1、20222022年年EASLEASL慢性乙肝临床实践指南慢性乙肝临床实践指南 解解 读读 中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院 感染科感染科 黄黄 芬芬 CHBCHB治疗指南的更新治疗指南的更新 2000 2001 2002 2003 2004 2022 亚亚太地区共太地区共识识4 AASLD6 AASLD2 AASLD8 EASL5 亚亚太地区共太地区共识识更新更新7 1.APASL working party.J Gastroenterol Hepatol.2000;15(8):825-41;2.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2001;34:1225
2、-41;3.Prati D,et al.Ann Intern Med.2002;237:1-10;4.Liaw YF,et al.Liver Int.2022;25:472-89;5.The EASL Jury.J Hepatol.2003;39:S3-25;6.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2004;39:857-61;7.Liaw YF,et al.Liver Int.2022;25:472-89;8.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2022;45:507-39;9.Cornberg M,et al.Gastroenterology 2
3、022;45:1281-328;13.EASL Clinical Practice Guidelines:Management of chronic hepatitis B.J Hepatol.50(2022),227-242.14.Liaw YF,et al.Hepatol Int.2022;2(3):263-83.亚亚太地区共太地区共识识1 2022 2022 2022 亚亚太地区共太地区共识识14 EASL13 1998 IFN 1991 LVD ADV 恩替卡韦恩替卡韦 LdT PEG IFN TDF EASLEASL临床实践指南临床实践指南 EASLEASL临床实践指南临床实践指南(
4、CPG)(CPG)目标目标:推荐最正确最新的推荐最正确最新的CHBCHB治疗建议治疗建议 在现有文献提供的研究证据根底上制定治疗建议在现有文献提供的研究证据根底上制定治疗建议 没有研究证据时，参考专家个人意见和经验没有研究证据时，参考专家个人意见和经验 根据根据GRADEGRADE系统对指南的证据和建议进行分级系统对指南的证据和建议进行分级 证据质量分为证据质量分为3 3类：高类：高(A)(A)、中、中(B)(B)、低、低(C)(C)建议分为建议分为2 2级：强级：强(1)(1)或弱或弱(2)(2)EASL 临床治疗指南:治疗慢性乙肝.J Hepatol.50(2022),227-242.CH
5、B自然病程自然病程(5个阶段个阶段)1、免疫耐受期 2、免疫激活期HBeAg阳性CHB 3、非活动HBV携带状态 4、HBeAg阴性CHB 5、HBsAg阴性期隐匿HBV感染 CHB的自然史的自然史 ALT/Grading Phase Immune Tolerance Immune Clearance Late/Residual Reactivation Pre-C mutant HBV-DNA HBeAg(+)anti-HBe(+)HBsAg Clearance HCC Cirrhosis 20 40 60 Age EASL 指南：治疗目标 延长患者生存时间，改善患者生活质量延长患者生存时间
6、，改善患者生活质量 ：预防疾病进展到肝硬化、失代偿肝硬化预防疾病进展到肝硬化、失代偿肝硬化、终末终末期肝病期肝病、肝细胞癌与死亡肝细胞癌与死亡 持续抑制持续抑制HBV DNAHBV DNA复制：复制：相应降低慢性肝炎的肝组织学活动度，相应降低慢性肝炎的肝组织学活动度，降低肝降低肝硬化与肝细胞癌的发生风险硬化与肝细胞癌的发生风险 EASL Clinical Practice Guidelines:Management of Chronic Hepatitis B.Journal of Hepatology 2022;50:227-242.治疗适应证治疗适应证 建议需要治疗人群建议需要治疗人群 A
7、ASLD 2007 APASL 2008 EASL 2009 HBV DNA(IU/mL)(拷贝拷贝/mL)HBeAg阳性 20,000(105)HBeAg阴性 2,000 20,000 HBeAg阳性 20,000(105)HBeAg阴性 2,000(104)2,000 104 ALT(U/L)2 x ULN 2 ULN ULN EASL 指南认识到即使是低指南认识到即使是低HBV DNA和正常和正常ALT的患者也有进展为严重疾病的的患者也有进展为严重疾病的可能可能 EASL 指南中关于需要治疗人群的阐述指南中关于需要治疗人群的阐述 1.HBeAg+和和 HBeAg-的适应证相同的适应证相同
8、 2.适应证取决于适应证取决于:-HBV DNA -ALT -肝活检肝活检(组织学分级和分期组织学分级和分期)EASL Clinical Practice Guidelines:Management of chronic hepatitis B.J Hepatol 2022 HBeAg+或或 HBeAg-EASL Clinical Practice Guidelines:Management of chronic hepatitis B.J Hepatol 2022 EASL 指南中关于需要治疗人群的阐述指南中关于需要治疗人群的阐述 HBeAg+或或 HBeAg-x 4 log(拷贝拷贝)=2
