1、一、复习胸部体表标志一、复习胸部体表标志 胸骨上切迹胸骨上切迹(suprasternal notch)(suprasternal notch)胸骨柄胸骨柄(manubrium sterni)(manubrium sterni)胸骨角胸骨角(sternal angle)(sternal angle)又称又称LouisLouis角。角。剑突剑突(xiphoid process)(xiphoid process)腹上角腹上角 肋骨肋骨(rib)(rib)共共1212对。对。肋间隙肋间隙(intercostal space)(intercostal space)肩胛骨肩胛骨(scapule)(scap
2、ule)两上肢自然下垂时，肩胛下角平第两上肢自然下垂时，肩胛下角平第7 7肋骨水平肋骨水平或第或第7 7肋间隙，或相当于第肋间隙，或相当于第8 8胸椎的水平。胸椎的水平。脊柱棘突脊柱棘突(spinous process)(spinous process)第第7 7颈椎棘突最为突出，以此作为计颈椎棘突最为突出，以此作为计数胸椎的标志。数胸椎的标志。前正中线前正中线(anterior midline)胸骨线胸骨线(sternal line)胸骨旁线胸骨旁线(parasternal line)锁骨中线锁骨中线(midclavicular line)腋前线腋前线(anterior axillary l
3、ine)腋后线腋后线(posterior axillary line)腋中线腋中线(midaxillary line)后正中线后正中线(posterior midline)肩胛线肩胛线(scapular line)二、胸壁的检查二、胸壁的检查：浅表静脉怒张、皮下气肿、胸壁压痛、肋间隙 三、胸廓的检查三、胸廓的检查 正常人胸廓形态正常人胸廓形态 桶状胸、扁平胸和佝偻病胸的定义及临桶状胸、扁平胸和佝偻病胸的定义及临床意义床意义 脊柱侧凸、后凸畸形脊柱侧凸、后凸畸形 四、肺和胸膜：四、肺和胸膜：按视、触、叩、听的顺序进行按视、触、叩、听的顺序进行 视诊视诊 (一一)呼吸运动呼吸运动 类型：类型：1.
4、1.正常成年男性和儿童：胸式呼吸为主，正常成年男性和儿童：胸式呼吸为主，女性：腹式呼吸为主。女性：腹式呼吸为主。2.2.胸腹矛盾呼吸胸腹矛盾呼吸(paradixic breathing)(paradixic breathing)：见于膈肌麻痹或疲劳。见于膈肌麻痹或疲劳。3.3.呼吸困难呼吸困难(dyspnea)(dyspnea)：吸气性呼吸困难、吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难混合性呼吸困难 正常为正常为12122020次次/分，呼吸与脉搏之比为分，呼吸与脉搏之比为1 1：4 4。1.1.呼吸过速呼吸过速(tachypnea):(tachypnea):见于发热、疼痛
5、、贫血、见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭。甲状腺功能亢进及心力衰竭。2.2.呼吸过缓呼吸过缓(bradypnea):(bradypnea):呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。(二二)呼吸频率呼吸频率(respiratory frequency)(三三)呼吸深度呼吸深度(respiratory depth)(respiratory depth)1.1.变浅见于：呼吸中枢抑制或呼吸肌无力等。变浅见于：呼吸中枢抑制或呼吸肌无力等。2.2.变深见于：剧烈运动、情绪激动或过度紧张等。变深见于：剧烈运动、情绪激动或过度紧张等。(四四)
6、呼吸节律和幅度呼吸节律和幅度(respiratory rhythm and range)1.1.潮式呼吸潮式呼吸(tidal breathing)(tidal breathing)又称又称CheyneCheyne-StokesStokes呼吸，提示病情危重。呼吸，提示病情危重。见于中枢系统的疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血见于中枢系统的疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血等，也可见于尿毒症，糖尿病酮症酸中毒和巴比等，也可见于尿毒症，糖尿病酮症酸中毒和巴比妥中毒等。妥中毒等。2.2.间停呼吸又称间停呼吸又称BiotsBiots呼吸。呼吸。呼吸中枢抑制比潮式呼吸者更重，预后不良。呼吸中枢抑制比潮式呼吸者更重，
