1、D D 二聚体二聚体 临床意义及应用临床意义及应用 D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子二聚体是纤维蛋白单体经活化因子III交联后，再经纤溶酶水解所产生的一交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。溶解的交联纤维蛋白凝块。正常范围 定性 阴性；定量 小于200gL。临床意义 D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反响、溶栓治疗等。只要机体血管内有活化的血栓形成
2、及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。D-二聚体测定临床意义及临床应用 测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病(如DIC,各种血栓)及与纤溶系统有关疾病(如肿瘤,妊娠综合症),以及溶栓治疗监测,有着重要的意义。纤维蛋白降解产物D的水平升高，说明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。因此，纤维D-二聚体是深静脉血栓(DVT)，肺栓塞(PE)，弥漫性血管内凝血(DIC)的关键指标。纤溶系统及纤溶系统及D D二聚体
3、的形成机理二聚体的形成机理 体内纤维蛋白溶解系统：体内纤维蛋白溶解系统：在纤溶激活酶的作用下溶解纤维蛋白在纤溶激活酶的作用下溶解纤维蛋白和纤维蛋白原和纤维蛋白原，局部血管内纤维蛋白的沉局部血管内纤维蛋白的沉积和去除已在血管内沉着的微量纤维蛋白积和去除已在血管内沉着的微量纤维蛋白。正常人纤溶酶和抑制酶之间保持了动态平正常人纤溶酶和抑制酶之间保持了动态平衡衡，使血液循环能正常进行使血液循环能正常进行。病理状态下病理状态下，机体发生凝血时机体发生凝血时，凝血酶凝血酶作用于纤维蛋白作用于纤维蛋白，转变为交联纤维蛋白转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活同时纤溶系统被激活，降解形成各种降解形成各种FDP
4、FDP碎片碎片。r r链能把二个含链能把二个含D D片断的碎片连接起片断的碎片连接起来形成来形成D D-二聚体二聚体。D D二聚体的升高二聚体的升高，表示表示纤溶活性增强纤溶活性增强，提示体内存在着频繁的纤提示体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程维蛋白降解过程。D二聚体形成示意图 体内发生凝血体内发生凝血DIC，深静脉血栓深静脉血栓 正常人正常人 病人病人 纤溶酶系统纤溶酶系统 纤溶酶抑制系统纤溶酶抑制系统 纤溶抑制减弱纤溶抑制减弱 动态平衡关系破坏动态平衡关系破坏 纤溶活纤溶活 性增强性增强 凝血酶作用于纤维蛋白凝血酶作用于纤维蛋白 纤溶系统同时被激活纤溶系统同时被激活 FDP碎片碎片 D-二聚
5、体二聚体 链链 交链交链 交联纤维蛋白交联纤维蛋白 降解降解 FDP碎片碎片 3 3P P试验试验 FDP碎片X和可溶性纤维单体FM复合物的定性试验。参加硫酸鱼精蛋白后，X碎片与单体解离，FM随即自行聚合成纤维蛋白丝呈胶冻状物即为3P试验阳性。该试验缺点：敏感性差，DIC阳性率3069；只能定性不能定量，试验时间长；干扰因素多：采血不顺、溶血均可影响结果。现以D-二聚体替代该试验。D D-二聚体测定二聚体测定 胶乳凝集法：简单快速胶乳凝集法：简单快速，但敏感但敏感性低性低，定性或半定量定性或半定量。ELISAELISA：敏感性高能定量：敏感性高能定量，操作烦操作烦，时间长时间长，无法满足急诊要
6、求无法满足急诊要求。免疫渗滤法：敏感性高免疫渗滤法：敏感性高、定量定量、快 速快 速、简 便简 便。测 试 范 围测 试 范 围 0 0.1 1-2020mg/Lmg/L，对继发性纤溶亢进有诊对继发性纤溶亢进有诊断价值断价值。参考值参考值0 0.3 3mg/Lmg/L；接近或；接近或 0 0.3 3mg/lmg/l应考虑疾病状态应考虑疾病状态。D D-二聚体检测的临床应用二聚体检测的临床应用1 1 1 1、DICDIC的早期诊断的早期诊断 DIC病人D-二聚体水平都明显升高。对于亚临床DIC诊断更有帮助。D D-二聚体检测的临床应用二聚体检测的临床应用2 2 2 2 深静脉血栓深静脉血栓DVT
