1、1 第三章 保险的根本原那么 2 第三章 保险的根本原那么 一、最大诚信原那么一、最大诚信原那么 二、保险利益原那么二、保险利益原那么 三、近因原那么三、近因原那么 四、补偿原那么四、补偿原那么 五、保险代位原那么五、保险代位原那么 六、分摊原那么六、分摊原那么 3 一、最大诚信原那么(Principle of Utmost Good Faith)保险双方在签订和履行保险合同时，必须以最大的诚意，履行自己保险双方在签订和履行保险合同时，必须以最大的诚意，履行自己应尽的义务，互不欺骗和隐瞒，恪守合同的认定与承诺，否那么导应尽的义务，互不欺骗和隐瞒，恪守合同的认定与承诺，否那么导致保险合同无效。致
2、保险合同无效。民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、老实信用的原那么。民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、老实信用的原那么。?中华人民共和国民法通那么中华人民共和国民法通那么?告知，保证，禁止隐瞒和欺诈，弃权和禁止反言告知，保证，禁止隐瞒和欺诈，弃权和禁止反言 4 一、最大诚信原那么 告知：投保人在订立保险合同时或订立合同之前，保险合同当告知：投保人在订立保险合同时或订立合同之前，保险合同当事人应当把与订立合同有关的重要事实向对方陈述或说明。事人应当把与订立合同有关的重要事实向对方陈述或说明。(保保险法第险法第1616条条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提订立保险合同，
3、保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。出询问的，投保人应当如实告知。投保人成心或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，投保人成心或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同人有权解除合同.前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人
4、应当承担赔偿或者人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。给付保险金的责任。投保人成心不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发投保人成心不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或给付保险金的责任，但应当退还保险费。赔偿
5、或给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。者给付保险金的责任。5 告知 告知是对合同当事人保险人和投保人双方要求的义告知是对合同当事人保险人和投保人双方要求的义务；务；告知义务要求保险人主动向投保人说明保险合同的内容；告知义务要求保险人主动向投保人说明保险合同的内容；投保人的正确态度是投保人的正确态度是“有问必答；行为主体是投保人有问必答；行为主体是投保人(无限告知
6、，询问告知无限告知，询问告知)；投保人向保险公司业务人员或代理人如实告知，就是履投保人向保险公司业务人员或代理人如实告知，就是履行了告知义务；向保险经纪人告知不等于向保险人告知；行了告知义务；向保险经纪人告知不等于向保险人告知；区分保险法对区分保险法对“投保人成心不履行如实告知义务和投保人成心不履行如实告知义务和“过失未履行如实告知义务的处理规定过失未履行如实告知义务的处理规定 一、最大诚信原那么 6 保证：保证：被保险人承诺不因他的某个作为或不作为使被保险人承诺不因他的某个作为或不作为使保险标的的危险程度增加。保险标的的危险程度增加。7 保证 明示保证明示保证 承诺保证：现在如此，将来也必须
7、如此承诺保证：现在如此，将来也必须如此 确认保证：现在如此，将来不一定如此确认保证：现在如此，将来不一定如此 明示保证条款必须遵守，否那么保险合同无效，保明示保证条款必须遵守，否那么保险合同无效，保险人有权拒绝承担赔偿责任。险人有权拒绝承担赔偿责任。默示保证默示保证 1.保证的行为主体是投保人和被保险人；保证的行为主体是投保人和被保险人；2.明示保证和默示保证具有同等法律约束效力明示保证和默示保证具有同等法律约束效力 8 禁止隐瞒和欺诈禁止隐瞒和欺诈 隐瞒：指保险合同当事人成心不说明的事实，或者只对一局部隐瞒：指保险合同当事人成心不说明的事实，或者只对一局部事实加以说明，足以影响对方正确判断事
8、实的行为。事实加以说明，足以影响对方正确判断事实的行为。欺诈：指保险合同当事人成心捏造虚假情况，或者歪曲事实真欺诈：指保险合同当事人成心捏造虚假情况，或者歪曲事实真相，使对方陷入错误，并基于这种错误而予以意思表达的行相，使对方陷入错误，并基于这种错误而予以意思表达的行为为 。保险法第。保险法第2121，116116，131131 对投保方和保险人都具有约束力对投保方和保险人都具有约束力 不仅应用于投保过程中，也应用在索赔过程中不仅应用于投保过程中，也应用在索赔过程中 9 弃权和禁止反言弃权和禁止反言 弃权弃权：指保险合同一方当事人放弃他在合同中可以主张的某种：指保险合同一方当事人放弃他在合同中
9、可以主张的某种权利。权利。禁止反言禁止反言：一方当事人一旦放弃了原可主张的权利，以后不得：一方当事人一旦放弃了原可主张的权利，以后不得再向另一方主张这种权利。再向另一方主张这种权利。一般针对保险人的权利而言一般针对保险人的权利而言 投保人的如实告知义务，是指投保人在订立保险合同时将保险标的重要事实，即对保险公司做出是否承保决定和确定保险费率有影响的事实，向保险公司如实作出表述。如果投保人没有如实告知，保险公司就存在据此解除保险合同，不给付保险金的可能。新保险法的如实告知条款加强了对投保人和被保险人利益保护，但没有降低对投保人如实告知的要求。如果投保人违反如实告知义务，同样不能受到新保险法的保护
