1、1 MRSA的现状和挑战的现状和挑战 宿迁市人民医院宿迁市人民医院 呼吸科呼吸科 施斌施斌 2 革兰阳性菌中的主要问题：革兰阳性菌中的主要问题：金葡菌金葡菌MRSA 每年在临床别离菌中占前每年在临床别离菌中占前4或或6位位 革兰阳性菌中的第革兰阳性菌中的第1或或2位位 MRSA的检出率近年来在的检出率近年来在60%或以上或以上 MRSA是多重耐药菌，治疗困难是多重耐药菌，治疗困难 3 MRSA 是革兰阳性菌中的主要问题是革兰阳性菌中的主要问题 Zyvox Annual Appraisal of Potency and Specrtum Study(ZAAPS 20022022 40个医学中心个
2、医学中心):14000株革兰阳性球菌株革兰阳性球菌 MRSA:34.2%台湾台湾 78.8%瑞典瑞典3.3%MRCNS：74.6%阿根廷阿根廷87.0%瑞典瑞典40.0%Ross JE.2022 J.of Antimic.Chemother p295 4 甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)(MRSA)简介简介 5 甲氧西林耐药的含义甲氧西林耐药的含义 指对所有内酰胺类抗生素耐药 对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮 类及其它抗生素耐药 6 选择性压力造就了耐药株!抗菌药使用过多抗菌药使用过多-包含人和牲畜包含人和牲畜 天然耐药的本性：天然耐药的本性：绿脓杆菌耐磺胺、四环素、氯霉
3、素绿脓杆菌耐磺胺、四环素、氯霉素 泵出机制及低吸收所致泵出机制及低吸收所致 自发性自发性DNA突变和突变和 耐药基因传递耐药基因传递 后者最常见，造就了多重耐药性后者最常见，造就了多重耐药性 金葡菌金葡菌+mecA MRSA 7 0102030405060701995199619971998199920002001200220032004(年年)耐药率耐药率(%)摘自摘自CDC.Available at:/cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.ICU患者患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例，感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004x x 资料来源资
4、料来源:NNIS系统。系统。MRSA在全球日益播散在全球日益播散 8 近年来我国近年来我国MRSA临床别离率呈显著增高趋势临床别离率呈显著增高趋势 81.889.260.721.830.23701020304050607080901005247062.768.265.65076.975.382.20102030405060708090全国全国MRSA/MRCNS监测结果监测结果1-3 上海地区上海地区MRSA/MRCNS监测结果监测结果4 1.李家泰等。中华医学杂志，李家泰等。中华医学杂志，2001;81(1):8-16。2.李家泰等。中华医学杂志，李家泰等。中华医学杂志，2003;83(5)
5、:365-374。3.李家泰等。中华检验医学杂志，李家泰等。中华检验医学杂志，2022;28(3):254-265。4.朱德妹等。中华传染病杂志，朱德妹等。中华传染病杂志，2004;22(3):154-159。5.朱德妹等。中国感染与化疗杂志杂志，朱德妹等。中国感染与化疗杂志杂志，2022;6(6):371-376 MRSE,methicillin-resistant staphylococcus epidermidis MRCNS,methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci 98-99 00-01 02-03 临床别离率临床别
6、离率(%)(%)80年代前年代前 临床别离率临床别离率(%)(%)85-86年年 2000年年 2002年年 90年代年代 (年年)MRSA MRCNS 2022年年 医院获得性感染医院获得性感染 社区获得性感染社区获得性感染 9 MRSAMRSA流行病学特点正在发生变化：流行病学特点正在发生变化：医源获得性和社区获得性医源获得性和社区获得性MRSA感染感染 MRSA流行病学特点正在发生变化流行病学特点正在发生变化 以往以往MRSA感染多限于为在医院内发生感染多限于为在医院内发生 最近几年最近几年，社区获得性社区获得性MRSA感染在美国感染在美国1、法国法国2、澳大利亚澳大利亚3和日本和日本4
7、越来越受到关注越来越受到关注 社区获得性社区获得性MRSA感染菌株与医院获得性感染菌株与医院获得性MRSA感染感染菌株存在差异菌株存在差异1 缺乏典型的与缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素定植或感染有关的高危因素 社区获得性社区获得性MRSA感染菌株通常仅对感染菌株通常仅对-内酰胺类抗生素耐药内酰胺类抗生素耐药 通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性MRSA感染菌株的基因类感染菌株的基因类型与典型的医院获得性型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同感染菌株不同 1.Chambers HF.Emerg Infect Dis.2001;7:178-8
8、2.2.Dufour PY et al.Clin Infect Dis.2002;35:819-24.3.Maguire GP et al.Med J Aust.1996;164:721-23.4.Yamaguchi T et al.J Infect Dis.2002;185:1511-16.10 细菌细菌 株数株数%凝凝(-)葡萄球菌葡萄球菌(5)*3551 32.1 金葡菌金葡菌(6)*3114 28.2 肠球菌属肠球菌属 2616 23.7 溶血性链球菌溶血性链球菌 599 5.4 肺炎链球菌肺炎链球菌 596 5.4 其他革兰阳性菌其他革兰阳性菌 580 5.2 细菌细菌 株数株数%凝
9、凝(-)葡萄球菌葡萄球菌(2)*4079 35.8 金葡菌金葡菌(4)*3497 30.7 肠球菌属肠球菌属 2884 25.3 溶血性链球菌溶血性链球菌 539 4.7 肺炎链球菌肺炎链球菌 335 2.9 其他革兰阳性菌其他革兰阳性菌 76 0.7 x表示在表示在2022年检出细菌中的排序年检出细菌中的排序 CHINET(11056株株 2022)上海上海 (11410株株 2022)临床别离的革兰阳性菌临床别离的革兰阳性菌 全国细菌耐药监测网 11 近年来革兰阳性菌的耐药性变迁主要表现为近年来革兰阳性菌的耐药性变迁主要表现为 金葡菌金葡菌(尤其是尤其是MRSA)耐药株感染的发生率增多耐药
