1、ICU侵袭性真菌感染治疗指南 侵袭性真菌感染(IFI)治疗指南 20222022年中华医学会重症医学分会组织相关专家，年中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出出?重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南?侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染(invasive fungal(invasive fungal infections,IFI)infections,IFI)侵袭性真菌感染(IFI)治疗指南 流行病学流行病学 病原学病原学 诊断诊断 预防预防 治疗治疗 抗真菌药物抗真菌药物 侵袭性真菌感
2、染(IFI)定义 侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液，侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反响的病理改变及病理生理过程；和炎症反响的病理改变及病理生理过程；对于重症患者侵袭性真菌感染的定义尚无统一对于重症患者侵袭性真菌感染的定义尚无统一定论，危险宿主因素，临床特征以及微生物定论，危险宿主因素，临床特征以及微生物检查构成了此定义的根底。检查构成了此定义的根底。ICU侵袭性真菌感染发病率 ICUICU患者患者IFIIFI的发病率不断增加，约占医院获得的发病率不断增加，约占医院获得性感染的性感染的8
3、 815%15%器官移植患者真菌感染发病率为器官移植患者真菌感染发病率为20%20%40%40%艾滋病患者真菌感染的可能性高达艾滋病患者真菌感染的可能性高达90%90%ICU侵袭性真菌感染病原菌 引起引起IFIIFI的病原体可分为两类：的病原体可分为两类：真性致病菌真性致病菌仅由少数致病菌组成，主要包括组织胞仅由少数致病菌组成，主要包括组织胞浆菌和球孢子菌，可侵入正常宿主，也常在免疫功浆菌和球孢子菌，可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病能低下病人中引起疾病 条件致病菌条件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能受损的宿主。能受损的宿主。ICU侵袭
4、性真菌感染病原菌 以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是真菌是IFIIFI最常见的病原菌，分别占最常见的病原菌，分别占91.4%91.4%和和5.9%5.9%；白念珠菌是最常见的病原菌白念珠菌是最常见的病原菌(占占40%40%60%)60%)，近年，近年来非白念珠菌来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。感染的比例在逐渐增加。ICU侵袭性真菌感染病原菌 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有占所有IFIIFI的的5.9%5.9%
5、12%12%，曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲，曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见；霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见；另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加。毛霉属的感染率也有所增加。ICU侵袭性真菌感染病原菌 致病性念珠菌致病性念珠菌 念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌假丝酵母菌有：致病性念珠菌假丝酵母菌有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡滑念珠菌、克柔念珠菌
6、、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。萄牙念珠菌。ICU侵袭性真菌感染病原菌 致病性曲霉菌致病性曲霉菌 曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉、黄曲霉和土曲霉等。曲霉、黄曲霉和土曲霉等。曲霉孢子约曲霉孢子约2 25 5 m m大小，易在空气中悬浮大小，易在空气中悬浮，吸入吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最易受累孢子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最易受累 ICU侵袭性真菌感染病原菌 致病性隐球菌致病性隐球菌 新生隐球菌是最常见的致病菌，它包括两个新生隐球菌是最常见的致病菌，它包括两个变种，即新生隐球菌新生变种和格特变种；变种，即新生隐球菌新生变种和格特变种
7、；健康人对该隐球菌有免疫力健康人对该隐球菌有免疫力,当机体抵抗力当机体抵抗力降低时，病原菌易侵入人体致病；降低时，病原菌易侵入人体致病；隐球菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严隐球菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺部病变，其主要感染途径为呼吸道；重的肺部病变，其主要感染途径为呼吸道；隐球菌病好发于艾滋病隐球菌病好发于艾滋病AIDSAIDS、糖尿病、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮晚期肿瘤、系统性红斑狼疮SLESLE、器官移、器官移植等患者。植等患者。ICU侵袭性真菌感染病原菌 双相真菌双相真菌 主要包括申克孢子丝菌、马内菲青霉、荚膜主要包括申克孢子丝菌、马内菲青霉、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子
8、菌、副球孢子菌、皮组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌；炎芽生菌；除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其它除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其它真菌主要由呼吸道感染；真菌主要由呼吸道感染；绝大多数感染者无病症，为自限性疾病，少绝大多数感染者无病症，为自限性疾病，少数患者可开展为严重的系统性损害。数患者可开展为严重的系统性损害。ICU侵袭性真菌感染病原菌 致病性接合菌致病性接合菌 接合菌可引起接合菌病接合菌可引起接合菌病,接合菌包括毛霉目和虫霉接合菌包括毛霉目和虫霉目目;毛霉目致病菌包括毛霉、根霉、根毛霉和犁头霉。毛霉目致病菌包括毛霉、根霉、根毛霉和犁头霉。毛霉目所致感染最为常见，又称毛
