1、H.Pylori感染诊治进展 同济医院消化内科 Barry Marshall and Dr Robin Warren 2005 Nobel Winners H.pylori Hp感染的流行病学 HpHp是寄生在胃型粘是寄生在胃型粘膜上皮的膜上皮的G G-S S形或形或弧形细菌弧形细菌 4 4-7 7根单级鞭毛根单级鞭毛 体外培养需要微体外培养需要微 需氧环境需氧环境 Hp微生物学性状 1997年:Tomb等完成了代码为26695和J99 Hp基因组全序列测定分析 全基因组大小分别为1 667 867个和1 643 831个bp 分别包含有1552个和1495个编码蛋白的开放阅读框(orf),编
2、码区分别占全基因组的91.10%和90.18%89个特异的orf仅存在于J99中而26695中不存在,117个特异的orf仅存在于26695中而J99中不存在 框架漂移存在于局部的26695或J99基因中 26695和J99菌株基因组中的非编码的重复序列家族分别为8个和2个。Hp感染与定植感染与定植 Hp球形变的研究球形变的研究 球形变诱因：在营养缺乏，有氧胁迫，延期培球形变诱因：在营养缺乏，有氧胁迫，延期培养养,亚致死剂量抗生素，亚致死剂量抗生素，pH 值改变等。值改变等。球形变结构改变：球形球形变结构改变：球形Hp缺乏完整细胞结构，缺乏完整细胞结构，菌体外表分泌多聚糖，形成一层黏液样生物菌
3、体外表分泌多聚糖，形成一层黏液样生物膜，彼此黏附；球形变膜，彼此黏附；球形变Hp DNA指纹图谱不指纹图谱不变。变。球形变转轨：在适当条件下，可恢复螺旋杆状。球形变转轨：在适当条件下，可恢复螺旋杆状。球形变意义：失去药物作用靶点；逃防止疫攻球形变意义：失去药物作用靶点；逃防止疫攻击。击。慢性胃炎 消化性溃疡 胃癌 低度恶性MALT淋巴瘤 胃食管反流病？功能性消化不良？特发性血小板减少性紫癜 缺铁性贫血 Hp感染的相关疾病 HpHp损害胃黏膜屏障损害胃黏膜屏障 HpHp诱导炎症和免疫反响诱导炎症和免疫反响 HpHp基因片断整合到宿主细胞基因片断整合到宿主细胞DNADNA 影响胃酸的分泌影响胃酸的
4、分泌 Hp致病机制 空泡毒素空泡毒素(VacA)蛋白蛋白 细胞毒素相关基因细胞毒素相关基因(CagA)蛋白蛋白 氨氨、脂多糖脂多糖、炎症介质炎症介质 毒性酶毒性酶(黏液降解酶黏液降解酶、脂酶脂酶、磷酸酶磷酸酶A、脂酶脂酶 组分抗原的交叉反响组分抗原的交叉反响 Hp毒力因素毒力因素 HCOHCO3 3-粘液屏障粘液屏障 HH反弥散反弥散 致密致密连接连接破坏破坏 离子交离子交换紊乱换紊乱 上皮细胞损上皮细胞损伤粘液分泌伤粘液分泌减少减少 损害因素损害因素 尿素酶尿素酶 NH3 阻断胃酸对胃泌阻断胃酸对胃泌素分泌反馈抑制素分泌反馈抑制 G细胞敏感性增强细胞敏感性增强 炎症直接刺激炎症直接刺激 CC
5、K对对G细胞分泌细胞分泌反馈抑制障碍。反馈抑制障碍。D细胞旁分细胞旁分泌泌SS减少减少 SS对对G细胞分细胞分泌抑制减弱泌抑制减弱 Gastrin HCl H.pylori Hp铲除治疗方案铲除治疗方案 H.pylori感染诊断方法感染诊断方法 侵入性方法侵入性方法 侵入性检测方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检依赖于胃镜活检 快速尿素酶试验快速尿素酶试验(RUT)(RUT)胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜直接涂片染色镜检 胃黏膜组织切片染色镜检胃黏膜组织切片染色镜检如如WW-S S银染、改进银染、改进GiemsaGiemsa染染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色 细菌培养
6、细菌培养 基因检测方法基因检测方法(如如PCRPCR、寡核苷酸探针杂交等、寡核苷酸探针杂交等)血清及分泌物血清及分泌物唾液、尿液等唾液、尿液等抗体检测抗体检测 基因芯片和蛋白芯片检测基因芯片和蛋白芯片检测 非侵入性检测方法非侵入性检测方法:不依赖内镜检查不依赖内镜检查 13C13C或或14C14C尿素呼气试验尿素呼气试验(UBT)(UBT)1515尿氨排泄试验尿氨排泄试验 粪便粪便HpHp抗原检测抗原检测 H.pylori感染诊断方法感染诊断方法 非非侵入性方法侵入性方法 Hp感染诊断标准 细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、粪便粪便Hp抗原检测中任
7、一项阳性者抗原检测中任一项阳性者 Hp形态学形态学(涂片、组织学染色或免疫学染色涂片、组织学染色或免疫学染色)、免疫学免疫学(血清及分泌物抗体检测、粪便血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗抗原检测原检测)、基因检测任二项阳性者、基因检测任二项阳性者 Hp感染铲除的诊断标准感染铲除的诊断标准 推荐首选非侵入性技术，在铲除治疗结推荐首选非侵入性技术，在铲除治疗结束至少束至少4 4周后进行：周后进行：13C13C或或14C14C尿素呼气试验阴性者尿素呼气试验阴性者 单克隆抗体检测粪便单克隆抗体检测粪便HpHp抗原阴性者抗原阴性者 基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验
8、阴性者酶试验阴性者 Hp诊断技术的使用 由于由于HpHp感染的诊断方法众多，各有优劣，除上述感染的诊断方法众多，各有优劣，除上述推荐的诊断及铲除标准外，在使用过程中有着不推荐的诊断及铲除标准外，在使用过程中有着不同的适应症和本卷须知，在共识中增加了在同的适应症和本卷须知，在共识中增加了在HpHp诊诊断过程应中遵循以下的使用说明断过程应中遵循以下的使用说明 Hp诊断技术的使用 使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查 血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中尿液中HpHp抗体检测适用于儿童抗体检测适用于儿童HpHp
