1、ICUICU侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染 经验性治疗经验性治疗 目 录 ICU患者患者IFI的流行现状的流行现状 ICU患者中患者中IFI的诊治应更积极的诊治应更积极 经验性治疗，经验性治疗，ICU患者患者IFI治疗首选治疗首选 卡泊芬净，卡泊芬净，IFI经验性治疗的首选经验性治疗的首选-2-Martin GS et al.N Engl J Med.2003;348(16):154654 52.1%37.6%4.6%1979年至2000年 真菌菌血症的发病率显著增加 革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌 革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌 真菌真菌 -3-念珠菌血症的死亡率 远高于细菌菌血症 Wey SB et a
2、l.Arch Intern Med.1988;148:26425.Gudlaugsson O et al.Clin Infect Dis.2003;37:11727.19831986 19972001 57%12%61%19%88对配对研究对象 108对配对研究对象 38%(95%CI 38-60%)49%(95%CI 38-60%)念珠菌血症患者 对照组-4-ICU患者存在IFI的高危因素 免疫妥协免疫妥协 ICU患者的免疫状态患者的免疫状态 ：免疫受损免疫受损 免疫激活免疫激活 ICU患者往往带有多种插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更患者往往带有多种插管，且消化道难以正常利用，较
3、其他患者具有更多生理屏障损害，因此使得正常定植的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于多生理屏障损害，因此使得正常定植的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。侵入原本无菌的深部组织和血液。ICU患者与其它科室的患者相比，最突出的特点是其解剖生理屏障患者与其它科室的患者相比，最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。完整性的破坏。-5-住院时间长住院时间长 高敏感性高敏感性 糖尿病糖尿病 肾衰竭肾衰竭 血液透析血液透析 急性胰腺炎急性胰腺炎 广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用 Luis Ostrosky-ZeichnerCrit Care Med 2022;34:857863
4、 ICU患者发生IFI的危险因素-6-中心静脉导管中心静脉导管 癌症和化疗癌症和化疗 肠外营养肠外营养 外科手术外科手术 移植移植 服用免疫抑制剂服用免疫抑制剂 多处念珠菌定植多处念珠菌定植 目 录 ICU患者患者IFI的流行现状的流行现状 ICU患者中患者中IFI的诊治应更积极的诊治应更积极 经验性治疗，经验性治疗，ICU患者患者IFI治疗首选治疗首选 卡泊芬净，卡泊芬净，IFI经验性治疗的首选经验性治疗的首选-9-IFI治疗失败的主要原因 诊断困难诊断困难 临床表现复杂、诊断手段滞后临床表现复杂、诊断手段滞后 治疗延迟治疗延迟 病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长时间病情进展迅速、抗真菌
5、药物有效控制需较长时间 有效药物的选择不当有效药物的选择不当 剂量缺乏，疗程缺乏剂量缺乏，疗程缺乏-10-念珠菌血症的诊断 被延误23-52小时 Horvath LL,George BJ.JCM.2004;42:115-8.首发病症到血培养的获得首发病症到血培养的获得 _(无可获取数据；估计时间：无可获取数据；估计时间：0-2小时小时 血培养的配送及实验室血培养的配送及实验室操作过程操作过程 _(无可获取数据；估计时间：无可获取数据；估计时间：1-8 小时小时)培养时间培养时间 _(平均平均:21-34 小时小时)1 革兰染色及报告革兰染色及报告 _(无可获取数据；估计时间：无可获取数据；估计
6、时间：1-8 小时小时)总体估计延误时间到达总体估计延误时间到达:23-52 小时小时 需氧菌 厌氧菌 真菌 BACTEC 9240 血培养系统 需氧菌 厌氧菌 真菌 BacT/ALERT 3D血培养系统-11-134例念珠菌血症 Morrell et al.Antimicrob Ag Chemother 2022;49:3640-5 早期经验性抗真菌治疗 有效减少念珠菌血症患者死亡率-12-回忆性队列分析回忆性队列分析157157例念珠菌血症患者例念珠菌血症患者 抗真菌治疗延误 真菌感染死亡率显著上升 住院患者念珠菌血症后，氟康唑初始治疗延迟可明显增加死亡率住院患者念珠菌血症后，氟康唑初始治
7、疗延迟可明显增加死亡率 需快速诊断方法或明确危险因素等方法以防止正确抗真菌治疗的延误需快速诊断方法或明确危险因素等方法以防止正确抗真菌治疗的延误 -13-Clinical Infectious Diseases.2022;43:2531 患者真菌感染主要为白色念珠菌感染56%和光滑念珠菌16%死亡率死亡率(%)Days to start of fluconazole 念珠菌血流感染别离株 对氟康唑的易感性呈降低态势 念珠菌属之间：白色念珠菌易感菌属被替代 念珠菌属内部:白色念珠菌、光滑念珠菌以及热带念珠菌的氟康唑最小抑菌浓度上升-14-待查相关待查相关支持文献支持文献 目 录 ICU患者患者I
