1、胸腔积液胸腔积液 (pleural effusionspleural effusions)内部培训用 2018年6月 目录 概念 胸腔积液的产生与吸收的机制 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 正常人壁层胸膜与脏层胸膜间的潜在腔隙胸膜腔，内有少量液体，在呼吸运动时起润滑作用。液体的产生与吸收经常处于动态平衡。当全身或局部病变破坏了这种平衡，液体形成过多或吸收过缓，就产生胸腔积液。定义定义 目录 概念 胸腔积液的产生与吸收的机制 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 胸膜腔示意图 胸膜腔是胸膜腔是一个位于一个位于肺和胸壁肺和胸壁之间的潜之间的潜在腔隙在腔隙 胸水循环的旧旧机制 壁层胸膜
2、 胸膜腔 脏层胸膜 （肋间动脉）（肺动脉）静水压30 5 腔内负压 胶体渗透压34 8 胶体渗透压 11 34 液体渗入胸膜腔 5+8+30-34=9 结果 液体经脏层膜回吸收 34-(5+8+11)=10 胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图 胸液转运新模式胸液转运新模式 液体自胸壁微循环中滤过进入胸膜腔，由胸壁淋巴管排走。胸液的过滤速度从肺尖到肺底呈逐渐下降趋势；淋巴管引流量在肺底区域最大，主要集中在横隔和纵隔部位。人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 （体循环体循环）（肺循环）（肺循环）SC SC PC SC 微绒毛微绒毛 肺泡 肺泡 肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴
3、管 单向瓣 壁壁 层层 淋淋 巴巴 管管 淋巴管微孔淋巴管微孔 胸腔积液的发生机制胸腔积液的发生机制 1 1 微循环静水压增高 充血性心力衰竭 2 微循环胶体渗透压下降 严重低蛋白血症 3 胸腔内压力减低 完全的肺塌陷 4 微循环渗透性改变 肺炎 5 胸壁淋巴回流受阻 恶性肿瘤 6 腹腔积液流入 肝硬化腹水 7 其它 外伤、食管破裂、胰腺炎、阿米巴等 目录 概念 胸腔积液的产生与吸收的机制 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 临临 床床 表表 现现 一、症状症状 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛 咳嗽咳嗽 注意注意：积液量不同,临床表现不同 病因不同，其症状有所差别 二、体征二、体征 1、少量
4、积液时可无明显体征。2、随着积液量增多 视诊：患侧胸廓饱满；触诊：气管向健侧移位，触觉语颤减弱；叩诊：患侧局部呈浊音；听诊：呼吸音减弱或消失。症状、体征与原发疾病、积液量以及积液产生的速度有关症状、体征与原发疾病、积液量以及积液产生的速度有关 目录 概念 胸腔积液的产生与吸收的机制 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 辅助检查 1.影像学检查 2.B超 3.实验室检查 4.胸膜活检 X线检查 积液量300ml，肋膈角变钝 中等量积液：外高内低的弧形致密影 大量积液，一侧胸腔均匀一致密度增高影，心影及纵隔推向健侧 包裹性积液形态由所在部位决定 右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高内低的弧形
5、影 肋膈角变钝 影 像 诊 断 X 线 大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧 B超示胸腔积液 定位、定量、引导穿刺 实验室检查实验室检查 胸液外观：气味、颜色、透明度 胸液涂片和培养 胸液细胞分类 胸液细胞学 胸液生化 胸液ADA水平 胸液LDH水平 胸液免疫学 胸液肿瘤标志物 一、外观一、外观 1、漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。二、细胞 1、胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、正常、漏出液：细胞数500 x106/L。多核细
6、胞增多提示急性炎症;淋巴细胞为主为结核或肿瘤;嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L。5、血性胸水：5x109呈淡红色，100 x109创伤、肿瘤或肺梗死 6、恶性胸水：可以查到肿瘤细胞 多次检查可以提高检出率 注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞 7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。三、三、PHPH 正常约7.6 结核性7.3;脓胸及食管破裂0.5,蛋白质含量 30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液：漏出液：蛋白含量 30g/L,以白蛋白为主 Rivalta试验阴性;六、葡萄糖 正常人：胸水中与血中含量相近；漏出液与大多数渗出液含
