1、?肿瘤诊断与治疗指南肿瘤诊断与治疗指南?根本依据根本依据:1.美国国家综合癌症中心联盟美国国家综合癌症中心联盟(NCCN)公布公布的临床指南。的临床指南。2.美国临床肿瘤学会美国临床肿瘤学会ASCO推荐的临床推荐的临床指南。指南。3.德国德国St.Georg医院实行的肿瘤临床指南。医院实行的肿瘤临床指南。4.美国美国2004版版?肿瘤学肿瘤学?。4.我国医疗制度的现行状况。我国医疗制度的现行状况。重要声明：重要声明：1.?指南指南?以循证医学为根本依据撰写而成，以循证医学为根本依据撰写而成，是肿瘤临床诊断与是肿瘤临床诊断与 常规治疗的根本依据。由于肿瘤医学开常规治疗的根本依据。由于肿瘤医学开展
2、很快，展很快，?指南指南?需要需要 每隔每隔1年修订一次。年修订一次。2.?指南指南?不压制有充分依据的、有组织的临不压制有充分依据的、有组织的临床试验与验证。床试验与验证。?肿瘤诊断与治疗指南肿瘤诊断与治疗指南?目 录 结肠癌-直肠癌-胃癌-食管癌-胰腺癌-肝癌-胆囊胆管癌-乳腺癌-非小细胞肺癌-小细胞肺癌-结肠癌结肠癌初诊初诊 诊断与检查 未发现远处器官转移未发现远处器官转移(Mo)手手 术术 原发灶切除原发灶切除+淋巴结清扫淋巴结清扫12Lnsor 姑息切除姑息切除or 改道改道or造瘘造瘘or支架支架 结肠镜+病理学 血常规+血生化 血CEA、CA199、CA242、CA724、VEG
3、F 腹腔CT+盆腔CT 腹部、盆腔超声 胸部X摄片(假设可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT)Tis;T1-2 NoMo T3NoMo T3NoMo T3NoMo T4NoMo 肿瘤门诊：查体+影像含CT+血清学，1次/3月x2年1次/6月x3年。随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次x3年。低分化，脉管侵犯，肠梗阻 小穿孔，切缘阳 性 化疗 T1-3N1-2 MoI T4N1-2 MoI 化疗 考虑放疗 化疗 化疗 考虑放疗 结肠癌结肠癌初诊初诊 诊断与检查 结肠镜+病理学 血常规+血生化 血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF 腹腔CT+盆腔CT 腹部、盆腔超声 胸部X摄
4、片假设可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT)发现远处器官转移发现远处器官转移(M1)如果预计转移灶可以切除，加做：螺旋CT(增强)、MRI(增强)、PET 肝肝 可切除 不可切除 切除：原发灶 淋巴结 转移灶 切除：原发灶 化疗 切除：转移灶 肠梗 阻可 能大 者肠 切除 考虑 微 创 治 疗 化 疗+分子靶向治疗+其它专科治疗 支持治疗 肿瘤门诊：查体+影像含CT+血清学，1次/3月x2年1次/6月x3年。随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次x3年。肺肺 单病灶可切除 多病灶 切除：原发灶 淋巴结 后期：转移灶 淋巴结 化疗 可切 者 切除 腹腔腹腔 切除：原发灶 或 改道 或 造瘘 结
5、肠癌结肠癌复发复发 检查与诊断 结肠镜+病理学 腹腔CT+盆腔CT+胸部CT PET 肝脏MRI(必要时 查体 CEA升高 其它可疑 病症 发现病灶 未发现病灶 病灶 广泛 无法 切除 病灶 局限 可能 切除 可以切除者：切除或微创 PET 不可切除者：化疗或其它 每隔1个月 随访:CT 和PET 化疗化疗 分子靶向治疗分子靶向治疗 其它专科治疗其它专科治疗 支持治疗支持治疗 肿瘤门诊：查体+影像含CT+血清学，1次/3月x2年1次/6月x3年。随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次x3年。直肠癌直肠癌初诊初诊 诊断与检查 直肠镜+病理学 血常规+血生化 血CEA、CA199、CA242、CA
6、724、VEGF 腹腔CT+盆腔CT 腹部、盆腔超声 胸部X摄片(假设可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT)肠内超声 不超过肌层T1-2 超过肌层T3或 侵犯淋巴结N1-2 超过全层达周围组织 T4或预计切不净 手术 5-FU/RT 手术 pT1-2NoMo pT3NoMo pT1-3N1-2 5-FU/RT 争取手术 未发现远处器官转移未发现远处器官转移Mo 手术 pT3NoMo pT1-3N1-2 pT1-2NoMo 化疗化疗 分子靶向治疗分子靶向治疗 其它专科治疗其它专科治疗 支持治疗支持治疗 肿瘤门诊：查体+影像含CT+血清学，1次/3月x2年1次/6月x3年。随 访 肠镜1年后复查
7、，以后每3年1次x3年。随访 随访 5-FU/RT 化疗 化疗 5-FU/RT 直肠癌直肠癌初诊初诊 诊断与检查 远处转移灶M1可以切除 发现远处器官转移发现远处器官转移M1 5-FU/RT 原发灶切除 转移灶切除 化疗 RT 原发灶切除 转移灶切除 化疗 5-FU/RT T1-2NoM1 T3-4Ny TyN1-2 远处转移灶M1不可以切除 直肠姑息切除 或 造瘘或支架 或 放化疗 或 化疗 原发灶切除 转移灶切除 联合化疗联合化疗 分子靶向治疗分子靶向治疗 其它专科治疗其它专科治疗 支持治疗支持治疗 肿瘤门诊：查体+影像含CT+血清学，1次/3月x2年1次/6月x3年。随 访 肠镜1年后复
8、查，以后每3年1次x3年。直肠镜+病理学 血常规+血生化 血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF 腹腔CT+盆腔CT 腹部、盆腔超声 胸部X摄片(假设可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT)肠内超声 直肠癌直肠癌复发复发 诊断与检查 结肠镜+病理学 腹腔CT+盆腔CT+胸部CT PET 肝脏MRI(必要时 查体 CEA升高 其它可疑 病症 发现病灶发现病灶 未发现病灶未发现病灶 病灶 广泛 无法 切除 病灶 局限 可能 切除 可以切除者：手术或微创 PET 不可切除者：化疗或其它 每隔1个月 随访：CT和PET 化疗化疗 分子靶向治疗分子靶向治疗 其它专科治疗其它专科治疗 支持
