1、COPD患者患者的机械的机械通气撤离通气撤离 解放军总医院南楼呼吸科解放军总医院南楼呼吸科 俞森洋俞森洋 COPD患者是发生撤机困难最多，平均撤机时间最长的。导致撤机困难的原因：根底肺功能严重受损，合并严重肺气肿、肺心病、慢性呼吸衰竭，并伴呼吸肌衰弱无力，营养不良，呼吸力学的紊乱，以及呼衰的并发症如肾功能衰竭、冠状动脉缺血和心力衰竭等等。Nava等近年的研究等近年的研究 包括42例机械通气超过3周的COPD患者，其中23例用压力支持撤机技术在平均44天以后才完全撤机。能最好预测撤机成功和失败的指标是PaCO2和最大吸气压。撤机成功患者的2年存活率是68%。一、近年撤机方面的进展一、近年撤机方面
2、的进展 撤机程序和12条推荐 自主呼吸试验 SBT 撤机方案的制订和实施 是否适用于AECOPD？一撤机程序一撤机程序 撤机前评估撤机前评估(呼吸治疗师或护士呼吸治疗师或护士来实施方案来实施方案)休息休息24h 继续进行撤机评估继续进行撤机评估 120min SBT 准备准备 耐受耐受 拔除气管插管拔除气管插管x 鉴定和治疗导鉴定和治疗导致撤机失败的致撤机失败的可逆性因素可逆性因素 完全通气支持完全通气支持 不准备不准备 失败失败 x 如果患者没有上气道阻塞的证据如果患者没有上气道阻塞的证据,没有过没有过多的分泌物多的分泌物 和和 具备有效的自主咳嗽能力具备有效的自主咳嗽能力,可拔除气管可拔除
3、气管插管。插管。撤撤 机机 程程 序序 撤机前需具备的条件是否太松？自主呼吸试验(SBT)通过后能否撤机？要不要撤机前锻炼？二自主呼吸试验二自主呼吸试验 SBT 进行进行SBT前要到达的标准前要到达的标准 必须到达的标准适用于所有患者必须到达的标准适用于所有患者 1PaO2/FiO2150或或SaO290%(在在FiO240%和和PEEP5cmH2O的情况下的情况下)；2血流动力学稳定无或仅小剂量应用血流动力学稳定无或仅小剂量应用升压药升压药,例如多巴胺例如多巴胺5mcq/kgmin和没有和没有活动的活动的 心肌缺血。心肌缺血。附加标准附加标准(理想的标准理想的标准,有些有些研究者采用研究者采
4、用)1撤机指标：呼吸频率35次/min,自主呼吸潮气量 5ml/kg，吸气负压 20 25cmH2O，f/VT 90%，PaO2/FiO2150；11适当的呼吸泵能力适当的呼吸泵能力 12适当的睡眠适当的睡眠 撤机前需具备的一般临床参数撤机前需具备的一般临床参数 正正 规规 的的 SBT 筛查阶段：先让患者筛查阶段：先让患者SBT数分钟数分钟，以确定患者能否做更以确定患者能否做更 长的长的SBT，SBT可任选以下一种：可任选以下一种：低压力水平低压力水平PSV58cmH2O；持续气道正压持续气道正压CPAP)：5cmH2O；T型管法；型管法；ATC。SIMV一般不用一般不用，要用就要用就6/m
5、in)因为满足撤机前准备的标准而直接撤机的患者中因为满足撤机前准备的标准而直接撤机的患者中，几几乎有乎有40%的患者需要重新插管的患者需要重新插管，所以进行所以进行SBT一般是指一般是指令性的令性的。但对哪种但对哪种SBT是理想的是理想的，尚存争议尚存争议。说明患者能耐受说明患者能耐受SBTSBT的标准的标准 客客 观观 标标 准准 1SaO20.9或或PaO260mmHg在在FiO20.40 0.50或或PaO2/FiO2150；2PaCO2的增高少于的增高少于10mmHg或或pH降低降低0.10；3呼吸频率呼吸频率35次次/min；4心率心率140bpm或比根底心率增加或比根底心率增加20
6、%；5收缩压收缩压90mmHg或或160mmHg或根底血压的或根底血压的 改变改变20%。说明患者能耐受说明患者能耐受SBTSBT的标准的标准 主主 观观 标标 准准 1没有增加呼吸功的体征,包括胸腹矛盾 运动，辅助呼吸肌的过度应用。2没有其他窘迫的体征，如出汗 或焦虑的征象。关于关于SBT问题问题 此方法是积极的，在应用升压药、核心体温38、f/VT15L/min提示提示CO2产量增高产量增高)对对 策策:发热者退热发热者退热,防止过量喂食以便减少防止过量喂食以便减少CO2产量；治疗低血容量来减少死腔产量；治疗低血容量来减少死腔,治疗脓毒症治疗脓毒症,严重代谢性酸中毒时给予严重代谢性酸中毒时
