1、压疮发生危险因素BRADEN评估表的应用 汪明清 Page 2 学习内容 压疮的概述及分期压疮的概述及分期 压疮发生的原因压疮发生的原因 BRADEN评分表的应用评分表的应用 风险评估的实施风险评估的实施 压疮报表及压疮预报表压疮报表及压疮预报表 Page 3 压疮的压疮的概述概述 定义 压疮是身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而至皮肤及软组织的破损和坏死。Page 4 压疮的概述概述 压疮最早称为褥疮，现在多采用压迫性溃疡或压疮。从病因、病理生理学角度，更能准确概括本病的实质，反出受压而引起的病理学变化。褥疮这一名词近年逐渐被废弃。Page 5 压疮的概述
2、概述 压疮发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为1025。急救医院，发生率为9.2。一般医院的发生率为 314。患病未入院而在家中治疗发生率为50%。Page 6 压疮的分期压疮的分期 淤血红润期淤血红润期 局部皮肤完整，有持续不退的红斑、超过30分钟不消退。Page 7 压疮的分期压疮的分期 炎性侵润期炎性侵润期 皮肤有水泡或红疹，已经伤到真皮层。伤口基部呈潮湿粉红，会有疼痛感。Page 8 压疮的分期压疮的分期 浅度溃疡期浅度溃疡期 皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。Page 9 压疮的分期压疮的分期 深度溃疡期深度溃疡期 较第三级更深较第三级更深已到达肌膜、肌已到达肌膜、肌肉
3、，甚至深及骨肉，甚至深及骨头。头。Page 10 压疮发生的原因 外源性因素 压力；剪切力；摩擦力；潮湿 内源性因素 循环、呼吸不稳定；运动功能减退和感觉功能障碍；低蛋白血症；贫血；心理应激；皮肤生理异常 Page 11 预防胜于治疗！预防胜于治疗！压疮一旦发生，不仅给病人带来痛苦，加重病人负担，还会引起护理纠纷，因此，压疮的预防是临床护理工作中的重点和难点。Page 12 控制压疮发生的关键是预防！预防的关键是预测！应用压疮危险因素评估表PURAS预测患者发生压疮的危险性是预防压疮关键性的一步。对发生压疮的因素作定性与定量综合分析，全面了解病人的潜在危险因素，根据分值对不同危险程度进行分层护
4、理。Page 13 Braden压疮风险评估压疮风险评估 Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构AHCPR推荐使用的一种预测压疮PU危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表PURAS。Page 14 Braden压疮风险评估压疮风险评估 国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。Page 15 Bra
5、den压疮风险评估量表压疮风险评估量表 项目分值 1分 2分 3分 4分 感知 完全限制 大部分受限制 稍微受限制 没有改变 潮湿 持久潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动能力 卧床不起 受限于轮椅活动 偶尔步行 经常步行 移动能力 完全无法 自行翻身 大部分需要他人协助翻身 少部分需他人协助翻身 可自行翻身 营养 营养非常差 营养差 营养稍差 营养好 摩擦和剪切力 有此问题 有潜在问题 没有明显问题 Page 16 Braden压疮风险评估量压疮风险评估量 Braden scale:1518分低危；1314分中危；1012分高危；9分极高危时需上报。Braden量表分值越低，说明病情越重
6、，发生压疮的危险因素越高。Page 17 Braden 压疮风险评估量表使用指南压疮风险评估量表使用指南 感觉知觉程度感觉知觉程度 能有意义地反映出于压力相关的能有意义地反映出于压力相关的不适。不适。1分：完全限制。对疼痛刺激没有反响没有呻吟、分：完全限制。对疼痛刺激没有反响没有呻吟、退缩或紧握或者绝大局部机体对疼痛的感觉受退缩或紧握或者绝大局部机体对疼痛的感觉受限。限。2分：大局部受限制。只对疼痛刺激有反响，能通过分：大局部受限制。只对疼痛刺激有反响，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。以上的部位对疼痛或不
7、适感觉障碍。3分：轻度受限。对其讲话有反响，但不是所有时间分：轻度受限。对其讲话有反响，但不是所有时间都能用语言表达不适感，或者机体的一到两个肢都能用语言表达不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。体对疼痛或不适感感觉障碍。4分：没有改变。对其讲话有反响。机体没有对疼痛分：没有改变。对其讲话有反响。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。或不适的感觉缺失。Page 18 Braden 压疮风险评估量表使用指南压疮风险评估量表使用指南 潮湿潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度。1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。2分：非常
8、潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换一次。3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次中单。4分：通常皮肤是干的，常规更换床单即可。Page 19 Braden 压疮风险评估量表使用指南压疮风险评估量表使用指南 活动能力活动能力 躯体活动的能力。躯体活动的能力。1分：卧床不起。限制在床上。分：卧床不起。限制在床上。2分：受限于轮椅。行走能力严重受限没有行走能力。分：受限于轮椅。行走能力严重受限没有行走能力。不能承受自身的重量或在帮助下坐椅或轮椅。不能承受自身的重量或在帮助下坐椅或轮椅。3分：偶尔步行。白天在帮助或无帮助的情况下偶尔分：偶尔步行。白天在帮助或无帮助的情况下偶尔可以走一
9、段路。每班大局部时间在床上或轮椅上可以走一段路。每班大局部时间在床上或轮椅上过。过。4分：经常步行。每天至少分：经常步行。每天至少2次室外行走，白天醒着次室外行走，白天醒着的时候至少每的时候至少每2小时行走小时行走1次次 Page 20 Braden 压疮风险评估量表使用指南压疮风险评估量表使用指南 移动能力移动能力 改变/控制躯体位臵的能力。1分：完全受限。没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位臵变动。2分：严重受限。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位臵改变。3分：轻度受限。能经常独立地改变躯体或四肢的位臵。4分：经常独立地完成大幅度的体位改变。Page 2