9、,000 IU EASL Clinical Practice Guidelines:Management of chronic hepatitis B.J Hepatol 2022 HBV DNA 4 log(拷贝拷贝)x 和和/或或 ALT N 肝活检肝活检 A2F2 EASL 指南中关于需要治疗人群的阐述指南中关于需要治疗人群的阐述 HBeAg+或或 HBeAg-治疗治疗 x 4 log(拷贝拷贝)=2,000 IU EASL Clinical Practice Guidelines:Management of chronic hepatitis B.J Hepatol 2022 in p
10、ress HBV DNA 4 log(拷贝拷贝)x 和和/或或 ALT N 肝活检肝活检 A2F2 EASL 指南中关于需要治疗人群的阐述指南中关于需要治疗人群的阐述 HBeAg+或或 HBeAg-治疗治疗 x 4 log(拷贝拷贝)=2,000 IU EASL Clinical Practice Guidelines:Management of chronic hepatitis B.J Hepatol 2022 in press HBV DNA 4 log(拷贝拷贝)x 和和/或或 ALT N 肝活检肝活检 A2F2 HBV DNA 4 log(拷贝拷贝)x 和和/或或 ALT N 肝活检
11、肝活检 A2F2 HBV DNA 2000 IU/mL(104copies/mL)2000 IU/mL(104copies/mL)和和/或或 血清血清ALTALT水平水平 1 x ULN,1 x ULN,和和 肝活检显示中、重度活动性坏死性炎症和肝活检显示中、重度活动性坏死性炎症和/或肝纤或肝纤维化维化(如，如，METAVIRMETAVIR评分最少为评分最少为A2A2级级,F2,F2期期)EASL Clinical Practice Guidelines:Management of chronic hepatitis B.J Hepatol 50.(2022),227-242.特殊人群特殊人群
12、 免疫耐受患者免疫耐受患者 3030岁岁 ALTALT正常正常 HBVDNAHBVDNA10107 7 IU/mlIU/ml(B1)(B1)慢性肝炎轻度慢性肝炎轻度 ALT ALT 2ULN 2ULN 肝脏病理肝脏病理A2 F2A2 F2:(B1)(B1)代偿性肝硬化代偿性肝硬化 HBVDNAHBVDNA阳性阳性:(B1)(B1)失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化 强效低耐药抗病毒治疗强效低耐药抗病毒治疗:(A1)(A1)如何治疗如何治疗 初治病人的一线治疗初治病人的一线治疗 AASLD 2007 APASL 2008 EASL 2009 PEG-IFN2a IFN PEG-IFN2a IFN PE
13、G-IFN ADV/ETV*(LAM/LdT)LAM/ADV/ETV/LdT*ETV/TDF LdT(7 log cp/mL)xTDF 的结果尚未发表或TDF未上市 HBeAg+或或 HBeAg-长期治疗长期治疗 (NUCs)终止治疗后不能获得持久应答终止治疗后不能获得持久应答 EASL Clinical Practice Guidelines:Management of chronic hepatitis B.J Hepatol 2022 有限期治疗有限期治疗 (PEG IFN or NUCs)终止治疗后能获得持久应答终止治疗后能获得持久应答 治疗策略治疗策略 有限期治疗有限期治疗 核苷类似
14、物核苷类似物 恩替卡韦或替诺褔韦恩替卡韦或替诺褔韦 HBV DNA 3N 终止治疗后终止治疗后HBeAb持持续存在，续存在，80%持久应答持久应答 PEG IFN HBV DNA 3N 48W HBeAg-HBeAg+治疗策略治疗策略 N NUCUCs s长期治疗长期治疗 终止治疗后不能获得持久应答终止治疗后不能获得持久应答 未发生未发生HBeHBe血清转换血清转换 HBeAgHBeAg阴性患者阴性患者 肝硬化患者肝硬化患者 疗疗 效效 预预 测测 疗效预测疗效预测 干扰素治疗干扰素治疗 治疗前治疗前 HBVDNA107 IU/ml ALT 3ULN 肝脏病理肝脏病理A2 治疗中治疗中 HBV
15、DNA105 IU/ml12周周 HBeAg阳性阳性 50%HBeAg血清转换血清转换 HBeAg阴性阴性 50%持久应答持久应答 HBeAg下降下降 24周周 下降下降 疗效预测疗效预测 核苷类似物治疗核苷类似物治疗 治疗前治疗前 HBVDNA107 IU/ml ALT 3ULN 肝脏病理肝脏病理A2 治疗中治疗中 LVD LdT HBVDNA不可测不可测24周周 ADV HBVDNA不可测不可测48周周 基因型无影响基因型无影响 应答的定义应答的定义 治疗治疗 应答应答 定义定义 NAs 原发性无应答原发性无应答 治疗第12周时血清HBV DNA水平相对基线的下降值小于1log10IU/m
16、L 病毒学应答病毒学应答 治疗48周内HBV DNA下降到不可检测水平*病毒学部分应答病毒学部分应答 血清HBV DNA水平相对基线值下降1log10IU/mL 以上，但HBV DNA在可检测水平*.病毒学部分应答应在第24周*或第48周进行评估 病毒学突破病毒学突破 和最低值相比，治疗期间血清HBV DNA升高值1log10 IU/mL IFN-原发性无应答原发性无应答 治疗第12周时血清HBV DNA水平相对基线的下降值小于1log10 IU/mL 病毒学应答病毒学应答 治疗第24周HBV DNA 2000 IU/mL 血清学应答血清学应答 HBeAg阳性患者出现HBe血清转换 x 实时PCR检测.xx如果患者服用的是中等强效药物或耐药基因屏障较低的药物(LAM和LdT)，应在第24周接受评估；如果患者服用的是强效药物、耐药基因屏障较高的药物或治疗后期才出现耐药的药物，应在第48周接受评估 治疗失败的处理治疗失败的处理 原发性无应答原发性无应答 检查患者的依从性检查患者的依从性 接受阿德福韦治疗的患者接受阿德福韦治疗的患者(10(1020%)20%)应早转换为应早转换为恩替卡韦恩替