1、BRADEN SCALE 评分探讨 伤口小组自伤口小组自2022年成立以来，在医院护年成立以来，在医院护理部的领导下，在各临床科室的配合下，理部的领导下，在各临床科室的配合下，小组成员们认真学习伤口护理新进展，熟小组成员们认真学习伤口护理新进展，熟练掌握伤口护理技能。练掌握伤口护理技能。为进一步发挥小组成员作用，为进一步发挥小组成员作用，2022年年4月月开始，分组进行内外科压疮管理互查。开始，分组进行内外科压疮管理互查。二季度互查中存在问二季度互查中存在问题题 BRADENBRADEN评分与评分与实际不符实际不符 BRADENBRADEN评分动评分动态评估不够态评估不够 BRADEN评评分不
2、够客观分不够客观 护理病历质控检查中存在问题 1、感知、活动方式、活动能力、摩擦力剪切力与患者实际情况不符 2、带入压疮患者BRADEN评分不妥：根据已有压疮推测分数如患者能自行缓慢翻身，但摩擦力评为“已成为问题 3、BRADEN评分少动态变化：患者从卧床到能下床行走，评分无变化。Braden评分表评分表 评分内容评分内容 评估计分标准评估计分标准 评分评分 1分分 2分分 3分分 4分分 1.感感 知知 完全受限完全受限 极度受限极度受限 轻度受限轻度受限 没有改变没有改变 2.潮潮 湿湿 持久潮湿持久潮湿 非常潮湿非常潮湿 偶尔潮湿偶尔潮湿 很少潮湿很少潮湿 3.活动方式活动方式 完全卧床
3、完全卧床 局限于椅局限于椅 偶尔步行偶尔步行 经常步行经常步行 4.活动能力活动能力 完全受限完全受限 严重受限严重受限 轻度受限轻度受限 不受限不受限 5.营营 养养 重度营养摄重度营养摄入不足入不足 可能营养摄可能营养摄入不足入不足 营养摄入适营养摄入适当当 营养摄入营养摄入良好良好 6.摩擦力和摩擦力和剪切力剪切力 已成为问题已成为问题 有潜在问题有潜在问题 无明显问题无明显问题 有压疮预防的预测价值有压疮预防的预测价值 计分标准详细计分标准详细 可操作性强可操作性强 护士容易掌握护士容易掌握 BradenBraden评分评分法优势法优势 Braden评分法评分法 缺乏缺乏 营养指标只包
4、含了摄入局部，对营养指标只包含了摄入局部，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无营养代谢障碍和吸收不良等情况无法表达。法表达。拒绝翻身和强迫体位的病人不适拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用合用BradenBraden评分。评分。卧床患者卧床患者 大小便失禁患者大小便失禁患者 坐轮椅患者坐轮椅患者 营养不良营养不良 危重病患者危重病患者 意识不清患者意识不清患者 BradenBraden评分法评分法 适用于适用于 应用应用Braden评分本卷须知评分本卷须知 评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正。如果患者病情好转，由卧床转为能
5、够起床活动，那么每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分。住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。当病人转科时，应需要写交接记录：Braden评分结果和皮肤完好状态。Braden评分是为了充分利用有限的护理资源到达更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。应用BRADEN评分效果评价 临床护士应用Braden评分是否及时 Braden评分结果是否符合患者的情况 Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况 Braden评分12分且符合难免压疮者有无及时上报护理部 发生压疮后有无及时上报并请会诊 患者及家属是否了解压疮预防
6、相关知识 进行预防措施后有无压疮的发生 患者及家属预防压疮知识的培训流程 指导翻身技巧指导翻身技巧，皮肤清洗技巧皮肤清洗技巧，营养知识营养知识 由责任护士向其说明危险因素和预防措施由责任护士向其说明危险因素和预防措施 有压疮发生危险的患者及家属为对象有压疮发生危险的患者及家属为对象 评价结果：是否重视评价结果：是否重视、是否掌握各种技巧是否掌握各种技巧，是否配合是否配合 指导减压床垫指导减压床垫，椅垫的选择和使用椅垫的选择和使用 感知感知 机体对压力所引起的不适感的反响能力机体对压力所引起的不适感的反响能力 1 完全受限：对疼痛刺激没有反响没有呻吟、退缩或紧握或者绝大局部机体对疼痛的感觉受限。
7、2 极其受限：只对疼痛刺激有反响。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。感知感知 机体对压力所引起的不适感的反响能力机体对压力所引起的不适感的反响能力 3极其受限：对其讲话有反响，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4没有改变：对其讲话有反响。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿潮湿 皮肤处于潮湿状态的程期 1 持久潮湿：由于出汗、小便出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状一直处于潮湿状态态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。
8、床单每处于潮湿状态。床单每班至少换一次班至少换一次。潮湿潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 3偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。每天大概需要额外的换一次床单。4很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。思考：二便失控、留置导尿病人 活动方式活动方式 躯体活动的能力 1完全卧床：限制在床上 2局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。在帮助下坐椅或轮椅。活动方式活动方式 躯体活动的能力 3偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大局部的时间在床上或椅子上度过。4经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候
