1、COPD 在美国在美国，COPD是第四位的死亡原是第四位的死亡原因因仅次于心脏疾病仅次于心脏疾病、癌症和脑血癌症和脑血管疾病管疾病 2000年年，WHO估计全世界有估计全世界有274万万人死于人死于COPD。1990年年，COPD在疾病造成的经济在疾病造成的经济负担位居第负担位居第12位位，预计到预计到2022年将年将到达第到达第5位位。美国死亡率年龄调整的百分比变化 1965-1998年 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 1965年相比照例 0.00.51.01.52.02.53.01965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1
2、998 59%64%35%+163%7%冠心病冠心病 中风中风 其他脑血其他脑血 管病管病 COPD 所有其所有其 他死因他死因 我国我国COPDCOPD现状现状 2000年中国主要死亡原因年中国主要死亡原因 死因死因 构成比构成比 1.恶性肿瘤恶性肿瘤 27.23 2.脑血管病脑血管病 20.81 3.心脏病心脏病 16.49 4.呼吸系病呼吸系病 12.77 5.损伤和中毒损伤和中毒 6.69 6.消化系统消化系统 3.37 2000年中国农村主要死亡原因年中国农村主要死亡原因 死因死因 构成比构成比 1.呼吸系病呼吸系病 21.46 2.恶性肿瘤恶性肿瘤 20.00 3.脑血管病脑血管病
3、 18.57 4.损伤和中毒损伤和中毒 11.77 5.心脏病心脏病 10.78 6.消化系统消化系统 4.20 我国近年局部地区40岁以上 人群COPD患病率的调查 地区 患病率 COPD数/流调人数 北京(延庆县)9.11%148/1624 广东(韶关、广州 9.40%309/3286 天津市 10.52%119/1131 总体 9.53%576/6041 80年代主要争论哮喘是否放在年代主要争论哮喘是否放在COPD内内 1994年年 ERS、1995年年ATS、1996年我国呼年我国呼吸学会吸学会:COPD是具有气流阻塞特征的慢是具有气流阻塞特征的慢支和支和/或或 肺气肿。气流阻塞进行性
4、开展，但肺气肿。气流阻塞进行性开展，但局部有可逆性，可伴有气道高反响性。局部有可逆性，可伴有气道高反响性。2001年年GOLD COPD 是以气流受限为特是以气流受限为特征的一类疾病，征的一类疾病，这种气流受限不能完全可这种气流受限不能完全可逆。通常气流受限进行性开展，并伴有肺逆。通常气流受限进行性开展，并伴有肺的异常炎症反响。的异常炎症反响。一一 定义定义 COPD是一种具有气流受限特征的疾病，是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性开展。气流受限不完全可逆、呈进行性开展。与肺部对有害颗粒或有害气体的异常炎与肺部对有害颗粒或有害气体的异常炎症反响有关。症反响有关。(2002
5、)定义强调：定义强调：以气流受限代替以往的气道阻塞以气流受限代替以往的气道阻塞 COPD患者气道异常主要由炎症反响引患者气道异常主要由炎症反响引起。起。除烟草外，其他多种微粒也可引起除烟草外，其他多种微粒也可引起COPD。是一种可以预防、可以治疗的疾是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。由病，以不完全可逆的气流受限为特点。由于有害颗粒或气体于有害颗粒或气体主要是吸烟主要是吸烟的影响，的影响，肺部产生异常的炎症反响，从而产生气流肺部产生异常的炎症反响，从而产生气流受限，常呈进行性加重。不仅影受限，常呈进行性加重。不仅影响肺，也可以引起显著的全身反响。响肺，也可以引起显著的
6、全身反响。(ATS 2004)气流受限：吸入支气管扩张剂后气流受限：吸入支气管扩张剂后FEV180%预计值，预计值，FEV1/FVC 70%，不完全，不完全可逆。可逆。慢性支气管炎是一种临床定义，患者每年慢性支气管炎是一种临床定义，患者每年慢性咳嗽慢性咳嗽3个月，连续两年并排除其他原因个月，连续两年并排除其他原因引起的咳嗽。引起的咳嗽。病症病症 体征体征 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 咳嗽变咳嗽变异性哮喘异性哮喘 肺癌肺癌 支气管扩张支气管扩张 肺间质纤维化肺间质纤维化 治疗治疗加重期抗炎祛痰平喘。缓解期加重期抗炎祛痰平喘。缓解期戒烟锻炼增强免疫戒烟锻炼增强免疫 肺气肿是一种病理学定义，指终末细
