1、ACEI在冠心病患者的应用在冠心病患者的应用 0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 1985 1990 1995 2000 2022 (年)脑血管病 冠心病 标化死亡率(1/10万)中国心血管病死亡率呈上升趋势 冠心病为第二位心血管病死因 冠心病是心血管死亡的重要原因冠心病是心血管死亡的重要原因?中国心血管病报告2022?中国心血管病报告2022?2022年城市居民冠心病死亡 占所有心脏病死亡的69%2022 冠心病死亡冠心病死亡 69%冠心病改善预后的药物冠心病改善预后的药物 阿司匹林/氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 中华心血
2、管病杂志 2022,35(3):193-206 四类降低冠心病死亡率的药物四类降低冠心病死亡率的药物 药物药物 危险性减少危险性减少(%)5年心血管事件年心血管事件 发生率发生率(%)无药物治疗无药物治疗 0 20.0 阿司匹林阿司匹林 25 15.0 受体阻滞剂受体阻滞剂 25 11.3 ACEI 25 8.4 他汀他汀 30 5.9 同时使用上述同时使用上述4种药物，可使总的危险性减少种药物，可使总的危险性减少70%Fonarow GC.Rev Cardiovasc Med.2003;4(suppl 3):537-46.NO合酶受损合酶受损 Ang II 致动脉粥样硬化的机制致动脉粥样硬化
3、的机制 Jacoby DS,Rader DJ.Arch Intern Med.2003;163:1155-64.IL-6 MCP-1 PDGF LOX-1 PAI-1 TF TGF-VCAM ICAM 脂质氧化脂质氧化 血栓形成血栓形成 炎症炎症 增殖纤维化增殖纤维化 黏附黏附 内皮功能紊乱内皮功能紊乱 Ang II ACEI:同时干预同时干预RAS和和KKS系统，发挥双系统保护作用系统，发挥双系统保护作用 扩张血管 Prostacyclin NO tPA 收缩血管 ICAM-1,VCAM-1 生长因子 氧自由基形成 PAI-1 平滑肌细胞增生 基质降解 对抗血管紧张素 II作用的蛋白 内皮功
4、能异常 炎症反响 凝血 动脉粥样硬化 缓激肽 血管紧张素II 无活性肽 血管紧张素I-ACEI Ferrari R.Expert Rev Cardiovasc Ther.2022;3:15-29.心梗后患者何时开始心梗后患者何时开始ACEI治疗治疗 心梗后患者应用心梗后患者应用ACEI的循证证据的循证证据 研究研究 患者人群患者人群(N)活性药物活性药物 起始时间起始时间 随访时间随访时间 主要结果主要结果 SAVE 1992年 心梗后LVEF40%(N=2231)卡托普利 vs.安慰剂 3-16天天 42月 复合终点(反复心梗、心脏血管重建、不稳定心绞痛住院的)14%(P=0.047)TRA
5、CE 1995年 心梗后LVEF35(N=1749)群多普利vs.安慰剂 3-7天天 36月 全因死亡22%(P=0.001);心血管死亡25%(P=0.001)心衰29%(P=0.003 AIRE 1993年 心梗后心衰(N=2006)雷米普利 vs.安慰剂 3-10天天 15月 全因死亡27%(P=0.002)次要终点(死亡/重度、顽固性心衰/MI/卒中)19%(P=0.008)AIRE=Acute Infarction Ramipril Efficacy;SAVE=Survival And Ventricular Enlargement;TRACE=TRAndolapril Cardia
6、c Evaluation SAVE/AIRE/TRACE荟萃分析荟萃分析:ACEI显著降低心梗后死亡率显著降低心梗后死亡率 0.40 0.35 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0 2995 2250 1617 892 223 ACEI ACEIs 抚慰剂 Cumulative mortality in SAVE,AIRE and TRACE(%)Time(years)0 1 2 3 4 2971 2184 1521 853 138 安慰剂 Flather MD,et al.Lancet.2000;355:15751581 OR:0.74(0.660.83)ACE-I
7、:702/2995(23.4%)抚慰剂抚慰剂:866/2971(29.1%)26%AMI后早期后早期0-36h使用使用ACEI的临床试验的临床试验 CONSENSUS-II GISSI-3 ISIS-4 CCS-1 入组标准 24h;ST抬高;Q波或心肌酶升高 24h;典型症状,ECG 和酶异常 24h;疑似或确诊的心梗 40，左心室超声心动检查正常，或血管造影未发现室壁运动异常。接受群多普利4mg/天或抚慰剂。研究结果：平均随访4.8年后，主要终点心血管死亡、心肌梗死或冠脉重建的发生群多普利组与抚慰剂组分别为21.9和 22.5P=0.43)PEACE Trial Investigators
8、.N Engl J Med.2004;351:2058-68.PEACE:主要终点结果主要终点结果 时间（年）时间（年）群多普利群多普利 4 mg 安慰剂安慰剂 30 20 10 15 5 1 2 3 4 5 25 0 6%患者患者 4%危险性下降危险性下降 HR 0.96(0.881.06)P=0.43 x随机、双盲、抚慰剂对照试验。8290名确诊为冠心病，左心室射血分数40的患者随机接受群多普利4mg/天或抚慰剂。平均随访4.8年后，主要终点为心血管死亡、心肌梗死或冠脉重建.PEACE Trial Investigators.N Engl J Med.2004;351:2058-68.结果