9、霉病。大多数患毛霉目所致感染最为常见，又称毛霉病。大多数患者通过吸入空气中毛霉孢子而感染，其次是食入或者通过吸入空气中毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺和鼻窦最常受累。外伤致病，肺和鼻窦最常受累。虫霉目的致病菌有蛙粪霉和耳霉，主要通过微小外虫霉目的致病菌有蛙粪霉和耳霉，主要通过微小外伤和昆虫叮咬而感染。伤和昆虫叮咬而感染。ICU侵袭性真菌感染病原菌 卡氏肺孢子菌菌卡氏肺孢子菌菌 卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎氏肺孢子虫肺炎PCPPCP,主要见于艾滋病和主要见于艾滋病和免疫功能受损患者免疫功能受损患者;卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍
10、有争卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议议,卡氏肺孢子菌与真菌有卡氏肺孢子菌与真菌有60%60%的相似性的相似性,而而与原虫有与原虫有20%20%的相似性的相似性 ICU侵袭性真菌感染病死率 侵袭性念珠菌感染的病死率达侵袭性念珠菌感染的病死率达30%30%60%60%念珠菌血症的粗病死率甚至高达念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%40%75%75%其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。高于白念珠菌等其它念珠菌。ICUICU侵袭性曲霉感染病死率更高，是免疫功能抑制侵袭性曲霉感染病死率更高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。患
11、者死亡的主要原因。ICU侵袭性真菌感染高危因素 ICUICU患者患者IFIIFI的高危因素包括：的高危因素包括：ICUICU患者病情危重且复杂；患者病情危重且复杂；侵入性监测和治疗手段的广泛应用；侵入性监测和治疗手段的广泛应用；应用广谱抗菌药物；应用广谱抗菌药物；合并糖尿病、合并糖尿病、COPDCOPD、肿瘤等根底疾病；、肿瘤等根底疾病；皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；应用；ICU侵袭性真菌感染高危因素 ICUICU患者患者IFIIFI的高危因素包括：的高危因素包括：器官移植广泛开展；器官移植广泛开展；肿瘤化疗肿瘤化疗/放疗、放疗、HIVHIV感染等导
12、致患者免疫功能感染等导致患者免疫功能低下；低下；ICUICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和和ICUICU住院时间延长。住院时间延长。ICU侵袭性真菌感染诊断 重症患者重症患者IFIIFI的诊断分的诊断分3 3个级别，即确诊、临床个级别，即确诊、临床诊断、拟诊；诊断、拟诊；IFIIFI的诊断一般由危险宿主因素、临床特征、的诊断一般由危险宿主因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四局部组成；微生物学检查、组织病理学四局部组成；组织病理学仍是诊断的组织病理学仍是诊断的“金标准。金标准。确诊侵袭性真菌感染 深部组织感染深部组织感染 正常本应无菌的深部组织经
13、活检或尸检证实正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据有真菌侵入性感染的组织学证据;或除泌尿系、或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中器官中发现真菌感染的微生物学证据发现真菌感染的微生物学证据(镜检镜检/培养或特殊培养或特殊染色染色)。真菌血症真菌血症 血液真菌培养阳性，并排除污染。血液真菌培养阳性，并排除污染。确诊侵袭性真菌感染 导管相关性真菌血症导管尖导管相关性真菌血症导管尖 对于深静脉留置的导管行体外培养，对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖长度当导管尖长度5cm5cm半定量培养菌落计数半定量培养菌落计数15
14、CFU,15CFU,或定量培养菌落计数或定量培养菌落计数102CFU102CFU，且，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其它与外周血培养为同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊部位的感染可确诊 ICU侵袭性真菌感染诊断 临床诊断临床诊断IFIIFI 至少符合至少符合1 1项危险项危险(宿主宿主)因素，具有可能感染因素，具有可能感染部位的部位的1 1项主要或项主要或2 2项次要临床特征，并同时具备项次要临床特征，并同时具备至少至少1 1项微生物学检查的阳性结果。项微生物学检查的阳性结果。拟诊拟诊IFIIFI 至少符合至少符合1 1项危险项危险(宿主宿主)因素，具备因素，具备1 1项微生项微生物学
15、检查的阳性结果，或者具有可能感染部位的物学检查的阳性结果，或者具有可能感染部位的1 1项主要或项主要或2 2项次要临床特征。项次要临床特征。侵袭性真菌感染参照标准 1 1、危险宿主因素：、危险宿主因素：无免疫功能抑制的根底疾病的患者，无免疫功能抑制的根底疾病的患者，存在免疫功能抑制的根底疾病的患者存在免疫功能抑制的根底疾病的患者 2 2、临床特征：、临床特征：1 1主要特征主要特征 2 2次要特征次要特征 3 3、微生物学检查：、微生物学检查：危险宿主因素：危险宿主因素：无免疫功能抑制的根底疾病的患者，经抗生素治疗无免疫功能抑制的根底疾病的患者，经抗生素治疗7272-9696小时仍有发热等感染
16、征象，并满足以下条件小时仍有发热等感染征象，并满足以下条件之一者之一者 患者因素：患者因素：a a、老年、老年(大于大于6565岁岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、糖尿病、COPDCOPD等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等根底情创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等根底情况况;b b、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持续定植。持续定植指每周至少有位持续定植。持续定植指每周至少有2 2次在非连续次在非连续部位的培养显示阳性；多部位定植指同时在部位的培养显示阳性；多部位定植指同时在22个个部位别离出真菌，即使菌株不同。部位别离出真菌，即使菌株不同。危险宿主因素：危险宿主因素：治疗相关性因素：治疗相关性因素：各种侵入性操作：各种侵入性操作：机械通气机械通气4848小时、留置血管内导管、留置尿小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管管、气管插管/气管切开、包括腹膜透析在内的气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。血液净化治疗等。b b、药物治