1、多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 中山医科大学附属第一医院内科中山医科大学附属第一医院内科 曾勉曾勉 谢灿茂谢灿茂 概述概述 两个或两个以上器官障碍或衰竭的临床状态 多器官功能障碍综合征(MODS)90年代 -某些器官功能发生变化，不能有效维持内环境稳定的某些器官功能发生变化，不能有效维持内环境稳定的 一种病理生理状态一种病理生理状态-MOFMOF评价标准难界定评价标准难界定 -早期发现，早期干预早期发现，早期干预 多系统器官功能衰竭(MSOF)80年代 多器官功能衰竭(MOF)70年代 MODS可以是一种致病原因使多个脏器受 损，也可以某一脏器首先受累而诱发其它 脏器受损。预后较差，
2、病死率高达 50%90%涉及面广，影响重大，现已成为全球医学中的研究重点和热点 是当今重症监护医学领域的重要课题 定义定义 多器官功能衰竭指在某些危重病症的病程中序贯性、渐进性地发生2个或以上器官或系统的功能障碍 包括呼吸、心脏、肝、肾、胃肠、血液、中枢神经系统等 器官功能变化，不能有效地维持内环境稳定 与与MODSMODS相关的概念相关的概念 感染：感染：微生物侵入人体组织后引起的炎症反响微生物侵入人体组织后引起的炎症反响 菌血症：菌血症：循环血液中存在有活性的细菌，以此类推，循环血液中存在有活性的细菌，以此类推，其它病原体相应称为病毒血症、真菌血症、其它病原体相应称为病毒血症、真菌血症、寄
3、生虫血症、或其它病原体血症等寄生虫血症、或其它病原体血症等 与与MODS相关的概念相关的概念 毒血症：宿主感染而产生全身性炎症反响过程即 感染+SIRS 严重毒血症：毒血症病症伴有器官功能不全，低灌注状态或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿、急性精神状态改变 毒血性休克：毒血症患者充分补液后仍存在难以纠正的低血压，同时伴有低灌注表现乳酸性酸中毒、少尿、精神状态改变 与与MODSMODS相关的概念相关的概念 毒血性低血压：收缩压 5.3 kPa(40mmHg)，无其它低血压原因.多器官功能障碍综合征MODS：罹患急性疾病患者的某些器官功能发生变化，不能有效地维持内环境稳定时，即可确定为MODS 按致病
4、因素不同分原发性和继发性两种 与与MODSMODS相关的概念相关的概念 全身性炎症反响综合征全身性炎症反响综合征(SIRS):(systemic inflammatory response syndrome)各种致病因素作用于机体所引起的一种失控的全身炎症各种致病因素作用于机体所引起的一种失控的全身炎症反响的统称，是反响的统称，是MODS的早期表现，并贯穿的早期表现，并贯穿MODS全过程，全过程，是是MODS的实质。临床出现的实质。临床出现2个或个或2个以上的表现：个以上的表现：体温体温 38，或，或 90 次次/分分；呼吸急促呼吸急促,R 20次次/分分,过度通气过度通气(PaCO2 12
5、109/L,或或 65岁)，累及12个器官者其死亡率是年轻者2倍，3个及3个以上器官衰竭，那么100%死亡。国外文献报道：美国所有入住ICU的病人，MODS占15%，80%ICU病人死于MODS。北京某医院对北京某医院对59例腹部外科多器官衰竭患者的救例腹部外科多器官衰竭患者的救 治情况治情况 患者器官衰竭数和预后关系患者器官衰竭数和预后关系 器官衰竭数器官衰竭数(个个)例数例数 死亡死亡(例例)2 8 2(25%)3 21 15(71.4%)4 25 24(96%)5 4 4(100%)6 1 1(100%)MODS发病率和病死率发病率和病死率 致死性组合包括：致死性组合包括：呼吸衰竭与代谢