9、感染的流行感染的流行病学调查病学调查 血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、段：消化性溃疡出血、MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验菌培养及药敏试验 Hp铲除治疗方案铲除治疗方案 我国H.pylori共识意见的形成 19991999年，海南，提出的“我国对年，海南，提出的“我国对HpHp假设干问假设干问题的共识意见题的共识意见-海南共识海南共识 20032003年，安徽桐城，提出的“第二次全国年，安徽桐城，提出的“第二次全国HpHp感染处理共识
10、意见感染处理共识意见-桐城共识桐城共识 20222022年，庐山，“第三届全国年，庐山，“第三届全国HpHp感染处理共感染处理共识意见识意见会议提出的全国会议提出的全国HpHp共识意见共识意见 我国我国H.pylori共识共识 强烈推荐强烈推荐 一般推荐一般推荐 消化性溃疡消化性溃疡 胃胃MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤 方案长期服用方案长期服用NSAIDNSAID 功能性消化不良功能性消化不良 早期胃癌术后早期胃癌术后 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 胃癌家族史胃癌家族史 不明原因的儿童缺铁性贫血不明原因的儿童缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜 H.pylori铲除治疗指征铲除治疗指
11、征 2022年年Maastricht III共识共识 H.pylori感染铲除指征感染铲除指征 Hp铲除治疗方案铲除治疗方案 鉴于鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对耐药菌株增加，三联疗法对Hp的铲除率下降，建议在克拉霉素耐的铲除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于药率高于15-20，或甲硝唑耐药率高于，或甲硝唑耐药率高于40的地区，有条件的单位进行的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；文献显示适当增加疗程可提高铲除率，文献显示适当增加疗程可提高铲除率，10天疗法优于天疗法优于7天，天，14天优于天优于10天，天，可根据情况适当延长疗程可根据情
12、况适当延长疗程 Hp铲除治疗方案铲除治疗方案 初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案补救治疗的首选方案 文献显示适当增加疗程可提高铲除率，文献显示适当增加疗程可提高铲除率，1010天疗法优于天疗法优于7 7天，天，1414天优于天优于1010天，可根据情况适当延长疗程天，可根据情况适当延长疗程 我国Hp对抗生素耐药情况 73.323.92.701020304050607080甲硝唑甲硝唑克拉霉素克拉霉素 阿莫西林阿莫西林耐耐药药率率中华医学会中华医学会Hp学组学组2022年全国多中心调查研究结果年全国多中心调查研究
13、结果 0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%甲硝唑 克拉霉素 阿莫西林 左氧氟沙星 呋喃唑酮 79.0%23.6%2.00%33.10%2.00%148例有上消化道病症患者例有上消化道病症患者HP耐药情况分析耐药情况分析 2022 同济医院消化内科同济医院消化内科 药敏检测指导下两联、三联疗法临床研究药敏检测指导下两联、三联疗法临床研究 27.993.7568.6365.520102030405060708090100药敏组A药敏组B经验组C经验组D 药敏组与经验组根除Hp的情况2022 同济医院消化内科同济医院消化内科 个体
14、化治疗 对于屡次铲除治疗失败者，应给予个体化治疗：对于屡次铲除治疗失败者，应给予个体化治疗：了解患者以前治疗时用药依从性，判断治疗失败原了解患者以前治疗时用药依从性，判断治疗失败原因因 根据药敏试验结果选择抗生素根据药敏试验结果选择抗生素 根据患者以前治疗所有药物选择抗生素根据患者以前治疗所有药物选择抗生素 序贯治疗对序贯治疗对HpHp铲除失败者有较好铲除率，可考虑用铲除失败者有较好铲除率，可考虑用于个体化治疗于个体化治疗 推荐使用其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等推荐使用其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等 对于屡次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间对于屡次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时
15、间(2(2-3 3个月个月)，让细菌恢复对药物敏感性，以提高铲，让细菌恢复对药物敏感性，以提高铲除率除率 Can Helcobacter pylori be beneficial Malfertheiner P.Current Opinion in Gastroenterology 2022,26:618623 Helicobacter pylori and asthma,allergy,and atopic diseases Clinical:Epidemiological:Experimental:Th1&Th2;neutrophil-activating protein(NAP)Helicobacter pylori and obesity H.pylori infection leads to chronic active gastritis H.pylori infection leads to a decrease in circulating ghrelin and to an increase in gastric leptin Helicobacter pylori and GERD Thank you for your attention