7、预后不良。3.3.叹息样呼吸叹息样呼吸(sighing breath)(sighing breath)多为功能性改变，多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。触诊触诊 胸廓扩张度：胸廓扩张度：单侧减弱：一侧胸腔大量积液、积气、胸膜增单侧减弱：一侧胸腔大量积液、积气、胸膜增厚、肺不张等厚、肺不张等 双侧减弱：肺气肿双侧减弱：肺气肿 语音语音(触觉）震颤触觉）震颤 增强见于：空洞、实变、压迫性膨胀不全增强见于：空洞、实变、压迫性膨胀不全 减弱见于：肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔减弱见于：肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚粘连、胸壁皮下气积
8、液、气胸、胸膜高度增厚粘连、胸壁皮下气肿肿 胸膜摩擦感胸膜摩擦感 气管位置气管位置 正常人气管位于颈前正中部。正常人气管位于颈前正中部。大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，肿大可将气管推向健侧，肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。叩诊 (一一)叩诊方法叩诊方法 直接叩诊和间接叩诊 检查顺序从前胸到侧胸，最后为背部。叩诊前胸和后背时，循自上而下、由外向内的顺序，注意左右对照。板指平贴肋间隙，与肋骨平行。叩肩胛间区时，板指可与脊柱平行。(二二)正常胸部叩诊音正常肺叩诊音为清音正常胸部叩
9、诊音正常肺叩诊音为清音。1.1.肺上界肺上界即肺尖的宽度。即肺尖的宽度。正常人为正常人为4 46cm6cm，右侧较左侧稍窄。，右侧较左侧稍窄。肺上界变小：肺结核、肺炎、肺肿瘤等。肺上界变小：肺结核、肺炎、肺肿瘤等。肺上界增宽：肺气肿、气胸、肺大泡等肺上界增宽：肺气肿、气胸、肺大泡等。2 2.肺前界：肺前界：正常的肺前界相当于心脏的浊音界。正常的肺前界相当于心脏的浊音界。扩大：心脏扩大、心包积扩大：心脏扩大、心包积 缩小：肺气肿缩小：肺气肿 3 3.肺下界肺下界 降低：肺气肿、肺大泡、腹腔内脏下垂。降低：肺气肿、肺大泡、腹腔内脏下垂。上升：肺不张和胸腔积液，腹内压升高。上升：肺不张和胸腔积液，腹
10、内压升高。(三三)肺界的叩诊肺界的叩诊 4.肺下界移动度肺下界移动度相当于深呼吸时横膈移动范围。正常人肺下界移动度68cm。肺下界移动度减弱见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症等。(四四)异常胸部叩诊音异常胸部叩诊音 1.异常浊音或实音异常浊音或实音 (1)肺部病变肺炎、肺结核、肺栓塞、肺脓肿、肺部病变肺炎、肺结核、肺栓塞、肺脓肿、肺部肿瘤、肺水肿、肺部广泛纤维化和肺包囊肺部肿瘤、肺水肿、肺部广泛纤维化和肺包囊虫病等。虫病等。(2)胸膜病变胸腔积液、胸膜肿瘤和胸膜肥厚等。胸膜病变胸腔积液、胸膜肿瘤和胸膜肥厚等。(3)胸壁病变胸壁水肿、胸壁结核和胸壁肿瘤等。胸壁病变胸壁水肿、胸壁结核和
11、胸壁肿瘤等。2.过清音过清音见于肺气肿等。见于肺气肿等。3.鼓音鼓音见于肺大疱和大空洞等，或胸膜腔内积气。见于肺大疱和大空洞等，或胸膜腔内积气。叩诊注意事项叩诊注意事项(1).叩诊时应用腕关节而非肘关节的运动(2).板指要紧贴被检部位，其它手指稍微抬起，勿与体表接触(3).叩诊指与板指方向垂直(4).叩击力量均匀稳定(5).结合叩诊音和震动感综合判断(6).双侧对比 听诊听诊 （一一）正常呼吸音正常呼吸音 1.支气管呼吸音支气管呼吸音(bronchial breath sound)音调高，音响强。呼气音较吸气音音响强、音调高且时间较长。听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附
