1、胸腔镜下肺癌根治术相关内容胸腔镜下肺癌根治术相关内容 2014级胸外科 张驿林 常规开胸手术对照胸腔镜下肺癌根常规开胸手术对照胸腔镜下肺癌根治术的疗效分析治术的疗效分析 84例非小细胞肺癌患者，其中男57例，女27例，年龄47-79岁，平均年龄(642士34)岁。术前Kamofsky(KPS)功能状态评分为(963土35)分；cTNM分期：I A期l2例，I B期29例，期43例；其中腺癌21例，鳞癌35例，腺鳞癌28例；病灶位于左肺35例，右肺49例。排除标准：合并高血压；术前放、化疗病史；糖尿病等慢性疾病。两组患者性别、年龄、KPS评分、cTNM分期、病灶部位等一般资料比较，无统计学上的显
2、著性意义(P005)，具有可比性。84例患者随机分为对照组与治疗组。两组均采用双腔气管插管静吸复合麻醉，经肋间进胸，对照组采用传统开胸手术，治疗组：患者取侧卧位，腋中线第6-7肋间做观察孔。单肺通气，让患侧肺萎陷，胸腔镜下首先分离粘连，确定病灶部位。分离肺裂，解剖肺叶动脉和静脉，应用腔内直线切割器处理血管和支气管。切除病变肺叶并清扫肺门、纵隔淋巴结，清扫后严格止血，胸腔应用温盐水冲洗，放置胸管，缝合胸壁切口。切除肺叶、淋巴结标记好后整块送病理检查。KPS评分 Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准:100分：无症状和体征，9O分：能进行正常活动，有轻微症状和体征；80分：勉
3、强可进行正常活动，有症状或体征；7O分：不能维持正常生活工作，症状显著，60分：部分生活能自理，需要别人帮助；5O分：大部分生活需要专人照顾；4O分：需要特别照顾和帮助；3O分：生活严重不能自理；20分：需要支持治疗；1O分：濒临死亡；0分：死亡。KPS评分比较 两组术前KPS评分比较，在统计学上不具有显著性意义(P005)，两组术后1、2、4、6 d KPS评分比较在统计学上，具有显著性意义(P005)讨论 传统的开胸术创伤较大，术后并发症较多，对于年龄较大、免疫力低、有合并症、肺功能差的患者，常因身体素质差而不能选择创伤性较大的开胸术，而失去彻底治疗的机会。胸腔镜下行肺癌根治术，是微创手术
4、、切口小、操作方便，能够减少术后切口的疼痛，减少术中出血量以及术后静脉血栓栓塞症等各种并发症的出现，有助于患者术后恢复健康。本组研究应用胸腔镜下行肺癌根治术，与传统开胸术相比较，可以提高患者的KPS评分，改善患者指征，我们认为应用胸腔镜有如下优点：首先为微创手术安全性好，手术过程避免了切断肋骨，通过小切口和胸腔镜直视下操作，胸背部肌肉损伤小，术中出血量较小，切口短，视野下操作，对于术中紧急状态，可 及时扩大术中开口。微创手术，术后疼痛轻，止痛药的用药量少，有利于肺功能恢复。总之，胸腔镜治疗肺癌相对于传统开胸手术具有一定的安全性和更广泛的适应性。术中、术后指征比较 治疗组术中出血量、切口长度、术
5、后置管时间、引流量、止痛药用量、住院时间均显著低于对照组，两组比较在统计学上具有显著性意义(PO05)。胸腔镜肺癌根治术术中转开胸手术指征 淋巴结常常伴随在重要的血管和支气管周围，国人既往发生肺炎或肺结核者较多，炎症与结核的钙化粘连或肿瘤转移造成淋巴结增大时往往会使局部的解剖结构不清，增加镜下处理血管和支气管的难度。同时淋巴结转移也明显增加了中转开胸手术的风险。因此淋巴结的因素是国人全胸腔镜肺叶切除中转开胸的一个重要原因。随着年龄增长，肺门周围的淋巴结炎症或结核钙化粘连的几率会逐渐增高，从而增加血管和支气管游离的难度，增加开胸的风险。因此，年龄可能是一个中转开胸的间接原因。左肺上叶动脉分支既短
