1、2022版?慢性阻塞性肺疾病全球建议?解读 2022年11月19日，慢性阻塞性肺疾病全球建议Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease执行委员会在日本京都公布了2022版以下简称06版?慢性阻塞性肺疾病全球建议GOLD?。新版GOLD在总结最新临床研究成果的根底上，对2022版以下简称05版GOLD进行了修改和补充。现浅析如下。COPD新定义及分级 1.新定义 06版GOLD更新了慢性阻塞性肺病COPD的定义：“COPD是一种可以预防和治疗的疾病，可伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完
2、全可逆性气流受限，这种气流受限通常呈进行性开展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反响有关。与05版GOLD相比，06版GOLD关于COPD的定义强调了COPD是可预防和可治疗的，目的是呈现给患者一个积极的前景，并鼓励医疗卫生工作人员在COPD预防和治疗措施的制定中起到更积极的作用。2.对COPD病症特点的新认识 06版GOLD对COPD病症特点有着更为深入的见解。05版GOLD认为，“COPD的病症特点是咳嗽、咯痰和用力后呼吸困难。而06版GOLD那么强调，“每例COPD患者的临床病情取决于病症严重程度特别是呼吸困难和运动能力的降低、全身效应和各种合并症，而并不是仅仅与气流受限程度相关。06版
3、GOLD强调了COPD的肺外效应，即全身效应，其中体重下降、营养不良和骨骼肌功能障碍是公认的肺外效应。06版GOLD还指出，COPD合并存在的疾病很常见，应积极识别。合并存在的疾病常使COPD的治疗变得复杂。COPD患者发生心梗、心绞痛、骨质疏松、呼吸道感染、骨折、抑郁症、糖尿病、睡眠障碍、贫血、青光眼和肺癌的危险增加。此外，在05版GOLD中已有的论述，在06版GOLD中被列为主要观点：COPD的气流受限是小气道疾病阻塞性细支气管炎和肺实质破坏肺气肿共同作用的结果。在不同患者中，这两种因素所占的比重不尽相同。不同COPD患者有不同的疾病自然史，但通常COPD呈进行性开展，尤其是当患者持续接触
4、有害物质时。3.新分级方法 在COPD病情严重程度分级方面，06版GOLD取消了05版COPD病情严重程度分级中的0级表1，指出肺功能检测应在吸入足够量支气管扩张剂如400g沙丁胺醇后进行。表1 COPD病情严重程度分级 4.对可逆试验的新观点 对于支气管扩张剂可逆试验，两版GOLD的观点不同。06版GOLD认为，可逆试验对预测疾病进展无帮助，也不能可靠预测患者对治疗的反响尤其是运动耐力的改变。06版GOLD不再建议根据气流受限的可逆程度如使用支气管扩张剂或糖皮质激素后的FEV1改变值来鉴别COPD与哮喘，以及预测患者对支气管扩张剂或糖皮质激素长期治疗的反响。06版GOLD还明确指出，COPD
5、可与哮喘并存，长期哮喘本身也可导致固定的气流受限。COPD危险因素、病理、发病机危险因素、病理、发病机制和病理生理制和病理生理 1.危险因素 06版GOLD强调，吸烟是COPD最常见的危险因素。遗传危险因素为严重1-抗胰蛋白酶缺乏症。其他危险因素有职业粉尘和化学药品蒸汽、刺激物和烟雾。室内空气污染，尤其是通风不良环境中生物燃料燃烧造成的污染，与开展中国家女性COPD的增加相关。COPD的危险因素还包括城市大气污染、妊娠及儿童期影响肺生长发育的因素、氧化应力、感染、社会经济状况差、营养不良和哮喘。性别与COPD的关系尚不明确 2.病理 两版GOLD均认为，COPD的病理改变存在于近端气道、外周气
6、道、肺实质以及肺血管中。05版GOLD曾指出，外周气道是COPD气道阻塞的主要部位。这一观点在06版GOLD中未再提及。06版GOLD指出，COPD的病理改变包括慢性炎症以及反复损伤与修复导致的结构改变，并从这两方面进行了表述。3.发病机制 两版GOLD相似，均认为吸烟和其他有害颗粒物可引起肺部炎症一种机体的正常反响，但在COPD患者中被扩大化了。COPD患者的炎症反响与哮喘不同，表现为中性粒细胞气道腔中、巨噬细胞气道腔、气道壁和肺实质中和CD8+T淋巴细胞气道壁和肺实质中增加。这些细胞释放趋化因子LTB4和IL-8吸引循环中的炎症细胞，释放炎前细胞因子TNF-、IL-1和IL-6扩大炎症反响