12、近。2.2.肺泡呼吸音肺泡呼吸音(vesicular breath sound)vesicular breath sound)音调较低，音响较弱。吸气音比呼气音音响强、音调较高且时间较长。听诊部位：除另两种呼吸音部位外的其余部位。3.3.支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 (bronchovesicular breath sound)(bronchovesicular breath sound)又称混合呼吸音，兼具有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。听诊部位：胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖。三种正常呼吸音特征的比较三种正常呼吸音特征的比较 特征特征 支气管呼吸音支气管呼吸
13、音 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 强度强度 响亮响亮 中等中等 柔和柔和 音调音调 高高 中等中等 低低 吸吸:呼呼 1:31:3 1:11:1 3:13:1 性质性质 管样管样 沙沙声，但管样沙沙声，但管样 轻柔的沙沙声轻柔的沙沙声 正常听正常听 胸骨柄胸骨柄 主支气管主支气管 大部分肺野大部分肺野 诊区域诊区域 (二二)异 常 呼 吸 音异 常 呼 吸 音(abnormal(abnormal breathbreath sounds)sounds)1.1.异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音 (1)肺泡呼吸音减弱或消失可见于气胸、胸腔积液、胸膜肥厚、肺不张和膈肌麻痹等。(2
14、)肺泡呼吸音增强见于发热、代谢亢进，贫血和酸中毒等，或一侧肺或胸膜病变，对侧代偿增强。2.异常支气管呼吸音亦称管样呼吸音。常见于：肺组织实变、肺内大空腔和压迫性肺不张等。3.异常支气管肺泡呼吸音见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。(三三)啰音啰音(rales)(rales)呼吸音以外的附加音(adventitious sound)1.1.湿啰音湿啰音(moist rale)又称水泡音(bubble sound)。特点：断续短暂，于吸气相尤其吸气终末较为明显。部位较恒定，性质不易变，中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。湿啰音的分类湿啰音的分类 粗湿啰音
15、粗湿啰音(coarse rales)又称大水泡音。发生于气又称大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、严重肺水肿及肺结核或肺脓见于支气管扩张、严重肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。肿空洞。中湿啰音中湿啰音(medium rales)：又称中水泡音。发又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎和支气管肺炎等。见于支气管炎和支气管肺炎等。细湿啰音细湿啰音(fine rales)fine rales)又称小水泡音。发生于小支气管，多在吸气后期出现。常见于细支气
16、管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。捻发音捻发音(crepitus)(crepitus)：是一种极细而均匀一致的湿啰音。多在吸气的终末期听到。常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。2.2.干啰音干啰音(dry rales/rhonchi)(dry rales/rhonchi)特点：特点：持续时间较长带乐性的呼吸附加音，持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高。音调较高。吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显 强度、性质和部位易变。强度、性质和部位易变。(2)干啰音的分类干啰音的分类 1）根据音调分类：高调干啰音高调干啰音(sibilant rhonchi)(sibilant rhonchi)：音调高，多起音调高，多起源于较小的支气管或细支气管。源于较小的支气管或细支气管。低调干啰音低调干啰音(sonorous rhonchi)(sonorous rhonchi)：又称鼾音。音：又称鼾音。音调低，调低，多发生于气管或主支气管多发生于气管或主支气管。2）根据部位分类根据部位分类：弥漫性干啰音弥漫性干啰音：见于慢性支气管炎、支气管哮喘