8、FI的流行现状的流行现状 ICU患者中患者中IFI的诊治应更积极的诊治应更积极 经验性治疗，经验性治疗，ICU患者患者IFI治疗首选治疗首选 卡泊芬净，卡泊芬净，IFI经验性治疗的首选经验性治疗的首选-15-经验性治疗的定义 针对的是拟诊针对的是拟诊IFI的患者的患者 争论多、难掌握、很重要争论多、难掌握、很重要 ICU患者一旦感染患者一旦感染IFI，那么病情的危重度和高死亡率，那么病情的危重度和高死亡率，令经验性治疗的地位极为重要令经验性治疗的地位极为重要 高危高危+临床表现，但尚无真菌感染证据临床表现，但尚无真菌感染证据 存在高危因素的病人在进入危险期时开始存在高危因素的病人在进入危险期时
9、开始 长时间、严重的粒缺长时间、严重的粒缺 持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效但但 3-7d后再发热后再发热 侵袭性真菌感染不能被排除侵袭性真菌感染不能被排除-16-Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43 经验性治疗的目的 目的是治疗可能由真菌感染引起的发热，同时对于这些目的是治疗可能由真菌感染引起的发热，同时对于这些持续粒细胞缺乏的高危患者还可起到进一步的预防作用持续粒细胞缺乏的高危患者还可起到进一步的预防作用 针对拟诊针对拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，尽早进的患者，在未
10、获得病原学结果之前，尽早进行经验性治疗，可延缓病情进展，可显著改善患者临床行经验性治疗，可延缓病情进展，可显著改善患者临床病症，降低病死率病症，降低病死率 Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43-17-恰当的早期经验性治疗 可显著改善患者的生存率-18-Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2022;60:613-8 x xP=0.002 恰当治=按照近期公布的临床实践指南进行治疗；不恰当治疗=细菌在体外细菌敏感性试验中对初始使用的药物耐药，使用氟康唑治疗克柔假丝酵母感染或使用不恰当的剂量。5年内对199例患
11、者(主要是白色念珠菌感染)进行恰当的经验性治疗与死亡率相关性的评估 经验性治疗的时机选择 正确的早期经验性治疗是降低正确的早期经验性治疗是降低IFI死亡率的关键死亡率的关键 经验性治疗的启动时机：经验性治疗的启动时机：在广谱抗生素治疗中，如出现严重的进行性加重的低氧在广谱抗生素治疗中，如出现严重的进行性加重的低氧血症在机械通气条件下，肺部影像有较大的变化，应血症在机械通气条件下，肺部影像有较大的变化，应高度考虑真菌的感染，开始即可选择抗真菌谱广，副作用高度考虑真菌的感染，开始即可选择抗真菌谱广，副作用小的抗真菌药物小的抗真菌药物 积极寻找病因积极寻找病因 注意监测患者免疫功能及脏器功能的变化肝
12、功能、肾功注意监测患者免疫功能及脏器功能的变化肝功能、肾功能、特别是肠功能能、特别是肠功能 ICU念珠菌血症的不当经验性治疗 造成临床医疗资源的严重浪费 Zilberberg MD,et al.BMC Infect Dis.2022;10:150.-20-2004年年-2022年年90例例ICU念珠菌感染病例的回忆性研究念珠菌感染病例的回忆性研究 95%24小时小时 抗真菌治疗时机的延误 不当的经验性治疗 延长住院时间、增加医疗本钱 不当的抗真菌治疗造成医疗资源的浪费不当的抗真菌治疗造成医疗资源的浪费 图标均已根据原图标均已根据原文修改，解说词文修改，解说词待后期一并完成待后期一并完成 目 录
13、 ICU患者患者IFI的流行现状的流行现状 ICU患者中患者中IFI的诊治应更积极的诊治应更积极 经验性治疗，经验性治疗，ICU患者患者IFI治疗首选治疗首选 卡泊芬净，卡泊芬净，IFI经验性治疗的首选经验性治疗的首选-21-抗真菌药的不同作用机制-22-麦角甾醇麦角甾醇-(1,6)-葡聚糖葡聚糖 甘露糖蛋白甘露糖蛋白-(1,3)-葡聚糖葡聚糖 -(1,3)-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶 GS 棘白菌素棘白菌素:卡泊芬净卡泊芬净 抑制葡聚糖合成酶，破坏细胞壁 氮唑类：氟康唑、氮唑类：氟康唑、伏立康唑、伏立康唑、伊曲康唑伊曲康唑 抑制负责麦角固醇合成的CYP-450酶，破坏细胞膜 Kartsonis
14、 NA.Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.April 24-27,2002.Milan,Italy.真菌细胞壁真菌细胞壁 2022 中国指南 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗 棘白菌素类，如卡泊芬净与米卡芬净，用于棘白菌素类，如卡泊芬净与米卡芬净，用于IFI的预防有的预防有效而平安，通常卡泊芬净与米卡芬净的剂量为效而平安，通常卡泊芬净与米卡芬净的剂量为50mg/d。对于拟诊对于拟诊IFI重症患者，应进行经验性抗真菌治疗。应用重症患者，应进行经验性抗真菌
15、治疗。应用唑类、棘白菌素类及多烯类药物，临床病症改善明显。唑类、棘白菌素类及多烯类药物，临床病症改善明显。目标治疗：目标治疗：念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑敏感，同时念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑敏感，同时也可选择其他唑类、也可选择其他唑类、棘白菌素类等药物；棘白菌素类等药物；光滑念珠菌、克柔念珠菌因对氟康唑有不同程度的耐药，光滑念珠菌、克柔念珠菌因对氟康唑有不同程度的耐药，治疗时不应首选氟康唑，而应选择伊曲康唑、伏立康唑、治疗时不应首选氟康唑，而应选择伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素卡泊芬净、两性霉素B及其含脂质体等。及其含脂质体等。-24-24-中华内科杂志中华内科杂志 2022;46(11):960-6