9、治疗支持治疗 盆腔孤立灶：5-FU/RT-手术 肿瘤门诊：查体+影像含CT+血清学，1次/3月x2年1次/6月x3年。随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次x3年。结直肠癌结直肠癌TMN分期分期国际抗癌联盟，国际抗癌联盟，1997 T原发灶 Tx：原发灶情况无法评估 T0：无原发灶肿瘤证据 Tis：原位癌，上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下 T1：癌侵达粘膜下层 T2：癌侵达肠壁固有肌层 T3：癌已侵入固有肌层而达浆膜下；或原发灶位于无浆膜层的结肠、直肠时，癌侵达结肠旁或直肠旁组织 T4：癌已穿透脏层腹膜或直接侵入其他器官、结构穿透浆膜后累计其他段大肠时也为T4，例如盲肠癌侵及乙状结肠
10、时 N区域淋巴结 Nx：区域淋巴结无法评估 N0：区域淋巴结无转移 N1：1-3个区域淋巴结转移 N2：4个区域淋巴结转移 M远处转移 Mx：无法评估有无远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移 结直肠癌结直肠癌TMN分期分期国际抗癌联盟，国际抗癌联盟，1997 分期：0期 Tis N0 M0 期 T1-2 N0 M0 期 T3-4 N0 M0 期 任何T N1-2 M0 期 任何T 任何N M1 结肠癌化疗方案结肠癌化疗方案推荐推荐 Adjuvant Chemotherapy or Chemotherapy for Advanced or Metastatic Disease FCF:C
11、F 200mg/m2 2h 5-FU 500mg/m2 1h weeklyx6 Capecitabine:1250mg/m2 bid d1-14 every3wksx24wks FOLFOX4:CF 200mg/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14daysx12 cycles Oxaliplatin 85mg/m2 2h d1 Chemotherapy for Advanced or Metastatic Disease FOLFIRI:Irinotecan 180mg/m2 2h d1 CF 200mg/m2 2h
12、 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14daysx12 cycles IFL:Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 CF 20mg/m2 2h d1,8,15,22 5-FU 500mg/m2 1h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.Irinotecan:125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.Protracted IV 5-U:300mg/m2/d CIV Bevacizumab+5-FU containing regim
13、ens:Bevacizumab 5mg/kg iv every 2 wks FCF FOLFOX4 FOLFIRIIFL Cetuximab+Irinotecan:Cetuximab 400mg/m2 1st infusion,then 250mg/m2 weekly Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.直肠癌化疗方案直肠癌化疗方案推荐推荐 Adjuvant Chemotherapy for patients receiving proeoperative RCT:5-FU 500mg/m2 1h CF 200mg/m2
14、 2h once a week for 6 weeksx3 cycles Adjuvant Chemradiotherapy for patients not receiving proeoperative RCT:5-FU 500mg/m2 1h CF 200mg/m2 2h once a week for 6 weeksx1 cycles then receive RCT and then 2cycles more.Aduvant Chemotherapy for patients not receiving proeoperative RCT:FOLFOX4 Dosing schedul
15、es for concurrent RCT:RT+5-FU civ:5-FU225mg/2 over24h 7d/wk during RT RT+FCF:5-FU 400mg/m2+CF 20mg/m2 for 4d during wk 1 and 5 of RT 直肠癌化疗方案直肠癌化疗方案推荐推荐 Chemotherapy for Advanced or Metastatic Disease FCF:CF 200mg/m2 2h 5-FU 500mg/m2 1h weeklyx6 Capecitabine:1250mg/m2 bid d1-14 every3wksx24wks FOLFOX
16、4:CF 200mg/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14daysx12 cycles Oxaliplatin 85mg/m2 2h d1 FOLFIRI:Irinotecan 180mg/m2 2h d1 CF 200mg/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14daysx12 cycles IFL:Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 CF 20mg/m2 2h d1,8,15,22 5-FU 500mg/m2 1h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.Irinotecan:125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.Protracted IV 5-U:300mg/m2/d CIV Bevacizumab+5-FU containing regimens:Bevacizumab 5mg/kg iv every 2 wks FCF F