6、功能衰竭并存 肾功能衰竭与呼吸衰竭并存 心功能衰竭与呼吸衰竭共存 这些组合使病死率明显增加这些组合使病死率明显增加 MODS病因和诱因病因和诱因 严重感染：占50%，细菌、病毒、真菌和寄生虫感染等。非感染因素：50%无明显感染灶，大量坏死组织替代细菌刺激机体发生SIRS。大面积烧伤、晚期肿瘤、胰腺炎、DIC、严重中毒等 MODS病因和诱因病因和诱因 严重代谢性损伤：由创伤或大手术所致严重代谢性损伤：由创伤或大手术所致 某些医源性因素：过量输液、大量屡次输库某些医源性因素：过量输液、大量屡次输库 存血、内窥镜检查造成胃肠穿孔、导管置入、存血、内窥镜检查造成胃肠穿孔、导管置入、氧中毒等氧中毒等 低
7、血流灌注状态低血流灌注状态 MODS病因和诱因病因和诱因 器官的相关现象：一个器官衰竭可导致另一器官的衰竭。器官衰竭首先累及肺，其次肝、胃肠、肾，血流动力学紊乱和心脏衰竭是后期的表现。中枢神经系统受累可早可晚。诱发诱发SIRS与与MODS的高危险性因素的高危险性因素 不充分的、迟延复苏 营养不良 感染病灶的持续存在 肠道缺血性梗死 炎症病灶的持续存在 外科手术意外事故 根底脏器功能失常如肾衰 糖尿病 年龄65岁 糖皮质激素的应用 嗜酒 肿瘤 MODS的发生的发生 非感染因素非感染因素 感染因素感染因素 机体损伤机体损伤 SIRS 原发性原发性MODS 继发性继发性MODS 结结 果果 恢复恢复
8、 死亡死亡 烧伤烧伤 癌肿癌肿 胰腺炎胰腺炎 DIC 大手术大手术 中毒等中毒等 SIRS,MODS与与MOF的关系的关系 SIRS是MODS发生的根底 MODS是SIRS连续开展过程中 的严重阶段 MOF是MODS最严重阶段 MODS SIRS MOF 早期发现和干预早期发现和干预SIRS,是防治是防治MODS的关键的关键 冰山冰山 发病机理发病机理 尚未完全明了。多系统器官同时或先后出现功能衰竭，可能存在共同的发病途径，也可能是器官间相互影响的结果 外来因子侵犯 启 动 机体的非特异防御反响，同时也损害了宿主自身。在内外因素共同打击下，发生多米诺牌骨效应，最终导致MODS 假说：假说：微循
9、环障碍与微聚物假说 免疫复合物假说 全身性自身破坏性炎症假说 败血症时一氧化氮的作用 巨噬细胞假说 肠源性假说 生化代谢障碍假说 抗菌素假说 细胞因子及炎性介质的失控性释放类别细胞因子及炎性介质的失控性释放类别 细胞因子如细胞因子如TNF，IL-1 环氧化酶环氧化酶产物产物 IL-6，IL-8，PAF等等 脂氧化酶产物脂氧化酶产物 补体激活补体激活C5a 游离脂肪游离脂肪酶酶 中性粒细胞、蛋白质酵素酶中性粒细胞、蛋白质酵素酶 组织胺组织胺 氧自由基，脂质过氧化物氧自由基，脂质过氧化物 羟色胺羟色胺 炎性介质炎性介质 抗炎介质抗炎介质 病情加重病情加重 SIRS MODS 炎性介质炎性介质 抗炎
10、介质抗炎介质 病情好转病情好转 SIRS MODS 炎性介质 抗炎介质 免疫系统抑制免疫系统抑制 顽固感染顽固感染 危及生命危及生命 内毒素血症与内毒素血症与MODS 内毒素血症可致MODS 内毒素血症的来源(3方面)：明确感染灶的细菌释放 抗生素对革兰氏阴性菌感染治疗后菌体被杀灭溃解后，可释放出内毒素；抗生素杀灭的革兰氏阴性菌越多，生成的内毒素也越多，对人体的危害也越大。肠道内细菌及内毒素的易位 肠道内细菌及内毒素易位进入体循环，必须具备两个病理条件：肠道粘膜屏障功能的损害。肝脏枯否氏细胞去除功能被阻断。如肠道运动麻痹、H2受体阻断、胃酸分泌减少、抗生素使肠道菌群失调、肠道粘膜缺血和营养不良
11、等都能破坏肠道屏障功能 内毒素血症与内毒素血症与MODS 抗菌素假说抗菌素假说 体外临床前期资料显示不同的抗生素刺激不同水平的内毒素和细胞因子释放 和青霉素结合蛋白-2(PBP-2)结合的抗生素，细菌细胞呈不生长的球形，同时只有极少量的内毒素释放泰能 和PBP-3结合的抗生素可阻止细菌分裂，但允许其继续生长，导致细菌产生大量的多核的细条菌丝，这过程有高水平的内毒素释放头孢他啶 和PBP-1结合的抗生素导致细菌细胞溶解，并释放内毒素，释放的内毒素数量和细菌数量有关 抗生素治疗和其诱导的内毒素副作用的抗生素治疗和其诱导的内毒素副作用的临床前期和临床证据临床前期和临床证据 动物数据动物数据 通过和青