7、给予碳酸氢钠。碳酸氢钠。撤机失败的原因及其对策撤机失败的原因及其对策 失失 败败 原原 因因:阻力负荷增加阻力负荷增加测定气道阻力测定气道阻力1520 cmH2O/(L S)提示阻力负荷增加提示阻力负荷增加 对对 策策:给予支气管扩张剂或皮质激素；应用给予支气管扩张剂或皮质激素；应用抗生素治疗呼吸道感染；气道吸引来抗生素治疗呼吸道感染；气道吸引来去除分泌物，放置较大管径的气管内去除分泌物，放置较大管径的气管内导管。导管。失失 败败 原原 因因:弹性负荷增加(临床检查,胸部X线片和呼吸系统顺应性-20 -30 cmH2O)提示其存在。对对 策策:纠正电解质异常；减少神经肌肉阻断剂的应用；提供恰当
8、的营养；治疗脓毒症和甲状腺机能低下。失失 败败 原原 因因:通气驱动降低通气驱动降低(不能解释的高碳酸血不能解释的高碳酸血症症,呼吸频率呼吸频率12次次/min提示其存在提示其存在)对对 策策:减少应用镇静剂以防止过度镇静减少应用镇静剂以防止过度镇静,用用醋氮酰胺纠正代谢性碱中毒醋氮酰胺纠正代谢性碱中毒。四、四、ACCPSCCMAARC 撤机指南的推荐内容撤机指南的推荐内容 ACCP：美国胸科医师协：美国胸科医师协会；会；ACCM：危重病医学会；：危重病医学会；ARRC：美国呼吸治疗学：美国呼吸治疗学会；会；ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南 特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性
9、推荐内容 推荐一：呼吸机依赖的病理学需要推荐一：呼吸机依赖的病理学需要 机械通气机械通气24h以上的患者，对所有可以上的患者，对所有可能引起呼吸机依赖的原因都应该认真寻找。能引起呼吸机依赖的原因都应该认真寻找。这对撤机尝试已失败者尤有必要。逆转呼这对撤机尝试已失败者尤有必要。逆转呼吸衰竭所有呼吸的和非呼吸的因素是撤机吸衰竭所有呼吸的和非呼吸的因素是撤机过程的重要局部。过程的重要局部。ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南 特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容 推荐二：因呼吸衰竭而行机械通气的患者,如果满足以下标准，应进行撤 机可能性的正式评估：1有证据说明呼吸衰竭的根底病因已
10、有相当程度的逆转；2适宜的氧合:氧合指数PaO2/FiO2150200mmHg,所需PEEP58 cmH2O,FiO20.40.5和pH7.25；3血流动力学稳定：没有临床上重要的低血压,不需要血管加压药或只需 要低剂量血管加压药(例如：多巴胺或多巴酚丁胺 5g/kg/min)；4患者能开始吸气用力。应用以上标准时，必须个体化。有些患者可能不能全部满足以上标 准，但可准备进行撤机尝试。ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容 推荐三：推荐三：自主呼吸时进行评估自主呼吸时进行评估 正式的撤机评估应该在自主呼吸时而不是还在接受机械通气时进行。初始
11、可用短暂的自主呼吸时间来评估患者做正规SBT的能力。评估患者SBT期间的耐受性的标准是呼吸方式，气体交换是否恰当，血流动力学的稳定性，主观感觉的舒适程度。能耐受SBT 30120min的患者可考虑迅速撤机。ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容 推荐四：推荐四：人工气道的去除人工气道的去除 已成功撤机的患者，是否能去除人工气道，应根据对患者气道通畅性和患者保护气道的能力的评估来决定。ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容 推荐五：推荐五：SBT失败失败 如果患者SBT失败，应确定患者需要