9、至少每2小时行走1次。移动能力移动能力 改变或控制躯体位置的能力 1完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。肌力0-1级 2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。肌力2级 移动能力移动能力 改变或控制躯体位置的能力 3轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。3级 4不受限：独立完成大的经常性的体位改变。4级以上 营养营养 平常的食物摄入模式平常的食物摄入模式根据病人日常每餐饮食量根据病人日常每餐饮食量 1重期营养摄入缺乏：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量肉或者乳制品。很少摄入液体
10、。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。2可能营养摄入缺乏：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。营养营养 平常的食物摄入模式平常的食物摄入模式根据病人日常每餐饮食量根据病人日常每餐饮食量 3营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白肉、乳制品。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量到达绝大局部的营养所需。4营养摄入良好：每餐能摄入绝大局部食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。摩擦和
11、剪切力摩擦和剪切力 1已成为问题：移动时需要中到大量的帮助。需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔偶尔会滑落下来会滑落下来。3无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。案例分析一压疮BRADEN评分 感 知 2极度受限 只
12、对疼痛刺激有反响。只能通过呻吟和烦躁的方 式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼 痛或不适感感觉障碍。潮 湿 3偶尔潮湿 每天大概需要额外的换一次床单尿垫。活动方式 2局限于椅 行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受 自身 的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。移动能力 1完全受限 没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微 的移动。营 养 3营养摄入适当 可摄入供给量的一半以上。每天摄入一份蛋白 肉、乳制品。偶尔会拒绝肉类，如果供给食 品通常会吃掉。或者管饲或TPN得量到达绝大部 分的营养所需。剪切力和摩擦力 1已成为问题 移动时需要中到大量的帮助。不可能做到 完全抬空而 不碰到床单。在床上
13、或者椅子上时经常滑落，需要大力 帮助下重新摆体位痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。总分 12分 案例分析二BRADEN评分 感 知 3轻度受限 对其讲话有反响，但不是所有时间都能 用语言表达 不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的 部位对疼痛或不适感感觉障碍 潮 湿 3偶尔潮湿 每天大概需要额外的换一次床单尿垫。活动方式 1完全卧床 限制在床上 移动能力 2严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经 常的或显著的躯体位置变动 营 养 2可能营养摄入缺乏 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者 乳制品。偶尔能摄入规 定食物量。或者可摄入略低于
14、理想量的流质或者是管饲。一般病人每天需要2000Kcal的热量 剪切力和摩擦力 2有潜在问题躯体 移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮 肤在一定程度上会碰到床 单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔 会滑落下来。肌力三级 总分 13分 案例分析三BRADEN评分 感 知 3轻度受限 对其讲话有反响，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需 要翻身，或者机体 的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。潮 湿 3偶尔潮湿 每天大概需要额外的换一次床单尿垫。活动方式 1完全卧床 限制在床上 移动能力 3轻度受限 能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置 营 养 2可
15、能营养摄入缺乏 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄 入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入 略低于理想量的流质或者是管饲。一般病人每天需要2000Kcal 的热量 剪切力和摩擦力 2有潜在问题躯体 移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮 肤在一定程 度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可 保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。总 分 14分 申报难免压疮的必要条件：符合2-3项即可 Braden 评分12分 持续强迫体位翻身角度不能20 度 白蛋白30g/持续大/小便失禁 压疮的治疗原那么压疮的治疗原那么 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量防止伤口部位受压！