1、 ACE抑制剂的心血管保护作用抑制剂的心血管保护作用 ARB不能完全取代不能完全取代 ACEI vs ARB:心血管保护作用心血管保护作用 减减少少CV事件和你事件和你一样，耐受性更一样，耐受性更好好 证据我更足证据我更足,作用作用更全面更全面 ACEI vs ARB 虽近犹远，处异还同虽近犹远，处异还同 机制方面的区别机制方面的区别 循证医学证据方面的区别循证医学证据方面的区别 冠心病二级预防作用的比较冠心病二级预防作用的比较 对心力衰竭患者存活率影响的比较对心力衰竭患者存活率影响的比较 ACE Ang-(1-7)旁路 无活性肽 AT(1-7)受体 血管舒张 抗增殖 ACE 血管紧张素原 肾
2、素 血管紧张素 I Ang II AT1 受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管扩张 抗增殖 凋亡？血管完整性 PAI-1 AT2受体 AT3受体 AT4受体 ACEI 激肽原激肽原 激肽释放酶激肽释放酶 缓激肽缓激肽(BK)BK B2 受体受体 血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF tPA 无活性肽无活性肽 肽链内切酶 1 2 3 4 ACEI同时作用于同时作用于RAAS BK系统发挥系统发挥 双系统保护作用双系统保护作用 ACEI长期治疗后的长期治疗后的AgII逃逸现象逃逸现象 J Cardiovasc Pharmacol.1982 x x x x x
3、x x x x 100 80 60 40 20 0 100 20 10 0 血浆血浆 ACE(nmol/mL/min)血血Ag II浓度浓度(pg/mL)抚慰剂抚慰剂 4 h 24 h 1 2 3 4 5 6 月月 住院住院 xp0.001 和抚慰剂比和抚慰剂比 组织中的组织中的ACE血浆中的血浆中的ACE 组织中的组织中的ACE含量含量 90以上的以上的ACE分布于组织如血分布于组织如血管组织、心脏、脑、肾上腺皮质管组织、心脏、脑、肾上腺皮质和肾脏、粒细胞、肺泡巨噬细胞和肾脏、粒细胞、肺泡巨噬细胞、外周单核细胞等中，溶于血浆、外周单核细胞等中，溶于血浆中的缺乏中的缺乏10。局部斑块组织。局部
4、斑块组织的单核的单核-巨噬细胞中，巨噬细胞中，ACE 也存也存在高度活性在高度活性 组织型ACEI更有效抑制ACE，阻断AngII合成，阻止AS进程 Am J Cardiol.2001;88:1-20.Circulation.2000;101:1372 1378.雷米普利雷米普利:高组织高组织ACE亲和力亲和力 组织中的ACE 血浆中的ACE ACEI同时作用于同时作用于RAAS BK系统发挥系统发挥 双系统保护作用双系统保护作用 ACE Ang-(1-7)旁路 无活性肽 AT(1-7)受体 血管舒张 抗增殖 ACE 血管紧张素原 肾素 血管紧张素 I Ang II AT1 受体 血管收缩 增
5、殖 基质形成 醛固酮分泌 血管扩张 抗增殖 凋亡凋亡？血管完整性 PAI-1 AT2受体 AT3受体 AT4受体 ACEI 激肽原激肽原 激肽释放酶激肽释放酶 缓激肽缓激肽(BK)BK B2 受体受体 血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHFEDHF tPAtPA 无活性肽无活性肽 肽链内切酶 1 2 3 4 ACEI引起的冠脉舒张是缓激肽依赖的引起的冠脉舒张是缓激肽依赖的 ACE 抑制剂雷米普利抑制剂雷米普利)和和 AT-1 受体拮抗剂在新生内受体拮抗剂在新生内膜形成方面的区别效应膜形成方面的区别效应 对照组 雷米普利 雷米普利+HOE140 ARB 血管紧张素原血管紧
6、张素原 血管紧张素血管紧张素 I 激肽原激肽原 ACE 失活性失活性 无活性的肽无活性的肽 血管紧张素血管紧张素 II 肾素肾素 PAI-1 NO 缓激肽缓激肽 NO t-PA 血管紧张素血管紧张素 II 和缓激肽在和缓激肽在 纤溶平衡方面的相反作用纤溶平衡方面的相反作用 ACE Ang-(1-7)旁路 无活性肽 AT(1-7)受体 血管舒张 抗增殖 ACE 血管紧张素原 肾素 血管紧张素 I Ang II AT1 受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管扩张 抗增殖 凋亡凋亡？血管完整性 PAI-1 AT2受体 AT3受体 AT4受体 ACEI 激肽原激肽原 激肽释放酶激肽释放酶 缓
