1、定定 义义 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血disseminated intravascular disseminated intravascular coagulation.DICcoagulation.DIC是一种发生在许多疾病根底上，由致病因素是一种发生在许多疾病根底上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征。发纤溶亢进，引起全身出血的综合征。病病 因因 感染是临床最多见的病因感染是临床最多见的病因3143%：包括细菌、病毒、原虫等。细菌主要为包括细菌、病毒、原虫等。细菌主
2、要为G-菌。病毒常见菌。病毒常见的有病毒性肝炎、病毒性肺炎、流行性出血热、病毒性脑膜炎等。的有病毒性肝炎、病毒性肺炎、流行性出血热、病毒性脑膜炎等。原虫：疟疾、黑热病等。原虫：疟疾、黑热病等。恶性肿瘤恶性肿瘤2434%：早幼粒细胞性白血病，实体瘤中胆管癌、：早幼粒细胞性白血病，实体瘤中胆管癌、结肠癌。结肠癌。病理产科病理产科412%：妊高征、胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留。：妊高征、胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留。手术和创伤手术和创伤15%：发病机制发病机制 1.组织损伤，组织因子组织损伤，组织因子TF释放入血，激活外源性凝血途径。释放入血，激活外源性凝血途径。2.血管内皮损伤，血管内皮损伤，FX
3、II激活，启动内源性凝血途径。激活，启动内源性凝血途径。3.血小板活化，多部位促进凝血反响。血小板活化，多部位促进凝血反响。4.纤溶酶激活，致凝血纤溶酶激活，致凝血-纤溶进一步失调。纤溶进一步失调。DIC发生过程中，凝血酶与纤溶酶的形成是两大关键因素，为血发生过程中，凝血酶与纤溶酶的形成是两大关键因素，为血管内微血栓形成，凝血因子减少及纤溶亢进等改变的重要机制。管内微血栓形成，凝血因子减少及纤溶亢进等改变的重要机制。DIC促发因素：促发因素：单核单核-吞噬细胞系统受抑制，见于重症肝炎、大剂量使用糖皮吞噬细胞系统受抑制，见于重症肝炎、大剂量使用糖皮质激素等；质激素等；纤溶系统活性降低；纤溶系统活
4、性降低；高凝状态，如妊娠等；高凝状态，如妊娠等；其他因素如缺氧酸中毒、脱水、休克等。其他因素如缺氧酸中毒、脱水、休克等。三、病理及病理生理三、病理及病理生理 一一微血栓形成：微血栓形成：微血栓形成是微血栓形成是DIC的根本和特异性病理变化。其发生部位广泛，的根本和特异性病理变化。其发生部位广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤、粘膜等部多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤、粘膜等部位。主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白位。主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓。血小板血栓。二二凝血功能异常：凝血功能异常：初发性高凝期：为初发性高凝期：为DIC的早期改变。的早期改变。消耗性低
5、凝期：出血倾向显著，消耗性低凝期：出血倾向显著，PT显著延长，血小板及多种凝显著延长，血小板及多种凝血因子水平低下。此期持续时间较长，常构成血因子水平低下。此期持续时间较长，常构成DIC的主要临床特的主要临床特点及实验室检查异常。点及实验室检查异常。继发性纤溶亢进期：多出现在继发性纤溶亢进期：多出现在DIC后期。后期。三三微循环障碍：微循环障碍：毛细血管微血栓形成、血容量减少、血管舒缩功能失调、心功能毛细血管微血栓形成、血容量减少、血管舒缩功能失调、心功能受损等因素造成微循环障碍。受损等因素造成微循环障碍。血管内微血栓血管内微血栓 DICDIC的发病与病症的发病与病症之间的关系之间的关系 一一
