和医疗风险等2，并积极完善书面文字，形成法律依据，保障患者的知情同意权。为进一步加强医疗质量与安全管理，提高病历质量，某医院开展办理长期住院患者病历结转手续的工作，以下统称“结转工作”。为保证病案资料的完整性 3，结合当前医疗质量管理形势，开展出院病案的专项质控检查，针对检查结果提出和实施创新性对策予以改进。1资料与方法1.1资
2、料来源抽取某精神科2022年1月12月出院的4 633份病案进行专项质控普查，制订和实施 关于长期住院患者医疗文书签字事宜的告知书 后，再次抽取2023年1月6月出院的2 610份病案做专项质控检查，以此两时间段的知情同意书签署情况作为研究资料。1.2研究内容知情同意书专项质控检查内容包括病案中 精神科患者（家属）知情同意书 非自愿住院治疗告知书 非自愿住院治疗知情同意书 和 医患沟通记录。1.3研究方法按照 病历书写规范 相关规定，根据 住院病历质量评定标准 要求，由医务科组织病案质量控制小组对2022年1月12月和2023年1月6月出院的病案进行知情同意书专项质控检查。使用Excel 20
3、19软件进行统计并汇总结果。使用问卷星系统调查统计影响知情同意书签署的原因。22022年知情同意专项质控缺陷情况与影响因素2022 年度的 4 633 份病案中缺患方签名的有3 896份，缺陷率达84.09%；缺患方意见的病案4 012份，缺陷率达86.59%；缺医师签名的有1 023份，缺陷率达22.08%；缺记录或记录简单、不规范的为823份，缺陷率达17.76%（见表1）。精神科知情同意书专项质控现状分析及对策研究周龙妹1，肖利斌1*，徐浩1，林丽群2，杜威1（1南京市佑安医院医务科；2医保办，江苏南京211100）摘要 目的：通过对某精神专科医院病案中知情同意书签署情况进行分析，结合现
4、状制订对策，以改善知情同意专项质量。方法：根据江苏省卫健委颁发的 住院病历质量评定标准 进行知情同意书专项质控，对病历知情同意书缺陷进行分析，并使用问卷星系统调查影响知情同意书签署的原因。结果：2022年1月12月出院的4 633份病案中存在缺陷的病案达4 012份，缺陷率达86.59%。签署长期告知书后，2023年16月出院的2 610份病案中，缺陷病案268份，缺陷率为10.26%。结论：制定 关于长期住院患者签字事宜的告知书，增强了病情告知的规范性和医患沟通的效能化，有效保证了病案完整、病案质量和患者知情同意权。关键词 精神科；知情同意书；对策研究中图分类号 R197.39文献标志码 A
5、文章编号 1005-7803（2023）10-1389-03基金项目：南京市医学科技发展基金项目（YKK16290）通讯作者：Email：（n，%）缺陷内容项缺患方签名缺患方意见缺医师签名缺记录或记录简单、不规范缺陷数3 8964 0121 023823缺陷率84.0986.5922.0817.76表12022年知情同意书内容缺陷情况周龙妹，等.精神科知情同意书专项质控现状分析及对策研究第34卷第10期2023年10月1389江苏卫生事业管理第34卷第10期2023年10月2.1知情同意缺陷具体内容2.1.1患方签名不全或有误。（1）缺患者及监护人签名。（2）非患者及监护人签名且无授权委托书、
6、有效身份证明及被委托人身份证明复印件。（3）患者及其监护人因受文化程度的限制，不会手写签名或患方签名处使用手印但无注释说明。2.1.2患方意见不全或有误。（1）未填医患沟通患方意见内容。（2）患方意见内容处划横线。2.1.3医师签名不全或有误。（1）缺医师签名或医师签名字迹潦草难以识别。（2）医师未取得执业医师资格，且无上级医师审阅签字。2.1.4缺知情同意书或内容不完整。（1）缺住院过程中、出院前医患沟通记录。（2）医患沟通内容不完善不详细，未注明本次具体治疗内容。（3）对疾病发展、治疗对策等过程中潜在的风险沟通不够明确。（4）对精神专科特色内容体现不够明显。2.2影响知情同意书签署的原因通