7、DVT的筛查的筛查 血浆血浆D D-二聚体阴性可排除二聚体阴性可排除DVTDVT的可的可能性能性。造影证实造影证实DVTDVT者者D D-二聚体二聚体100100阳阳性性。可作溶栓治疗和肝素抗凝的用药指可作溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察导及疗效观察。D D-二聚体可反映血栓大小的变化二聚体可反映血栓大小的变化。含量再增高含量再增高，预示血栓再发生；治疗期预示血栓再发生；治疗期间持续较高间持续较高，血栓大小无变化血栓大小无变化，说明治说明治疗无效疗无效。陈旧性血栓不增高陈旧性血栓不增高。D D-二聚体检测的临床应用二聚体检测的临床应用3 3 3 3 肺栓塞病人肺栓塞病人 D D-二聚体水
8、平不同程度升高二聚体水平不同程度升高，用用组织纤溶酶及激活物组织纤溶酶及激活物t t-PAPA治疗治疗后后，D D-二聚体迅速升高二聚体迅速升高，可了解可了解病人的纤溶状态病人的纤溶状态，对肝素治疗有对肝素治疗有指导作用指导作用。D D-二聚体检测的临床应用二聚体检测的临床应用4 4 4 4 冠心病冠心病 不稳定型心绞痛病人比急性心绞痛高不稳定型心绞痛病人比急性心绞痛高，AMIAMI患者溶栓治疗时患者溶栓治疗时D D-二聚体增高二聚体增高，对对溶栓治疗很有意义溶栓治疗很有意义。3131先兆子痫先兆子痫，D D-二聚体增高二聚体增高，伴临床病症和胎儿早熟伴临床病症和胎儿早熟，D D-二聚体可协助
9、诊断二聚体可协助诊断，指导治疗指导治疗。乙肝乙肝病人病人eAg+eAg+D D-二聚体增高并与病情二聚体增高并与病情严重度相关严重度相关。此外在脑血栓此外在脑血栓，慢性肾炎慢性肾炎等都有不同程度升高等都有不同程度升高。D二聚体和恶性肿瘤的关系 大量的文献说明，肿瘤可以引起患者D-二聚体浓度升高，并且可以作为分期、预后等判断标准。Masatoshi Oya等在一项研究中发现，结直肠癌患者的D-二聚体比良性疾病患者的明显要高，术前的D-二聚体与肿瘤的病理结果和分期正相关。术前D-二聚体水平高的患者的术后生存期明显要比低的患者短16。孔荣17等对128例恶性肿瘤患者进行D-二聚体测定。结果发现：急性
10、白血病组、恶性淋巴瘤组、实体瘤组初发组分别较对照组明显增高有明显差异P0.05，缓解期明显低于初发期P0.05；恶性淋巴瘤组随分期不同D-二聚体水平不同，实体瘤转移组明显高于未转移组，相比差异有显著性P0.01。Osamu Taguchi等18将全部肺癌的病人按照所有患者D-二聚体的中间值150mg/ul分成两组，高D-二聚体组的生存率比低D-二聚体组低，并且这种预测因素排除了肿瘤分期、组织类型、肿瘤大小对生存期的影响19。推测肿瘤患者中高凝血状态是和组织因子依赖的外原性途径和非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。外原性途径被认为是由宿主的单核细胞或者血管内皮细胞激活的(19,20)。非组织因子相
11、关的肿瘤促凝作用被认为是直接激活因子X 尿激酶(Urokinase plasminogen acticator)激活纤溶是肿瘤的另一个特征21，肿瘤间质细胞分泌的u-PA由肿瘤细胞外表的u-PA受体结合，不仅激活纤溶酶原，造成纤维蛋白降解；而且激活蛋白水解酶，引起肿瘤宿主界面的基质分解，造成肿瘤的转移和侵袭22 D二聚体和肝脏疾病中检测的关系 在肝脏疾病中，血浆D二聚体的含量明显增高，且与肝病的严重程度呈正相关30Wilder等测定59例急性和慢性肝病思者血浆D二聚体，其中48例有不同程度的升高31 。Kruskal等对各种肝病患者进行D二聚体测定，发现患者D二聚体的水平依次为重型肝炎组肝硬化
12、组慢性肝炎组中，重度组急肝组慢性肝炎组，这可能与抗凝系统受损有关，抗纤溶酶及ATIII等由肝脏合成，肝病时其合成减少，造成纤溶亢进，在纤溶酶激活下纤维蛋白和纤维蛋白原降解，其降解产物D二聚体等明显升高，因此D二聚体的浓度可以作为一个判断肝脏受损程度的标志。D二聚体在其他一些疾病中的意义 很多疾病，造成体内凝血系统和或纤溶系统的激活，从而造成D二聚体水平的升高，而且这种激活和疾病的病期、严重程度和治疗情况密切相关，因而在这些疾病中检测D二聚体的水平，可以作为疾病分期、判断预后和指导治疗的一项评判标志。总结 D-二聚体阳性的DVT病人，对抗凝及溶栓敏感，近期疗效好，但DVT容易复发，而D-二聚体阴性的DVT病人，对抗凝及溶栓一般敏感，但DVT治愈后复发率低，因此，从这一角度来说，如果有条件的话，DVT确诊后检验一下这一指标可以指导治疗，判断预后。