6、出血倾向出血倾向 特点为自发性、多发性出特点为自发性、多发性出血，部位可普及全身，多血，部位可普及全身，多见于皮肤、粘膜、伤口及见于皮肤、粘膜、伤口及穿刺部位；其次为某些内穿刺部位；其次为某些内脏出血，如咯血、呕血、脏出血，如咯血、呕血、血尿、便血、阴道出血，血尿、便血、阴道出血，重者可发生颅内出血。发重者可发生颅内出血。发生率为生率为84%95%。二二休克或微循环衰竭休克或微循环衰竭 为一过性或持续性血压下降，早期即出现肾、肺、大脑等器官功为一过性或持续性血压下降，早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。能不全，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、
7、发绀及神志改变等。发生率约为发生率约为30%80%。三三微血管栓塞：微血管栓塞：微血管栓塞分布广泛，发生率微血管栓塞分布广泛，发生率40%70%。浅层栓塞：表现为皮肤发绀，进而发生坏死、脱落、多见于眼睑、浅层栓塞：表现为皮肤发绀，进而发生坏死、脱落、多见于眼睑、四肢、胸背及会阴部，粘膜损伤易发生于口腔、消化道、肛门等四肢、胸背及会阴部，粘膜损伤易发生于口腔、消化道、肛门等部位，呈灶性或斑块状坏死或溃疡形成。部位，呈灶性或斑块状坏死或溃疡形成。深部器官栓塞：；多见于肾、肺、脑等脏器，可表现为急性肾衰竭、深部器官栓塞：；多见于肾、肺、脑等脏器，可表现为急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征
8、等。呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。四四微血管病性溶血：微血管病性溶血：可表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、可表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。约见于巩膜黄染。约见于25%的患者。的患者。五五原发病临床表现原发病临床表现 实验室检查实验室检查 1血小板呈进行性下降。血小板呈进行性下降。2血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间PT延长延长延长延长3秒以上秒以上。3局部凝血活酶时间局部凝血活酶时间APTT延长延长10秒以上或缩短秒以上或缩短3秒以秒以上上。4纤维蛋白原含量降低纤维蛋白原含量降低常常1.5g/L。5因子因子、活性降低。活性降低。6血浆
9、纤维蛋白肽血浆纤维蛋白肽A升高。升高。7鱼精蛋白副凝鱼精蛋白副凝3P试验阳性。试验阳性。8乙醇胶试验阳性。乙醇胶试验阳性。9纤维蛋白纤维蛋白原原降解产物降解产物FDP增多增多20mg/L。10D-二聚体含量升高二聚体含量升高阳性阳性。11优球蛋白溶解时间缩短。优球蛋白溶解时间缩短。12纤溶酶原纤溶酶原Fib含量降低。含量降低。13外周血涂片外周血涂片 可见可见2%的破碎红细胞。的破碎红细胞。14抗凝血酶抗凝血酶AT-活性降低活性降低正常正常85%。15血浆血小板激活的分子标志物血浆血小板激活的分子标志物-TG、PF4升高升高,血浆血浆GMP-140分子数增多。分子数增多。16凝血酶碎片凝血酶碎
10、片F1+2升高。升高。17可溶性纤维蛋白单体复合物可溶性纤维蛋白单体复合物SFMC阳性。阳性。一一诊断标准诊断标准 1.临床表现：临床表现：1存在易引起存在易引起DIC的根底疾病。的根底疾病。2有以下二项以上临床表现：有以下二项以上临床表现：多发性出血倾向；多发性出血倾向；不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；多发性微血管栓塞的病症、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞性多发性微血管栓塞的病症、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。2.实验室检查实验室检查 同时有以
11、下三项以上异常：同时有以下三项以上异常：1血小板血小板100109/L或进行性下降或进行性下降但肝病、白血病那么要求但肝病、白血病那么要求血小板血小板50109/L，或有下述二项以上血浆血小板活化产物升，或有下述二项以上血浆血小板活化产物升高：高：血小板球蛋白血小板球蛋白-TG；PF4；TXB2；GMP-140P-选择素选择素。2血浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降或进行性下降但白血病及其他但白血病及其他恶性肿瘤恶性肿瘤1.8g/L，肝病，肝病1.0g/L或或4g/L)。33p试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP20mg/L肝病时肝病时FDP60mg/L，或或D-二聚体水