7、过问卷星调查，由临床医师匿名回答。统计问卷星调查结果共159份，其中医务人员法律意识不足21份，占比13.21%；工作中缺陷及专题培训不到位38份，占比 23.89%；三级质控力度不够 35 份，占比22.01%；医院先天性缺陷及其他65份，占比40.88%。2.2.1医务人员法律意识不足。临床医师对病历书写不够重视，部分医师“重临床治疗，轻病历书写”4，欠缺与患者及其监护人进行沟通的意识，忽略了对患者知情权的充分保障。2.2.2工作中缺陷及专题培训不到位。临床医师在与患者及监护人进行沟通时，虽向患者及其监护人履行了告知义务，但告知不充分。沟通中使用了专业术语、避重就轻等无效沟通。医师在书写知
8、情同意书时习惯用模板，未将模版内容结合患者实际情况进行更改，不能体现此次医疗具体措施及治疗效果对疾病转归的影响，存在患者知情同意权保障的隐患4。签署知情同意书时，医师未对患者及其监护人进行有效指导，导致患者及其监护人签字时未签完整或签错位置。医患沟通存在障碍，精神科患者大部分为非自愿住院的长期住院患者，患者监护人年岁较大或其他原因易导致沟通困难。部分监护人常年不来院探望患者，医师电话沟通时不够清楚。2.2.3三级质控力度不够。上级医师质控时只重视病历书写的质控，未重视知情同意书的质控，缺乏病案内容的专项质控。质控组在质控病案时不够认真，未能发现或未能及时反馈病案存在的问题至临床科室，以至于问题
9、一直存在，形成恶性循环，埋下医疗纠纷隐患5。2.2.4医院先天性缺陷及其他原因。该院为民政系统的精神专科医院，患者大部分是长期住院甚至终身住院，部分患者没有生育子女，无兄弟姐妹，且父母年事已高。另医院距离市区路途较远，交通不便，部分患者的监护人不能按时来院配合签署知情同意书等相关的沟通记录，无法体现病案完整及保障知情同意权。3制定并实施提升病案完整性对策3.1加强医务人员法律、法规知识培训定期组织临床医师对 中华人民共和国侵权责任法 执业医师法 及 医疗事故处理条例 等相关法律法规知识的培训6，并结合医疗事故相关案例，使临床医师认识到签署各类知情同意书的重要性。为有效保持知情同意书签署的原始性
10、、规范性，医师一旦签署了知情同意书后，该文书便具有了法律效力，任何医务人员不得擅自对已签署完成的知情同意书进行修改，从而强化医务人员的法律、法规和自我保护意识，规范医务人员的病历书写，保证病案质量，防范医疗纠纷隐患。3.2强化专题培训对临床医师定期不定期开展知情同意书的规范填写培训，使临床医师能主动规范填写知情同意书。只有填写规范，才能保证其法律效力，维护医患双方的合法权益。加强医患有效沟通的培训，沟通时应使用通俗易懂的语言，少用或不使用专业术语。电话沟通时要做好记录并录音留存。3.3加强专项质控工作，并加大考核力度加强病案中知情同意书的专项检查工作，特别是环节病历的督查。质控中要加强内涵管理
11、，对病历中存在问题的知情同意书，要及时反馈、重点分析及督促整改。对出错且屡次不改的情况，要与当月绩效考核挂钩7。3.4完善机制，制订 关于长期住院患者医疗文书签字事宜的告知书因为精神专科医院的特殊性，患者监护人不能按期来院签署知情同意书，该医院多次组织业务部门、基层病区进行研讨论证，引入和采纳法律顾问单位的相关法律建议，在上级监管（下转第1395页）1390参考文献1 董玉芳，李萌，陈雪.血小板类产品细菌污染的预防、控制相关研究进展 J.临床输血与检验，2022，24（2）：258-263.2 徐蓓，杨剑豪，邱颖婕，等.2016-2018年上海地区单采血小板制品细菌污染检测结果分析与展望 J.