7、，释放生长因子TGF-诱导结构改变。此外，氧化应力和过量的蛋白酶也使炎症反响进一步扩大。06版GOLD还对COPD与哮喘炎症反响的不同作了更加详细的介绍。4.病理生理改变 包括黏液高分泌、气流受限、气体陷闭、气体交换异常和肺源性心脏病。与05版GOLD不同，06版GOLD未再将纤毛功能障碍列为COPD的病理生理特点。COPD稳定期的治疗稳定期的治疗 COPD的治疗目标为缓解病症，预防疾病进展，改善运动耐力，改善健康状态，预防和治疗并发症，预防和治疗疾病恶化，降低死亡率。1.疾病的评估与监测 06版GOLD认为，如果患者存在呼吸困难、慢性咳嗽或咯痰和或危险因素暴露史，应考虑COPD。肺功能是诊断
8、COPD的金标准，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC70%且FEV180%预计值表示存在不可逆气流受限。FEV150%预计值05版为40%预计值或临床有呼吸衰竭或右心衰竭的体征时，应行动脉血气分析。06版GOLD还特别指出：COPD严重性的评估应基于患者的病症、肺功能异常的严重程度以及并发症的存在与否；COPD通常是一种进行性疾病，即使目前得到最好的治疗，肺功能也会随着时间的推移而下降，故应监测病症以及气流受限的客观数值，以决定何时改变治疗方案以及识别可能出现的任何并发症。2.减少危险因素 在减少危险因素方面，两版GOLD相似，均认为减少个体对香烟、职业粉尘、化学物质和室内外大气污染的暴露是预
9、防COPD发生和进展的重要措施。06版GOLD还指出，应努力减少被动吸烟，从而减少非吸烟者发生COPD的危险。3.治疗 稳定期COPD的治疗应做到个体化，并根据疾病的严重程度和患者的临床状况逐级增加治疗表2。哮喘中的降级治疗并不适用于COPD。COPD患者接受药物治疗的目的是减少病症和或减少并发症，没有一种现有的药物可改变肺功能的长期下降。表2 COPD的分级治疗 1支气管扩张剂 缓解COPD病症的药物主要是支气管扩张剂，可按需或规律使用。支气管扩张剂主要有2受体冲动剂、抗胆碱能药和甲基黄嘌呤类药，可单独或联合使用。联合使用要比增加一种支气管扩张剂的剂量更有效，并能降低药物的不良反响。长效支气
10、管扩张剂规律使用也要比短效支气管扩张剂更有效和方便。基于最近的一些研究结果，06版GOLD还指出，长效抗胆碱能药可降低COPD患者的恶化率，并提高肺康复治疗的有效性。2糖皮质激素 关于糖皮质激素的使用，两版GOLD相同，均认为患者对短期2周口服糖皮质激素的反响并不能预示患者对长期吸入糖皮质激素的反响。由于糖皮质激素长期全身使用的效益风险比较低，因此应防止长期全身使用。有病症的COPD患者假设FEV150%预计值、病情反复恶化如最近3年内有3次恶化，可在支气管扩张剂的根底上加糖皮质激素规律吸入，这可减少患者的恶化次数，改善健康状态。基于一些长期研究的结果，06版GOLD认为，吸入糖皮质激素治疗能
11、降低各种原因导致的COPD患者死亡率，但这一结论还需进一步的前瞻性研究加以证实。05版GOLD曾经认为，吸入糖皮质激素联合长效2受体冲动剂短期治疗，要比抗胆碱能药联合短效2受体冲动剂在改善肺功能和病症方面更有效，这一观点被06版GOLD摒弃。3流感疫苗 COPD患者接种流感疫苗可降低疾病的严重性，并使死亡率降低50%。因此06版GOLD建议COPD患者应每年接种1次流感疫苗05版GOLD为每年接种1次或2次。05版GOLD认为，COPD患者普遍接种23价肺炎球菌疫苗尚缺乏数据。06版GOLD建议年龄65岁或65岁伴FEV115小时/天，可提高生存率。长期氧疗的适应证为：PaO255mmHg或S