9、如何解释结果如何解释 PEACE研究的基线情况 70%的入组患者接受降脂治疗 72%的入组患者接受冠脉重建 入组患者基线的平均肌酐和胆固醇浓度正常 基线血压为133/78mmHg PEACE Trial Investigators.N Engl J Med.2004;351:2058-68.PEACE研究中临床事件发生率研究中临床事件发生率低于低于HOPE研究研究 PEACE Trial Investigators.N Engl J Med.2004;351:2058-68.心血管死亡、非致死性心梗或卒中发生率(%)不合并心力衰竭或不合并心力衰竭或LV功能障碍的患者中使用功能障碍的患者中使用A
10、CEI的长期随机对照研究的荟萃分析的长期随机对照研究的荟萃分析 ARCH INTERN MED/VOL 166,APR 10,2022 787 0.6 0.8 1.0 1.2 0.820.75-0.89 0.890.56-1.41 0.790.69-0.90 0.950.49-1.84 0.5750.22-1.49 0.770.66-0.90 1.000.82-1.22 0.560.26-1.18 OR 全因死亡全因死亡 心肌梗死心肌梗死 0.6 0.8 1.0 1.2 Cochran Q het P=.87 QUIET HOPE Total CAMELOT PEACE EUROPA SCAT
11、 PART-2 QUIET HOPE PART-2 SCAT EUROPA PEACE CAMELOT Total Cochran Q het P=.87 0.990.58-1.70 0.830.73-0.95 0.620.33-1.19 0.720.29-1.84 0.880.77-1.02 0.880.75-1.04 1.300.45-3.77 0.860.79-0.93 OR Total ARCH INTERN MED/VOL 166,APR 10,2022 787 心衰住院心衰住院 因不稳定性心绞痛住院因不稳定性心绞痛住院 HOPE EUROPA PEACE CAMELOT Total
12、 Cochran Q het P=.48 MacMahon HOPE QUIET MacMahon EUROPA 0.880.70-1.11 0.780.29-2.11 0.610.44-0.83 0.750.58-0.95 0.780.21-2.91 0.760.66-0.88 0.160.77-1.71 0.980.86-1.11 1.090.69-1.71 0.930.80-1.08 0.970.89-1.07 Cochran Q het P=.73 Total 0.6 0.8 1.0 1.2 0.6 0.8 1.0 1.2 OR OR ARCH INTERN MED/VOL 166,A
13、PR 10,2022 787 血管重建血管重建 新发糖尿病新发糖尿病 QUIET HOPE SCAT EUROPA PEACE CAMELOT Total Cochran Q het P=.48 0.940.78-1.14 0.850.76-0.95 0.620.32-1.19 0.960.85-1.08 0.990.88-1.10 0.880.65-1.19 0.920.87-0.98 0.770.68-0.88 0.820.70-0.96 0.650.51-0.84 Cochran Q het P=.13 Total PEACE HOPE 0.6 0.8 1.0 1.2 0.6 0.8 1
14、.0 1.2 OR OR ARCH INTERN MED/VOL 166,APR 10,2022 787 指南对低危心梗患者指南对低危心梗患者ACEI应用推荐应用推荐 2022 STEMI指南 2022不稳定心绞痛/NSTEMI指南 2022稳定性心绞痛指南 对于从STEMI恢复的低危患者,使用ACEI是合理的 对于从UA/NSTEMI恢复的不伴左室功能不全、高血压或糖尿病的患者,无禁忌症情况下使用ACEI是合理的 在LVEF正常或轻度下降的心血管危险因素很好控制和已行血管重建的低危患者应用ACEI是合理的 IIa IIa IIa ACC/AHA指南指南 推荐级别推荐级别 推荐内容推荐内容 I
15、Ia 2008 ESC STEMI指南 所有无禁忌症的患者,无论血压或左室功能情况,均应考虑使用ACEI ACEI在冠心病二级预防的作用在冠心病二级预防的作用 我国急性冠脉综合征患者我国急性冠脉综合征患者ACEI使用现状使用现状 发表于发表于Am Heart J 2022年刊的中国急性冠脉综合征年刊的中国急性冠脉综合征(ACS)路径研究路径研究(CPACS)67.8%60.1%60.5%出院时(n=2901)出院后6月(n=2521)出院后12月(n=238)ACEI使用率使用率%我国我国ACS患者的患者的ACEI使使用情况亟待进一步改善用情况亟待进一步改善 1.出院时30%的ACS患者没有服
16、用ACEI 2.出院6、12个月，ACEI使用率进一步降低 2022 Am Heart J2022;157:509-516.e1 冠心病二级预防中冠心病二级预防中ACEI用药比例更低用药比例更低 770例明确诊断冠心病并已经进行治疗的门诊患者,以问卷方式对其用药情况进行随访调查 Shanghai Med J,2022 Vol30,68 2022 STEMI指南 2022不稳定心绞痛/NSTEMI指南 2022稳定性心绞痛指南 二级预防：所有LVEF40%以及有高血压、糖尿病和慢性肾病的患者均应持续服用ACEI 出院用药：所有存在心衰、左室功能不全、高血压或糖尿病的患者均应持续服用ACEI 所有LVEF40%以及有高血压、糖尿病和慢性肾病的患者均应持续服用ACEI IA IA IA ACEI对心脏的保护作用受到权威冠心对心脏的保护作用受到权威冠心病指南的认可病指南的认可 ACC/AHA指南指南 推荐级别推荐级别 推荐内容推荐内容 IA 2008 ESC STEMI指南 所有无禁忌症的合并心力衰竭或左室功能不全患者推荐使用ACEI 中中 国国?慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