10、1 Braden 压疮风险评估量表使用指南压疮风险评估量表使用指南 营养营养 平常的食物摄入模式。平常的食物摄入模式。1分：营养重度摄入缺乏。从来不能吃完一顿饭，很分：营养重度摄入缺乏。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食物量的少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入，每天能摄入2份或以份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄入流质饮食，下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天。天。2分：可能营养摄入缺乏。很少吃完一顿饭，通常只分：可能营养摄入缺乏。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物量的能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白质摄
11、入。每天蛋白质摄入3份。份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或管饲。量的流质或管饲。3分：营养摄入不当。可摄入供给量的一半以上。每分：营养摄入不当。可摄入供给量的一半以上。每天天4份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或常会吃掉。或管饲或TPN能到达绝大局部营养所能到达绝大局部营养所需。需。4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大局部食物，从分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大局部食物，从来不拒绝食物。通常吃来不拒绝食物。通常吃4份蛋白质或更多。两餐间份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需
12、要其他事物补充。偶尔进食，不需要其他事物补充。Page 22 Braden 压疮风险评估量表使用指南压疮风险评估量表使用指南 摩擦和剪切力摩擦和剪切力 1分：有此问题。移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落，需要大力帮助才能重新摆体位。挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2分：有潜在问题。躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位臵。偶尔会滑落下来。3分：无明显问题。能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是能保持良好的位臵。Page 23 评
13、评 分分 因因 素素 1 1 分分 2 2 分分 3 3 分分 4 4 分分 评分评分 1.1.知觉感受知觉感受 完全受限完全受限 非常受限非常受限 轻微受限轻微受限 无受限无受限 对于压力相关的不适做有意义反应的能力 1）当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激 1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示 2）全身有 1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激 1）对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身 2）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激 对言语指令有反应，对不适
14、与疼痛刺激的知觉能力正常 2.2.潮湿潮湿 持续潮湿持续潮湿 潮湿潮湿 有时潮湿有时潮湿 很少潮湿很少潮湿 皮肤暴露在潮湿环境中的程度 皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次 大约每天须更换床单两次 皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可 3.3.活动度活动度 限制卧床限制卧床 可以坐椅子可以坐椅子 偶尔行走偶尔行走 时常行走时常行走 身体活动的程度 活动范围限制在床上 无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅 每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动 每天
15、至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动 4.4.可动性可动性 完全无法移动完全无法移动 非常受限非常受限 轻微受限轻微受限 未受限未受限 改变及控制体位的能力 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度的调整 时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置 能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整 5.5.营养营养 非常差非常差 可能不足够可能不足够 足够足够 非常好非常好 通常的进食型态 1）从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的 1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃
16、两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）2）不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质饮食。1）很少吃完送来的正餐，一般而言，只能吃完送来食物的 1/2，偶尔食用液态营养补充品，每天吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）2）所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于 1500 千卡 1）能吃超过大部分送来正餐的 1/2，偶尔不吃正餐，但若予营养补充品，通常会食用，每天吃四份蛋白质（肉、或豆、奶制品）2）接受的管灌或 TPN 疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于于 1500 千卡 每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）6.6.摩擦力和剪力摩擦力和剪力 有问题有问题 潜在的问题潜在的问题 无明显的问题无明显的问题 须中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安，使个案皮表几乎持续受到摩擦 不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设