1、452024 年 1 月 第 7 卷 第 1 期叙事医学平行病历期及费用，老李面露难色，而妻子也只是在一旁叹气，指出老李酗酒的恶习导致了今天的局面。治疗方案与预后的不确定性则进一步减弱了他们的信心。“我实在不想治了”是老李说得最多的话。起初，入院检查及外院的 CT 成像都显示老李的腹腔内有游离气体，怀疑存在胃穿孔。好在做过美蓝试验后，初步排除了消化道穿孔的可能性，于是为老李开放了饮食。在长期禁食后，老李终于吃到家人带来的食物时，内心的激动溢于言表，我们也第一次从老李脸上看到了求生欲。“我能吃酥饼吗？我以前最喜欢吃酥饼了！”虽然开放了饮食，但是老李的持续低蛋白情况仍然难以改善，静脉输注人血白蛋白
2、并不是长久之计，因为人血白蛋白价格昂贵，一旦停止输注，白蛋白会立即断崖式下降。腹腔积液依然在源源不断地产生，腹胀症状始终无法缓解，食欲得不到改善，进食量也无法恢复到正常水平。就在我们一筹莫展时，主任指出老李住院以来的腹腔感染情况始终是稳定的，没有发热，感染指标也不见升高，并不需要使用高级别抗生素，这也许说明腹腔感染目前已经局限化，腹腔积液形成了包裹与分隔，这为之后的手术老李与胰腺炎俞叶乾 张匀文章编号：2096-5893（2024）01-0045-02作者单位：浙江大学医学院附属第一医院通信作者：张匀电子邮箱：这是我 2022 年在肝胆外科轮转期间见过的患者里最复杂的一位。复杂之处并不在于诊断
3、，而是病情迁延导致治疗变得十分棘手，并且患者和家属经过之前漫长的诊疗出现了各种心理状况。早在 3 个月前，老李就因上腹痛在当地医院被诊断为胰管结石、慢性胰腺炎，多次行内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）下胰管取石和胰管支架置入术，然而老李的病情并没有得到缓解，反而出现了腹腔积液、腹腔感染，甚至因感染性休克转入了 ICU。在 ICU 治疗了将近半个月后虽然感染得到了一定程度的控制，但是又出现了新的问题消化道穿孔，因此需要禁食禁饮。第一次见老李时，他双颊凹陷，颧骨突出，全身瘦骨嶙峋，俨然一个严重营养不良的患者。
4、然而，他的腹部明显膨隆，上面还有数根腹腔引流管，引流袋里装着淡黄色的腹腔积液。和老李及其妻子交谈后，我了解到因在外院反复做 ERCP 以及 ICU 的巨大花费，他的家庭在经济上已经捉襟见肘。谈及后续治疗的周46叙事医学 2024 年 1 月 第 7 卷 第 1 期平行病历清创奠定了重要的基础。手术日即将到来，家属意见的不统一成为横亘在我们面前的巨大阻碍。老李虽然好不容易重拾求生欲，但是仍然对手术存在恐惧心理，再加上妻子和女儿由于经济压力及对预后的顾虑，都对手术持消极态度。好在老李的儿子心态积极，因为他明白手术可能是老李病情好转的唯一希望。在告知他即使进行了手术，预后仍存在巨大的不确定性后，他仍
5、然表示可以说服家人并代表家人签字同意手术。于是，在充分告知手术的利弊后，我给了老李和家人充分的考虑时间。走出谈话间时，我的内心五味杂陈，难以预料老李的子女会替父亲作出怎样的决策。从感性的角度讲，作为子女，面对从小抚养自己长大的父亲，很难置之不理；但从理性的角度讲，面对预后的不确定性，最终是否会出现人财两空的状况也是无法回避的现实问题。最终，老李的家人经过协商，还是将决定权交给了儿子，他郑重地签署了手术知情同意书。老李的手术时长达到了 7 个多小时，这是一场鏖战。打开腹腔的那一刻，我和上级医生都惊呆了。老李的腹腔感染之所以没有进展，确实如主任所料，是因为大网膜下形成了粘连，将腹腔积液包裹分隔。然
6、而，这层层包裹与粘连给手术造成了巨大的困难，老李的腹腔俨然变成了一个迷宫，小肠、结肠、网膜之间形成了千奇百怪的粘连、分隔，每个分隔里都是腹腔感染的证据浑浊的腹腔积液。主任仔细分离粘连，最终直达胰腺后，我们看到了腹腔感染的来源：胰管支架穿破胰管壁裸露在外，肉眼可见胰管内的结石。清理完结石，做好胰腺外引流，手术才进行了一半，后面还有漫长的肠管修补。术后，老李在 ICU 仅住了 4 天就顺利回到了普通病房。面对家属的感激，主任在宽慰鼓励的同时，不忘提醒他们后续仍然有很长的路要走。幸运的是，术后老李没有出现严重的腹腔感染与肠瘘。看着腹腔引流管被一根根拔除，老李和妻子的脸上逐渐露出了笑容。而我看着老李术
7、后逐渐丰腴的脸颊，内心也充满了成就感。回顾诊治老李的过程，我收获良多。上级医生在诊疗过程中引导我建立了系统的临床思维，在手术台上面对粘连成一团乱麻的腹腔，指导我如何巧破迷局，这些都是非常宝贵的财富。此外，我也意识到，相比病情危重失去治疗机会而求生不得的患者，病情仍有希望却因为丧失信心而主动放弃求生的患者更为可惜。在临床工作中，要让患者重拾求生欲，医生的鼓励至关重要。对于肝胆胰外科病情复杂、长期禁食的患者，及时识别患者开放饮食的时机，不仅对患者肠屏障功能的恢复、全身整体营养状况的改善十分重要，对患者的心理感受也相当重要。俗话说民以食为天，家人做的美味佳肴或许能成为支撑患者活下去的动力。老李的病情虽然得到了改善，但他们一家的巨额花费和承受的巨大痛苦是无法回避的问题。我们未来不仅需要在降低胰腺炎的病死率、改善预后上做更深入的研究，也要探讨如何缩短病程，减轻患者的经济压力，减少患者在诊疗过程中承受的痛苦。