7、激肽缓激肽(BK)BK B2 受体受体 血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF tPA 无活性肽无活性肽 ACEI同时作用于同时作用于RAAS BK系统发挥系统发挥 双系统保护作用双系统保护作用 肽链内切酶 1 2 3 4 雷米普利的促纤维蛋白溶解效应 Vaughan D et al.Circulation 1997:96:442-447.10 mg 雷米普利 8 4 12 0 PAI-1/t-PA比 0天 14天 0天 14天 抚慰剂 急性心梗后患者(n=120)40 20 60 0 x x p=0.02 活性(U/ml)抗原(ng/ml)抚慰剂相对于雷米普利 14天
8、时PAI-1升高比例(%)ACE抑制剂对于内源性纤溶蛋白抑制剂对于内源性纤溶蛋白 溶解的急性效应溶解的急性效应 PAI,纤溶酶原激活抑制物-1;t-PA,组织纤溶酶原激活剂 无活性肽 AT(1-7)受体 血管舒张 抗增殖 ACE AT1 受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 ACEI同时作用于同时作用于RAAS BK系统发挥系统发挥 双系统保护作用双系统保护作用 3 ACE Ang-(1-7)旁路 血管紧张素原 肾素 血管紧张素 I Ang II 血管扩张 抗增殖 凋亡凋亡？血管完整性 PAI-1 AT2受体 AT3受体 AT4受体 ACEI 激肽原激肽原 激肽释放酶激肽释放酶 缓激肽缓
9、激肽(BK)BK B2 受体受体 血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHFEDHF tPAtPA 无活性肽无活性肽 肽链内切酶 1 2 4 Ang-1-7 Ang在体内既可以生成在体内既可以生成Ang，又可以生成具有扩，又可以生成具有扩血管降压作用的血管降压作用的Ang-1-7 但是体内生理状态下，是什么因素决定但是体内生理状态下，是什么因素决定Ang转化为转化为Ang还是还是Ang-1-7，目前仍不清楚。，目前仍不清楚。ACEI抑制抑制ACE，减少，减少Ang转化为转化为Ang，可以使，可以使Ang转化为转化为Ang-1-7的量增多的量增多2550倍。倍。Brosnih
10、an KB,Hypertension,1996,27(3 Pt 2):523-528 ACEI降压和靶器官保护作用降压和靶器官保护作用 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血管舒张血管舒张 血管平滑肌增殖血管平滑肌增殖 心肌细胞肥大心肌细胞肥大 心脏成纤维心脏成纤维 细胞增殖细胞增殖 利尿利钠利尿利钠 Ang(1-7)A II ACE2 ARB 体内 体外 AT1 受体受体 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 血管收缩血管收缩 血管肥厚血管肥厚 内皮功能障碍内皮功能障碍 左心室肥厚左心室肥厚 纤维化纤维化 重构重构 细胞凋亡细胞凋亡 GFR 蛋白尿蛋白尿 醛固酮释放醛固酮释放 肾小球硬化肾小球硬化 雷米普利雷米普
11、利 对动脉粥样硬化的作用对动脉粥样硬化的作用 P=0.028 毫米/年 0.022 0.018 0.014 0 0.005 0.01 0.015 0.02 0.025 颈动脉中膜颈动脉中膜/内膜厚度进展斜率内膜厚度进展斜率 抚慰剂抚慰剂 雷米普利雷米普利 2.5 mg 雷米普利雷米普利l 10 mg 雷米普利对左心室重量及功能的影响雷米普利对左心室重量及功能的影响 Lonn E,et al.J Am Coll Cardiol 2004;43(12):2200-6.目的目的:评价雷米普利对血压控制较好、左心室射血分数正常的血管病患者左心室质量及功能的影响 506例 HOPE研究中的患者;在随机化