12、平升高或阳性。二聚体水平升高或阳性。4PT缩短或延长缩短或延长3秒以上或呈动态性变化秒以上或呈动态性变化肝病时延长肝病时延长5秒以上秒以上。5纤溶酶原含量及活性降低。纤溶酶原含量及活性降低。6AT-III含量及活性降低含量及活性降低不适用于肝病不适用于肝病。7血浆血浆FVIII：C活性活性50%肝病必备肝病必备。疑难病例应有以下一项以上异常：疑难病例应有以下一项以上异常：FVIII：C降低，降低，vWF：Ag升高，升高，VIII：C/vWF：Ag比值降低；比值降低；血浆血浆TAT浓度升高或浓度升高或F1+2水平升高；水平升高；血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物PIC浓
13、度升高；浓度升高；血血尿尿FPA水平增高。水平增高。1.重症肝炎重症肝炎 项目项目 DIC 重症肝炎重症肝炎 微循环衰竭微循环衰竭 早、多见早、多见 晚、少见晚、少见 黄疸黄疸 轻、少见轻、少见 重、极常见重、极常见 肾功能损伤肾功能损伤 早、多见早、多见 晚、少见晚、少见 红细胞破坏红细胞破坏 多见（多见（50%90%）罕见罕见 FVIII：C 减低减低 正常正常 血小板活化及代谢产物血小板活化及代谢产物 增加增加 多数正常多数正常 FDP 明显增加明显增加 正常或轻度增加正常或轻度增加 D-二聚体二聚体 增加增加 正常或轻度增加正常或轻度增加 2.血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫
14、癜TTP 项项 目目 DIC TTP 起病及病程起病及病程 多数急骤、病程短多数急骤、病程短 可急可缓、病程长可急可缓、病程长 微循环衰竭微循环衰竭 多见多见 少见少见 黄疸黄疸 轻、少见轻、少见 极常见、较重极常见、较重 FVIII：C 减少减少 正常正常 蛋白蛋白C含量及活性含量及活性 减低减低 正常正常 FPA 增加增加 正常正常 F1+2 增加增加 正常正常 D-二聚体二聚体 增加增加 正常正常 血栓性质血栓性质 纤维蛋白血栓为主纤维蛋白血栓为主 血小板血栓为主血小板血栓为主 治治 疗疗 1治疗原发病，消除诱因。治疗原发病，消除诱因。2抗凝治疗抗凝治疗 肝素肝素 小剂量应用，每天用量小
15、剂量应用，每天用量6001200U,参加葡萄糖、血浆或参加葡萄糖、血浆或低分子右旋糖酐内静脉滴注，根据病情逐渐减量以至停药，一般低分子右旋糖酐内静脉滴注，根据病情逐渐减量以至停药，一般用药用药57日。日。丹参或复方丹参注射液丹参或复方丹参注射液 3060ml 每日每日23次。次。肝素的适应症：肝素的适应症：A、DIC早期，血液处于高凝状态，采血极易凝固，早期，血液处于高凝状态，采血极易凝固，PT、APTT缩短；缩短；B、血小板及血浆凝血因子急骤或进行性下降，迅速出现紫癜、瘀、血小板及血浆凝血因子急骤或进行性下降，迅速出现紫癜、瘀斑及其他部位的出血倾向；斑及其他部位的出血倾向；C、明显多发性栓塞
16、现象，如皮肤、粘膜栓塞性坏死、急性肾功能、明显多发性栓塞现象，如皮肤、粘膜栓塞性坏死、急性肾功能衰竭及呼吸功能衰竭等；衰竭及呼吸功能衰竭等；D、顽固性休克伴其他循环衰竭病症和体征，常规抗休克治疗效果、顽固性休克伴其他循环衰竭病症和体征，常规抗休克治疗效果不显。不显。肝素的禁忌症：肝素的禁忌症：A、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等；、既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等；B、手术后、手术后24小时以内，或大面积创伤开放性伤口未经良好止血；小时以内，或大面积创伤开放性伤口未经良好止血；C、严重肝病，多种凝血因子合成障碍，如纤维蛋白原低于、严重肝病，多种凝血因子合成障碍，如纤维蛋白原低于0.5g/L；D、近期有喀血的活动性肺结核、有呕血或黑便的活动性溃疡病，、近期有喀血的活动性肺结核、有呕血或黑便的活动性溃疡病，或疑心有颅内出血者；或疑心有颅内出血者；E、DIC后期，或以纤溶亢进为主型后期，或以纤溶亢进为主型肿瘤型肿瘤型DIC；F、蛇、蛇虫虫咬伤所致之咬伤所致之DIC患者，因蛇毒的促凝作用，一般不能被患者，因蛇毒的促凝作用，一般不能被肝素所拮抗。肝素所拮抗。肝素的用法