7、量正常；脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可200U/L,胸水/血清0.6。恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L 腺苷脱氢酶（腺苷脱氢酶（ADAADA）：在淋巴细胞淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1 其他肿瘤标志物 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率 胸膜活检 经皮穿刺：阳性率50%-80%胸腔镜：阳性率80%目录 概念 胸腔积液的产生与吸收的机制 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 确定有确定有无积液无积液 明确积液性质 寻找积寻找积液病因液病因 诊断步骤：一、确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 症状、体征、X线、CT、B超 鉴
8、别要点鉴别要点 漏出液漏出液 渗出液渗出液 原 因 非炎症所致 炎症、肿瘤等 外 观 无色透明或淡黄 草黄、血性、脓性 浆液性不自凝 多混浊能自凝 比 重 1.018 1.018 Rivalta试验 阴 性 阳 性 蛋白定量 30g/L 30g/L 细胞数 100106/L 500106/L 二、鉴别渗出液与漏出液 1.胸腔积液/血清 蛋白蛋白比例0.50.5 2.胸腔积液/血清 LDHLDH比例0.60.6 3.胸腔积液LDHLDH水平2/32/3血清正常值高限 符合以下任何一条：渗出液渗出液 Light标准标准 漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。渗出液除与胸膜本身
9、病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；三、寻找胸腔积液的病因 漏出液常见原因 充血性心力衰竭 肺不张 肝硬化 粘液性水肿 腹膜透析 肾病综合征 上腔静脉阻塞综合征 渗出液的常见原因 恶性胸腔积液 感染 肺癌 肺炎旁胸腔积液 淋巴瘤 结核性胸膜炎 间皮瘤 病毒性胸膜炎 胸膜转移瘤 寄生虫性胸膜炎 渗出液的常见原因 非感染性胃肠道疾病 胰腺炎 食管破裂 腹部手术 结缔组织病 红斑狼疮 类风湿性关节炎 渗出液的常见原因 胶原血管疾病胶原血管疾病 红斑狼疮红斑狼疮 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 WegenerWegener 肉芽肿肉芽肿 干燥综合征干燥综合征 免疫母细胞淋巴
10、结病免疫母细胞淋巴结病 渗出液的常见原因 药物诱发的胸腔积液 丝裂霉素 乙胺碘肤酮 博莱霉素 淋巴疾病 乳糜胸 其他 肺栓塞 放射治疗 结核性胸腔积液结核性胸腔积液 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 发病年龄发病年龄 青、少年多见青、少年多见 中、老年多见中、老年多见 胸水外观胸水外观 多为草黄色多为草黄色 多为血性多为血性 胸水增长速度胸水增长速度 慢慢 快快 癌细胞癌细胞 阴性阴性 阳性阳性 LDH 200400U/L 500U/L PH 7.3 7.4 ADA 45 U/L 45 U/L CEA 阴性阴性 阳性阳性 胸膜活检胸膜活检 结核肉芽肿结核肉芽肿 肿瘤组织肿瘤组织 结核性与恶性胸腔积液的
11、鉴别结核性与恶性胸腔积液的鉴别 临床倾向于恶性胸水的线索 年龄40岁 无发热或仅有低热 顽固性胸痛 胸水增长快 血性胸水 胸水常规检查介于渗漏之间 PPD试验结果弱阳性或阳性 目录 概念 胸腔积液的产生与吸收的机制 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 治疗 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后可吸收，渗出性胸腔积液根据不同的病因处理有所差距，常见病因有结核病、恶性肿瘤、或肺炎。一、结核性胸膜炎 1.抗结核治疗 2.胸穿抽液 3.糖皮质激素治疗 二、脓胸脓胸 1.针对病原菌选择有效抗菌药物（全身及胸腔内给药）2.反复抽脓及闭式引流 三、恶性胸腔积液 1.胸穿抽液缓解压迫症状 2.全身化疗加局部给药 3.胸膜粘连术