10、株感染的发生率增多 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)感染增多感染增多 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌PISP，PRSP的出现和传播的出现和传播 万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌VRE 耐青霉素和耐头孢菌素类草绿色链球菌耐青霉素和耐头孢菌素类草绿色链球菌 12 抗生素压力抗生素压力 MRSAMRSA散发散发 高危人群高危人群 定植定植 主要经医护主要经医护 人员的手传播人员的手传播 皮肤皮肤,骨骨,肺炎肺炎,血流感染血流感染 院内局部院内局部 流行病原菌流行病原菌 社区病原菌社区病原菌 MRSA的演变的演变 13 MRSAMRSA在全球广泛流行在全球广泛流行1 1 1.D
11、iekema DJ,et al.Clin Infect Dis.2001;32:S114-32.全球全球MRSA菌血症的比例不断增高菌血症的比例不断增高2 意大利意大利:50%希腊希腊:34%英国英国:27%法国法国:21%西班牙西班牙:19%香港香港:74%日本日本:72%新加坡新加坡:62%台湾台湾:61%澳大利亚澳大利亚:24%南非南非:42%美国美国:34%阿根廷阿根廷:43%智力智力:45%巴西巴西:34%墨西哥墨西哥:11%我国？我国？14 协和医院协和医院 61.9%北京医院北京医院 73.7%华山医院华山医院 84.4%瑞金医院瑞金医院 68.8%儿童医院儿童医院 13.8%儿
12、科医院儿科医院 12.4%浙大一附院浙大一附院54%广医一附院广医一附院 63%武汉同济医院武汉同济医院 58.5%重医一附院重医一附院 63.2%MRSA MRSA 在中国在中国 中国中国CHINET2022 15 01020304050607080年前80年代中90年96年00年02年03年04年05年06年80年前年前80年代中年代中90年年96年年00年年02年年03年年04年年05年年06年年不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率不同时期甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率 检出率%MRSA 在中国，上海在中国，上海 16 0102030405060708090儿童眼耳鼻科皮肤科内科门急诊高干
13、烧伤科外科ICU儿童儿童眼耳鼻科眼耳鼻科皮肤科皮肤科内科内科门急诊门急诊高干高干烧伤科烧伤科外科外科ICU不同病房中的不同病房中的MRSA的检出率的检出率 19952022 25374株金葡菌株金葡菌 MRSA检出检出率率65.3%检出率%MRSA 在中国，上海在中国，上海 17 0102030405060708090儿童其他内科门急诊烧伤科外科皮肤科高干ICU儿童儿童其他其他内科内科门急诊门急诊烧伤科烧伤科外科外科皮肤科皮肤科高干高干ICU血培养血培养MRSA在病房中的检出率在病房中的检出率 19952022 919株金葡菌株金葡菌 MRSA检检出率出率53.1%检出率%MRSA在中国在中国
14、.上海上海 HAP的病原菌的病原菌 NNIS System.Am J Infect Control.1999;27:520-532.7.2%kpn 11.2%ent 31.5%other 4.3%hin 4.3%eco 18.1%sau 17%pae 4.7%1.7%en 肠杆菌属肠杆菌属 大肠杆菌大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 肠球菌属肠球菌属 白色念珠菌白色念珠菌 其它其它 19 NNIS 1992NNIS 1992-19991999年年 ICU ICU 主要感染部位主要感染部位5 5种最常见的致病菌
15、种最常见的致病菌 菌名菌名 每感染部位菌株（）每感染部位菌株（）血流感染血流感染 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 37.337.3 肠球菌属肠球菌属 13.513.5 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 12.612.6 白念珠菌白念珠菌 5 5 肠杆菌属肠杆菌属 4.94.9 肺部感染肺部感染 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 18.118.1 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 1717 肠杆菌属肠杆菌属 11.211.2 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 7.27.2 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 4.34.3 尿道感染尿道感染 大肠埃希菌大肠埃希菌 17.517.5 白念珠菌白念珠菌 15.815.8 肠球
16、菌属肠球菌属 13.813.8 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 1111 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 6.26.2 20 1.Boyce JM.Clin Updates Infect Dis.2003;6:1-6 导致院内导致院内MRSAMRSA感染升高的危险因素感染升高的危险因素1 1 既往使用过抗生素既往使用过抗生素，特别是：特别是：氟喹诺酮类氟喹诺酮类/氨基糖苷类氨基糖苷类/头孢菌素类头孢菌素类 长期住院长期住院 ICUICU患者患者 严重根底疾病严重根底疾病 皮炎皮炎,如湿疹如湿疹 烧伤病房患者烧伤病房患者 胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病 长期腹膜透析长期腹膜透析/血液透析血液透析 静脉注射毒品静脉注射毒品 21 临床治疗临床治疗MRSA感染所面临的问题感染所面临的问题 22 MRSAMRSA感染的控制感染的控制 大范围控制MRSA感染的措施1,2 筛选高危患者 提高菌株别离技术 将培养阳性的患者分类集中 消除定植问题 接触MRSA后的跟踪观察 标准微生物操作流程 大多数MRSA感染是通过医护人员的手传播的3,4 强调洗手和手部消毒的重要性 1.Boyce JM.J Hosp