12、后4年，发现 446例在研究终点时做了超声心动图 平均随访平均随访:4.5 年年 3x2 因素析因设计，随机给予雷米普利(2.5 mg/天 或 10 mg/天),维生素 E,或匹配的抚慰剂 超声心动图方法超声心动图方法:M-超:左心室大小;左心室重量 二维超声:左心室重量;左心室收缩末期和舒张末期容积和左心室射血分数;室壁运动评分 入选标准入选标准 年龄 55岁;CAD、卒中、PAD病史,或 糖尿病合并不少于一个心血管危险因素 排除标准 CHF,EF 0.4,未控制的高血压;MI 或卒中 4 周;正在服用ACEI和/或维生素E 左心室重量及射血分数左心室重量及射血分数 Lonn E,et al
13、.J Am Coll Cardiol 2004;43(12):2200-6.10 8 6 4 2 0-2-4-6 LV重量改变重量改变(g)8.21 7.86-3.53 0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5 LVEF改变改变(%)-2.02-1.54-0.17 p=0.03 p=0.01 安慰剂安慰剂 雷米普利雷米普利2.5 mg/d 雷米普利雷米普利 10 mg/d ACEI的心脏保护和血管保护作用的心脏保护和血管保护作用 心脏保护作用心脏保护作用 恢复心肌氧的供求平衡 降低左心室前、后负荷 减少左心室肥厚 降低交感神经兴奋 对再灌注损伤方面的益处 血管保护作用血管保护作用 直接抗动脉
14、粥样硬化作用 抑制平滑肌细胞、中性粒细胞以及单核细胞的增殖和迁移 改善和/或恢复内皮功能 稳定斑块，防止斑块破裂 抗血小板作用 增强内源性纤维蛋白溶解功能 抗高血压 改善动脉的顺应性及张力 Lonn EM,et al.Circulation 1994;90(4):2056-69.雷米普利10 mg假定的作用 Adapted from Dzau V et al.Drugs 1994;47:1-13 雷米普利 PAI,纤溶酶原激活抑制物-1;RAS,肾素血管紧张素系统;t-PA,组织纤溶酶原激活剂;VSMC,血管平滑肌细胞 VSMC-收缩 VSMC-生长 VSMC-迁移 血小板聚集 PAI-1 t
15、-PA RAS(血浆-ACE)RAS(斑块-ACE)金属蛋白酶(斑块纤维帽)斑块破裂斑块破裂 血管紧张素 II 缓激肽 NO 基质稳定性 血压 高血压 胶原 弹力蛋白等 其他靶标 ACE抑制剂对于动脉粥样硬化的抑制剂对于动脉粥样硬化的 可能药理作用可能药理作用 ACEI vs ARB 虽近犹远，处异还同虽近犹远，处异还同 机制方面的区别机制方面的区别 循证医学证据方面的区别循证医学证据方面的区别 冠心病二级预防作用的比较冠心病二级预防作用的比较 对心力衰竭患者存活率影响的比较对心力衰竭患者存活率影响的比较 ACEI的心血管保护作用的心血管保护作用 ACEI可应用于：可应用于：高血压高血压 充血
16、性心力衰竭充血性心力衰竭 左心室功能异常左心室功能异常(病症性及无病症病症性及无病症)急性心肌梗死急性心肌梗死 糖尿病肾病糖尿病肾病 Lonn EM,et al.Circulation 1994;90(4):2056-69.因为因为ACEI雷米普利有这么好的抗动脉粥样效果，雷米普利有这么好的抗动脉粥样效果，它们应该在减少由于高危人群、冠心病或等危症它们应该在减少由于高危人群、冠心病或等危症的血管病变，而导致的心血管事件的一、二级预的血管病变，而导致的心血管事件的一、二级预防方面有很好的效果。防方面有很好的效果。在在HOPE研究之前，无证据显示对研究之前，无证据显示对ACEI的以上推测的以上推测 HOPE:Heart Outcomes Prevention Evaluation study 心脏后果预防评估研究“血管紧张素转换酶抑制剂雷米普利对高危患者心血管事件的影响血管紧张素转换酶抑制剂雷米普利对高危患者心血管事件的影响 The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators N Engl J of Med 2000;3