12、霉素结合蛋白相互作用，抗生素治疗时间通过和青霉素结合蛋白相互作用，抗生素治疗时间可能导致细菌壁上的内毒素释放。可能导致细菌壁上的内毒素释放。体内应用和青霉素结合蛋白体内应用和青霉素结合蛋白-3结合的抗生素治疗时结合的抗生素治疗时可能导致相关的死亡。可能导致相关的死亡。临床数据临床数据 过量的内毒素释放与感染性休克时的化学标志物过量的内毒素释放与感染性休克时的化学标志物如如TNF和和IL-6有关有关 在人类中，细胞因子升高和临床副作用有关。在人类中，细胞因子升高和临床副作用有关。内毒素血症水平变化内毒素血症水平变化 抗生素应用后时间抗生素应用后时间 菌血症菌血症 血浆内游离内毒素血浆内游离内毒素
13、 (h)(aU/ml)(ng/ml)0 140000 5 1.7 300 50 4.0 7200 100 6.0 100 250 肠源性假说肠源性假说 局部或全身的损伤可以损害胃肠道上皮从而引起胃肠腔内毒素和细菌移位。危重症和营养不良时，患者肠屏障功能减弱，假设使用不含谷氨酰胺的标准肠外营养TNP，谷氨酰胺缺乏将会促使肠粘膜通透性增加 从肠外、肠内营养中补充谷氨酰胺都可以增加肠粘膜厚度、DNA和蛋白质的含量，减少细菌移位 临床表现临床表现 原发病的表现 SIRS表现：发热，高动力循环和高分解代谢状态。序贯性发生器官功能不全或衰竭，最早受累肺脏，依次肝脏，胃肠，肾脏，血流动力学和心力衰竭较晚出现
14、。MODS的分期的分期：第一期：第一期：临床表现不明显，仅见轻度呼吸性碱中毒 和早期肾功能改变，此时不易作出诊断 第二期：第二期：出现病态，内环境不太恒定，有气急、缺 氧、低碳酸血症、轻度氮质血症，代谢以分解为 主，此时应提高警惕 MODS的分期的分期：第三期：临床病症明显，内环境不恒定，出现休克、第三期：临床病症明显，内环境不恒定，出现休克、心排出量减少、严重缺氧、氮质血症、代谢性酸心排出量减少、严重缺氧、氮质血症、代谢性酸中毒、高血糖、黄疸和凝血机能障碍，此时是抢中毒、高血糖、黄疸和凝血机能障碍，此时是抢救的关键时机；救的关键时机；第四期：如任凭病情继续开展，出现濒死状态，心第四期：如任凭
15、病情继续开展，出现濒死状态，心肌收缩无力、血容量超负荷、高碳酸血症、呼吸肌收缩无力、血容量超负荷、高碳酸血症、呼吸困难、少尿、重度酸中毒、肝性脑病和昏迷，终困难、少尿、重度酸中毒、肝性脑病和昏迷，终至死亡。至死亡。诊断诊断 目前诊断标准未完全统一 普遍公认衰竭器官包括肺脏、心血管、肝、肾、胃肠、血液、中枢神经系统。按Marshall提出一种多器官功能障碍的评分标准 以6个脏器系统的客观生化指标衡量，每 个系统得分有04分五个级别。0分：功能根本正常，ICU死亡率 5%,4分：功能显著损害，ICU死亡率 50%多器官功能障碍总得分(MOD score)=各系统最高分的总和，最高分=24分 该评分
16、与ICU病人死亡率呈正相关 MOD score 越高，ICU病人死亡率越高 得分得分 0 分分 无死亡发生无死亡发生 得分得分 9 12 分分 死亡率死亡率 20分分 死亡率死亡率 100%每24小时评价一次每日得分，其变化量反映器官功能障碍进展情况.诊断诊断 多器官功能障碍评分表多器官功能障碍评分表 器官器官 分分 数数 系统系统 0 1 2 3 4 呼吸呼吸 (PaO2/FiO2)300 226 300 151 225 76 150 75 肾脏肾脏(血血Crmol/L)1 00 101 200 201 350 351 500 500 肝脏肝脏(血胆红素血胆红素mol/L)20 21 60 61 120 121 240 240 心血管心血管 (PAR=HRCVP/MAP)10.0 10.1 15.0 15.1 20.0 20.1 30.0 30.0 血液血液(血小板计数血小板计数109 /L)120 81 120 51 80 21 50 20 神经系统神经系统(Glasgow Coma计分计分)15 13 14 10 12 7 9 6 器官功能障碍+全身炎症反响 一些慢性疾病终末期出