12、aO288%，伴或不伴高碳酸血症；55mmHgPaO255%)。决定是否长期氧疗应基于清醒时的PaO2。氧疗目标为海平面静息状态下PaO260mmHg和或SaO290%。6外科治疗 对于适宜的COPD患者，肺大疱切除术可减少呼吸困难病症，改善肺功能。弥散功能正常或轻微降低、无明显低氧血症、存在局限性灌注减低而其余肺灌注良好的患者可能会从肺大疱切除术中获益。对于肺减容术，05版GOLD认为其不能改善患者的生存期，而06年的一项大规模多中心研究显示，上叶肺气肿、运动耐量较低的患者，肺减容术后的生存率要高于内科治疗组。肺移植的适应证仍为FEV135%、PaO250mmHg以及继发性肺动脉高压。COP
13、D急性加重期的治疗急性加重期的治疗 1.COPD急性加重的定义 06版GOLD对COPD急性加重进行了定义，即指急性起病，患者的呼吸困难、咳嗽和或咯痰病症变化超过了正常的日间变异，须改变原有治疗方案的一种临床情况。COPD急性加重最常见的原因是支气管树的感染和大气污染，但约1/3的患者原因不明。2.治疗 COPD急性加重时应首先给予氧疗，并判断是否有威胁生命的情况，如有威胁生命的临床情况，应入住ICU。与05版相比，06版GOLD增加了两条ICU入住标准需有创机械通气和血流动力学不稳定需血管升压药治疗。临床上无生命威胁的COPD急性加重期的治疗，可按表3进行。表3 严重但无生命威胁的COPD急
14、性加重期的治疗 COPD急性加重时首选的支气管扩张剂为2受体冲动剂。假设患者对此类药物缺乏即刻反响，那么建议加用抗胆碱能药，虽然联合用药的有效性尚有争论。甲基黄嘌呤类药在COPD急性加重时的治疗作用尚有争论。目前认为，如果患者对短效支气管扩张剂缺乏足够的反响，甲基黄嘌呤类药可作为二线静脉用药。两版GOLD均认为，COPD患者急性加重期予糖皮质激素口服或静脉治疗可加速患者的恢复，改善肺功能和低氧血症，还可能减少早期复发，降低治疗失败率，缩短住院时间。泼尼松口服剂量为3040mg/d，05版GOLD中疗程为1014天，而06版减为710天。06版GOLD增加了对呼吸兴奋剂使用的指导。COPD患者发
15、生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂，只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，才可使用多沙普伦。3.抗菌药物的应用 COPD恶化时最常见的致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。铜绿假单胞菌感染的危险因素有：最近住院史；抗菌药物频繁治疗史过去1年中使用过4个疗程的抗菌药物；严重COPD恶化05版GOLD为级COPD；以前急性加重期别离到铜绿假单胞菌，或稳定期有铜绿假单胞菌定植。COPD急性加重期抗菌药物的应用指征两版GOLD相同，即符合下述3条中的1条：COPD恶化，同时有以下3个主要病症呼吸困难加重、痰量增加和脓痰增加；COPD恶化，同时有2个主要病症，其中之一为脓痰增加；COPD严重
16、恶化，需机械通气治疗包括无创和有创。抗菌药物的疗程两版GOLD有所不同，05版GOLD为310天，06版为37天。COPD恶化时的致病菌及抗菌药物选择见表4。06版GOLD对A、B、C三组进行了重新定义，并在B组氟喹诺酮类药物中删去了加替沙星。表4 COPD患者急性加重时严重程度分层、潜在的病原体和抗菌药物治 4.无创间歇通气NIV的适应证和相对禁忌证 COPD患者发生急性呼吸衰竭时，NIV的适应证包括中重度呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸和腹部矛盾运动、中重度酸中毒pH7.35和或高碳酸血症PaCO245mmHg和呼吸25次/分，相对禁忌证包括呼吸暂停、心血管疾病低血压、心律失常、心肌梗死、精神状态改变而不能合作、易误吸者、分泌物黏稠或量大、最近的面部或胃食管手术、颅面部外伤、固定的鼻咽部异常、烧伤和过度肥胖。COPD急性加重时，无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸频率和气短的程度，降低气管插管率、住院天数和死亡率。06版GOLD对NIV适应证的第2条作了修改。该条在05版GOLD中为：中重度酸中毒pH45mmHg，即必须同时满足pH45mmHg。06版GOLD