7、支气肺气肿是一种病理学定义，指终末细支气管远端存在气腔持续性扩大，伴有腔壁破管远端存在气腔持续性扩大，伴有腔壁破坏，而无明显的纤维化。坏，而无明显的纤维化。支气管哮喘的发病机理与治疗反响和支气管哮喘的发病机理与治疗反响和COPD不同，不同，因此是一种不同的临床疾病。然而局部哮喘患者因此是一种不同的临床疾病。然而局部哮喘患者的气流受限也可逐渐开展为局部可逆，这些患者的气流受限也可逐渐开展为局部可逆，这些患者和很难鉴别，但应按照哮喘治疗。和很难鉴别，但应按照哮喘治疗。哮喘和哮喘和COPD在普通人群中高的患病率导致在许在普通人群中高的患病率导致在许多个体两种疾病同时存在。多个体两种疾病同时存在。伴有
8、不可逆气流受限的支气管扩张，囊性纤维化，伴有不可逆气流受限的支气管扩张，囊性纤维化，弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎、结核弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎、结核引起的纤维化在引起的纤维化在COPD定义中不包括其中，应在定义中不包括其中，应在鉴别诊断中考虑。鉴别诊断中考虑。COPD危险因素危险因素 病因病因 环境因素环境因素 吸烟吸烟主动、被动主动、被动重要因素重要因素 损伤气损伤气道上皮细胞和纤毛运动黏液分泌增多道上皮细胞和纤毛运动黏液分泌增多净化力下降净化力下降 大气污染大气污染 (室内室内 室外室外)职业职业 感染感染 COPD发生开展的重要因素之一发生开展的重要因素之一 宿主因素
9、宿主因素 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 有害物蛋白酶产生有害物蛋白酶产生多，抗酶减少或灭活，先天缺乏多，抗酶减少或灭活，先天缺乏 氧化应激氧化应激 使蛋白酶抗蛋白酶失使蛋白酶抗蛋白酶失衡衡 破坏生物大分子破坏生物大分子蛋白质核酸等蛋白质核酸等细胞功能障碍和死亡细胞功能障碍和死亡 。植物神经功能紊乱，营养不良等植物神经功能紊乱，营养不良等 炎症机制炎症机制 各种炎症介质细胞参与各种炎症介质细胞参与 COPD的发病机制 有害颗粒有害颗粒 吸烟，污染物，职业性物质吸烟，污染物，职业性物质 COPD 遗传因子遗传因子 呼吸道感染呼吸道感染 其他其他 中性粒细胞弹性蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶 +其它蛋白水解酶
10、其它蛋白水解酶 吸烟吸烟 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞 中性粒细胞趋化因子中性粒细胞趋化因子 (IL-8,LTB4,etc.)中性粒细胞中性粒细胞 1 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 肺泡壁破坏肺泡壁破坏 肺气肿肺气肿 粘液高分泌粘液高分泌 慢性支气管炎慢性支气管炎 植物神经植物神经 -COPD的发病机制的发病机制 炎炎 症症 气流受限气流受限 小气道疾病 气道炎症 气道重建 肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降 目前对目前对COPD发病机制的概念：发病机制的概念：吸入有害物质吸入有害物质 炎症炎症 保护性机制保护性机制 修复机制修复机制 肺损害肺损害 气道狭窄与纤维化气道狭窄与纤维化 实质破害实
11、质破害 粘液分泌亢进粘液分泌亢进 COPD是整个气道与肺实质持续性炎症为特征，其炎症涉及多种细是整个气道与肺实质持续性炎症为特征，其炎症涉及多种细 胞、介质，并产生各种炎症效应。胞、介质，并产生各种炎症效应。病理学病理学 发生在中央传导气道，周围气道，肺实质与肺血管。发生在中央传导气道，周围气道，肺实质与肺血管。中央气道：气管、支气管。中央气道：气管、支气管。24mm直径以上的细支气管。直径以上的细支气管。炎症细胞浸润至外表上皮，粘液腺扩大，杯状细胞增炎症细胞浸润至外表上皮，粘液腺扩大，杯状细胞增 加，伴粘液分泌亢进。加，伴粘液分泌亢进。周围气道：小支气管，内径小于周围气道：小支气管，内径小于
12、2mm的细支气管。的细支气管。慢性炎症引起气道壁损伤与修复周期性反复，修复过程引起慢性炎症引起气道壁损伤与修复周期性反复，修复过程引起 气道壁重构，胶原含量增加瘢痕形成，管腔狭窄，产生固定气道壁重构，胶原含量增加瘢痕形成，管腔狭窄，产生固定 的气道阻塞。的气道阻塞。肺实质破坏：中心小叶性肺气肿与全小叶性肺气肿为肺实质破坏：中心小叶性肺气肿与全小叶性肺气肿为COPD典型典型 改变。改变。有呼吸性细支气管扩张与破坏。可引起毛细血管床破坏。有呼吸性细支气管扩张与破坏。可引起毛细血管床破坏。肺血管：早期血管壁增厚。肺血管：早期血管壁增厚。平滑肌增加与炎症细胞血管壁的浸润，平滑肌增加与炎症细胞血管壁的浸