10、。新保险法规定，投保人成心或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；投保人成心不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。案例1 小楠是一家幼儿园的学生。2022年12月，保险公司到幼儿园推销保险产品，小楠的父亲李先生为小楠买了一张金太阳保险卡。保险赔偿范围是“被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗的，保
11、险公司赔偿住院花费的费用。2022年5月18日，小楠因病治疗，诊断为腺样体肥大。同年5月20日，小楠在医院接受了手术，并于5月23日出院，共花费医药费、手术费、治疗费计7539元。之后，李先生向保险公司索赔。保险公司认为，医院出具的病情介绍说明，保险单生效前小楠已经患有慢性分泌性中耳炎、腺样体肥大等相关疾病。保险条款第6条规定，投保人不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同，并且不退还保险费，不赔偿保险金。保险公司业务员在李先生购置金太阳卡时，曾口头询问小楠的健康状况，但李先生没有如实告知，因此保险公司不应当赔偿小楠的住院费用。而李先生称，保险公司当时并没有询问小楠的健康状况。保险单生效前
12、小楠已经患有慢性分泌性中耳炎、腺样体肥大等相关疾病，但是投保时投保人未将此情形告知保险公司，这看似投保人违反了如实告知义务，保险公司拒赔似乎于法有据。其实不然，无论是新保险法还是旧保险法都明确规定，投保人的如实告知义务均以保险公司的询问为前提。如果保险公司未就被保险人的相关健康状况进行询问，那么投保人没有告知的义务。本案中，保险公司没有证据证明其询问了小楠的健康状况，而李先生又对此予以否认。因此，法院认定保险公司没有就被保险人的健康状况向投保人询问，保险公司应当赔偿小楠住院花费的费用。14 案例2 2022年年3月，某厂月，某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌亲属因害怕其情岁的机关干部龚某因患胃癌
13、亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人住院治疗，手术后出院，并正常参加绪波动，未将真实病情告诉本人住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。工作。8月月24日，龚某经同志吴某推荐，与之一同到保险公司投保了简日，龚某经同志吴某推荐，与之一同到保险公司投保了简身险，办妥有关手续。填写投保单时没有申报住院和身患癌症的事实。身险，办妥有关手续。填写投保单时没有申报住院和身患癌症的事实。2022年年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关的证人的身份，到保险公司请求给付保险金。
14、保险公司在审查提交有关的证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。对于此案该如何处理双方因此发生纠纷。对于此案该如何处理 该案例争论的焦点在于龚某在向保险公司投保时是否履行了如实告知义务。但是龚某在投保时虽然已经身患胃癌，但是本人并不知道，因此，仅从他没有告知自己已经患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。然而，事实上，由于本案中投保人并没有将自己住过院、动过手术的事实告
15、知保险公司，使保险公司丧失了在核保中进一步调查取证以决定是否同意承保或者提高保险费率的时机。因此，投保人的行为既具备了告知义务违反的客观要件，也具备违反告知的主观要件，保险公司可以行使保险合同的解除权保险公司可以行使保险合同的解除权，不支付保险金。，不支付保险金。案例3 苏某于2022年2月25日因病就医，检查结果为肝脏弥漫性病变。2022年2月28日，苏某以自己为被保险人向保险公司投保了万全人生重大疾病保险10份。2022年3月2日，苏某又投保了万全人生重大疾病保险5份和太平盛世 长泰安康终身寿险20份。在保险公司询问苏某是否患有消化系统疾病时,苏某答复“否。2022年5月，苏某患病住院治疗
16、，医院确诊为胃肠道肿瘤。后苏某于2022年6月5日身故。受益人小苏向保险公司提出索赔，保险公司经调查了解到苏某在投保前患有肝脏弥漫性病变，但未向保险公司如实告知。保险公司出具拒赔通知书，要求解除保险合同并且不赔付保险金。小苏诉至法院，要求保险公司赔偿保险金236240 元。本案中，苏某投保时已经知道自己肝脏弥漫性病变，但在向保险公司投保时成心隐瞒这一事实，属于成心未履行如实告知义务，保险公司有权解除保险合同，不给付保险金，并且不退还保险费。新保险法还规定，保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。而旧保险法就没有类似的规定。本案中，如果小苏能够证明，在合同订立时，保险公司已经知道苏某肝脏弥漫性病变，假设适用新保险法，保险公司不得解除保险合同，并应当承担赔偿或者给付保险金的责任；假设适用旧保险法，那么保险公司仍有权解除合同，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费 案例4 2022年8月1日，李女士以自己为被保险人向保险公司投保重大疾病保险，保险金额为18万元。2022年2月，李女士因病住院治疗，经检查确诊为癌