12、中国输血杂志，2018，31（9）：989-993.3 刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册 M.人民卫生出版社，2012.4 任伟.帕累托法则在企业医院医疗人力资源管理中的应用 J.中国医院管理，2010，30（2）：47-48.5 付强，赵烁，刘运喜.新时期我国医院感染管理工作思考 J.中华医院感染学杂志，2016，26（6）：1201-1204.6 王琴，王周锦，李樟英，等.医护人员手卫生依从性与医院感染的关系 J.中华医院感染学杂志，2017，27（11）：2632-2635.7 文细毛，黄勋，曾烂漫，等.2019年全国医疗机构医务人员诊疗过程手卫生监测报告 J.中国感染控制杂志，20
13、21，20（5）：389-396.8 章舜玮，周燕，胡天彦，等.基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱在采供血机构环境污染调查中的应用 J.中国输血杂志，2022，35（2）：209-212.9 林彩霞，孔福仙，冯晴，等.单采血小板采集全过程感染控制现状调查与干预效果分析 J.中国消毒学杂志，2018，35（9）：708-709.（收稿日期2023-05-15；修回日期2023-08-17）本文编校张日新部门的支持与协调下，制订了 关于长期住院患者医疗文书签字事宜的告知书，并向上级监管部门备案。该告知制度首次明确了 精神科患者（家属）知情同意书 非自愿住院治疗告知书 非自愿住院治疗知情同意书 及入院
14、后的诊疗计划等事项的医患沟通 需患方签字的文件，患者监护人在首次入院时签字后，即视为对此后出院等相同事项的认可；此后在因结转工作而办理“出、入院”书写的病历中，以首次入院（或在院期间）签署的 精神科患者（家属）知情同意书 非自愿住院治疗告知书非自愿住院治疗知情同意书 医患沟通 复印件归入病历资料；如因患者特殊病情变化、使用自费项目、转（出）院等确需医患沟通的特殊情况，患者监护人仍需要履行当面签字手续。该项告知制度为切实保障患者合法权益、精神病治疗的进一步规范以及病案资料完整性，奠定了扎实基础。4成效该精神专科医院制定并实施 关于长期住院患者医疗文书签字事宜的告知书 等相关措施后，2023年1-
15、6月知情同意书专项质控质量明显提升，各项缺陷内容缺陷率较2022年均大幅降低（见表2）。知情同意书是病案的重要组成部分，它关系着医患双方的各种权益。某精神专科医院通过制订关于长期住院患者医疗文书签字事宜的告知书，有效解决了知情同意书签署困难的问题，是在上级主管部门监管下，解决知情同意书签署问题的新举措，给患者的监护人减轻了反复来院签字的负担，规范了临床医师对病历书写的意识，更保证了病案的完整性，提高了病案的书写质量，有效保障患者的知情同意权。参考文献1 杨世豪，林乾洋.民法典 视域下患者知情权保护与完善研究 J.法制博览，2022，37（29）：55-57.2 王全虹，张红宇，白家琪.医疗知情
16、同意书的规范书写与实施 J.中国病案，2018，19（12）：14-16.3 朱凤宜.精神科病案管理的问题与对策 J.中国病案，2011，11（1）：10-11.4 谢敏，姚文杰，李兆福.云南省 16 家三级甲等医院病历书写现状分析 J.中国医疗管理科学，2017，7（3）：50-53.5 刘璐，刘锐.某院三级与四级手术病案中知情同意书执行现状分析 J .中国病案，2023，24（3）：17-19.6 阮鹤瑞，刘晓明，张晓英，等.知情同意书质量分析与改进对策 J.中国病案，2014，14（9）：21-23.7 郝亚杰，盖冬，刘颖，等.基于帕累托原理的运行病历质量控制 J.中国病案，2017，18（12）：7-9.（收稿日期2023-08-03；修回日期2023-08-29）本文编校张日新表22022年与2023年1-6月份知情同意书内容缺陷情况比较（%）缺陷率缺患方签名缺患方意见缺医师签名缺记录或记录简单、不规范2022年84.0985.5922.0817.762023年1-6月10.2610.260.070.06（上接第1390页）刘佳惠，等.品管圈在单采血小板感染管理中的应用第34卷第10期2023年10月1395