13、润，COPD进一步恶进一步恶 化，大量平滑肌、蛋白和胶原进一步使血管壁增厚。化，大量平滑肌、蛋白和胶原进一步使血管壁增厚。病理生理：病理生理：粘液分泌亢进与炎症渗出粘液分泌亢进与炎症渗出慢性咳嗽与咯痰慢性咳嗽与咯痰 呼气气流受限呼气气流受限肺量计测定肺量计测定是是COPD生理学改变的生理学改变的标志。标志。固定的小气道阻塞固定的小气道阻塞气道阻力增加。气道阻力增加。肺泡附着的破坏。肺泡附着的破坏。气道阻塞、肺气肿、血管改变，使肺的气体交换能力气道阻塞、肺气肿、血管改变，使肺的气体交换能力减少减少低低 氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压、肺心病。氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压、肺心病。临床表现 病症
14、 慢 ，长 慢性咳嗽 晨起明显，夜间排痰 咳痰 白泡沫痰 气短或呼吸困难 逐渐加重，耐力下降，COPD的标志性病症。喘息和胸闷 其他 消瘦，食欲下降等 临床表现 体征 早期无异常 视诊 触诊 叩诊 听诊 实验室检查 肺功能 判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断，严重程度评价，疾病进展，预后及治疗反响有重要意义。FEV1/FVC评价气流受限敏感指标 FEV1%预计值评估COPD严重程度的良好指标。不完全可逆气流受限吸扩张剂后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值 实验室检查 胸部放射检查 没有特异性，作为鉴别和发现并发症。血气分析 其他 血液 痰液 COPD的诊断 病症病症 咳嗽咳
15、嗽 咳痰咳痰 呼吸困难呼吸困难 暴露于危险因子暴露于危险因子 烟草 职业 室内/室外污染 肺功能测定 COPDCOPD是“沉默的疾病是“沉默的疾病 COPDCOPD的发病初期患者常无明的发病初期患者常无明显不适显不适 当患者求医时，常常疾病已当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上经进展到中度以上 肺功能检查有助于早期诊断肺功能检查有助于早期诊断COPDCOPD 期别 特征 0:危险期危险期 正常肺功能 慢性症状(咳嗽、咳痰)I:轻度轻度 FEV1/FVC 70%;FEV1 80%预计值 有或无症状(咳嗽、咳痰)II:中度中度 FEV1/FVC 70%;30%FEV1 80%预计值 (IIA:
16、50%FEV1 80%预计值;IIB:30%FEV1 50%预计值)有或无慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难)III:重度重度 FEV1/FVC 70%;FEV1 30%预计值或 FEV1 50%预计值并有呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象 严重度分级(2002)2004年COPD严重度分级 0:危险期危险期 慢性病症慢性病症咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 危险因素暴露史危险因素暴露史,肺功能正常肺功能正常 I.轻度轻度COPD FEV1/FVC 70%,FEV1 80%预计值预计值 有或无慢性病症有或无慢性病症咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰)II:中度中度COPD FEV1/FVC 70%,50%FEV1 80%预计值预计值,有或无慢性病症有或无慢性病症 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 III：重度：重度COPD FEV1/FVC 70%，30%FEV1 50%预计值预计值 ，有或无慢性病症，有或无慢性病症咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 IV：非常严重：非常严重COPD FEV1/FVC 70%，FEV1 30%预计值预计值/或或 FEV1 50%预计值预计值 伴慢性呼吸衰伴慢性呼吸衰 竭竭.功能性呼吸困难分级 ：无明显呼吸困难剧烈