12、继续机械通气的原因。SBT失败的可逆性原因一旦去除，每24小时就应进行SBT。ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容 推荐六推荐六：SBT失败后的通气支持失败后的通气支持 SBT失败的患者，应接受稳定的，非致疲劳性的，舒适的通气支持方式。ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南 特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容 推荐七：麻醉剂和镇静剂的应用策略和方案推荐七：麻醉剂和镇静剂的应用策略和方案 对于已进行了手术的患者，麻醉剂和镇静剂的应用策略和呼吸机治疗应以早期拔管为目标。ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南特别工作组的选
13、择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容 推荐八：撤机方案推荐八：撤机方案 应该为非内科医生的临床应该为非内科医生的临床工作者制订撤机方案和依靠工作者制订撤机方案和依靠ICU来应用，方案应该以到达理想来应用，方案应该以到达理想镇静为目标。镇静为目标。ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南 特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容 推荐九：气管切开在撤机中的作用推荐九：气管切开在撤机中的作用 当患者需要延长呼吸机辅助已变明显时，应考虑行气管切开。气管切开应该在应用呼吸机，病情开始稳定之后和患者可能从气管切开术获益时进行。ACCPSCCMAARC撤机指撤机指南特别工作组的选择性推荐内容
14、南特别工作组的选择性推荐内容 推荐十：在为需要长期机械通气者推荐十：在为需要长期机械通气者 设立的长期医疗机构设立的长期医疗机构 除非有不可逆疾病如高位脊除非有不可逆疾病如高位脊髓损伤，晚期肌萎缩侧索硬化等的髓损伤，晚期肌萎缩侧索硬化等的明确证据，因呼吸衰竭需要长期机械明确证据，因呼吸衰竭需要长期机械通气者，不应该过早地认为是通气机通气者，不应该过早地认为是通气机依赖者，直至撤机尝试依赖者，直至撤机尝试3个月仍失败。个月仍失败。ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容 推荐十一：医师应熟悉长期医疗机构推荐十一：医师应熟悉长期医疗机构 危重病治
15、疗师应熟悉专门用危重病治疗师应熟悉专门用来治疗长期通气机依赖患者的，设在他们社来治疗长期通气机依赖患者的，设在他们社区中的医疗机构或设在他们医院中的专门病区中的医疗机构或设在他们医院中的专门病区，并经常共同分析来自这些病区的患者资区，并经常共同分析来自这些病区的患者资料。当患者病情稳定，可以转运时，在料。当患者病情稳定，可以转运时，在ICU进行撤机尝试失败的患者可转运到已证明可进行撤机尝试失败的患者可转运到已证明可成功和平安地完成撤机的医疗机构。这些机成功和平安地完成撤机的医疗机构。这些机构的特征是：较少的工作人员和较价廉的监构的特征是：较少的工作人员和较价廉的监护装置，因此每位患者在这里的费
16、用比护装置，因此每位患者在这里的费用比ICU要少。要少。ACCPSCCMAARC撤机指南撤机指南特别工作组的选择性推荐内容特别工作组的选择性推荐内容 推荐十二：在长期通气医疗机构的撤机推荐十二：在长期通气医疗机构的撤机 需要长期机械通气的患者，撤机应需要长期机械通气的患者，撤机应该以缓慢的速度来进行，包括逐步延长该以缓慢的速度来进行，包括逐步延长自主呼吸试验自主呼吸试验SBT。五、无创性通气五、无创性通气(NPPV)在在COPD撤机时的应用撤机时的应用 有利于慢性呼吸衰竭患者撤机有利于慢性呼吸衰竭患者撤机的替代方法是的替代方法是 应用无创性通气。Udwadia等报道22例慢性呼吸功能不全患者，在常规通气平均31天以后行经鼻间歇正压通气NIPPV20例应用容量切换型通气，2例用压力支持通气，只有2例患者不能忍受无创性通气，18例患者出院其中10例应用夜间无创性通气。1有创正压通气撤机拔管有创正压通气撤机拔管后的应用后的应用 拔管后NPPV的应用，有两种情况，一种是符合撤机条件如自主呼吸试验SBT成功后撤机拔管或意外拔管后发生呼吸窘迫或呼吸衰竭，其原因是多种多样的，有因心脏前后负荷的增加导