6、且多，右肺上叶肺动脉第一支在所有肺动脉分支中距离肺门最近，在游离这两个肺叶的动脉时容易受纵隔和肺门淋巴结粘连或转移的影响，手术难度较大，开胸风险最高，特别是左肺上叶。肺血管意外出血是全胸腔镜肺叶切除术中转开胸最常见的原因。在术中碰到出血时，我们一般先用“花生米”或纱布压迫出血部位，同时吸净积血，清理术野并做好开胸准备。如出血能被压迫止住，则压迫5 min后移开纱布，找到确切的出血部位，根据具体情况决定处理方式：如肺血管压力低，出血量少压迫后就可能自止；如不能自止，则根据出血的严重程度及操作者熟练程度决定内镜下修补还是开胸。如果压迫不能有效阻止或减缓出血时，应当紧急开胸，以免延误抢救时机。关于出
7、血时开胸的指征，难有具体的量化标准，术者应灵活掌握，最重要的是患者的生命安全。肿瘤侵犯周围器官：Shaw等报道肿瘤累及纵隔器官是近半数患者中转开胸的原因。一般认为肿瘤侵犯胸壁或纵隔大血管和心脏时，需要开胸手术解决；如果肿瘤仅侵犯胸腺或心包，可试行镜下扩大切除。肿瘤大小：肿瘤的大小并不是中转开胸的绝对原因，如果肿物体积较大，但位于肺组织周边部位，只要能够清楚的显露肺门结构，即使肿瘤直径在5 cm 以上，亦可在镜下完成手术；如果肿瘤较大，位于肺门血管周围，肺叶翻动或肺门显露困难时，就需要转为开胸手术，缩短麻醉和手术时间，保障患者的安全。切开缝合器使用不当：切开缝合器击发后可能会有针孔的少量渗血，无
8、须紧张，用纱布轻轻压迫后出血即可自止，无需开胸。但如果在放置切开缝合器过程中撕裂血管后壁出血或缝合切开器无法打开取出时，镜下一般都无法处理，必须要开胸才能解决，甚至需要开胸后阻断肺门，方能处理。胸腔粘连：胸腔粘连以往被认为是胸腔镜手术的相对禁忌证。但现在认为只要耐心、仔细操作，对于弥漫性膜状或条索状粘连的情况多无需中转开胸。胸腔镜下肺叶切除技术要点胸腔镜下肺叶切除技术要点 肺血管处理技巧:充分打开血管鞘膜，是游离肺血管分支安全有效的方法；肺动脉主干旁及分支间常常有淋巴结，会给镜下处理血管增加难度，此时不要急于游离动脉，而是先将淋巴结摘除，冉处理血管就会安全得多；血管的游离长度应尽量长，以免缝合
9、切开器置入困难甚至撕裂血管，我们通常以能通过卵圆钳前端为标准；一旦出血，首先通过压迫、钳夹暂时止血，然后将视野清理干净，多数血管分支出血可通过镜下缝合、钛夹夹闭等止血。如果遇到镜下无法处理的出血时，应果断中转开胸，保障手术安全。叶裂分化不全的处理：从叶间裂处理血管和支气管完成肺叶切除是胸外科医生比较熟悉的操作程序，但是很多患者的叶间裂分化不全甚至未分化，在全镜下操作时会给初学者带来困难，是中转开胸比较常见的原因。通过实践，认为对这部分病例可以根据具体情况改变操作顺序，沿肺门平面自下向上、自前向后先处理血管和支气管，最后用内镜切割缝合器处理叶间裂。Nomori等报道10例叶间裂融合者进行胸腔镜肺
10、叶切除术，与同期手术的叶间裂分化良好者进行了比较，在手术时间、术中出血量及术后住院时间方面均无明显差异，只是前者的住院费用平均花费更多，这部分费用主要是由于使用了更多的切开缝合器。因此，发育不良甚至融合的叶间裂并不是胸腔镜肺叶切除的限制因素，关键是各解剖结构的处理顺序。淋巴结清扫的技巧：近年来，北美和日本学者关于胸腔镜和开胸淋巴结清扫站数和数目方面的比较研究显示，胸腔镜下系统性的淋巴结清扫已达到开胸手术同等水平和效果。镜下淋巴结清扫在某些部位甚至较开胸更有优势，比如在清扫位置深的隆突下组时，近距离观察使操作更清晰。又如在清扫右侧上纵隔淋巴结时，分别于上腔静脉后方及奇静脉弓下缘打开纵隔胸膜，挑起
11、奇静脉弓，镜头抵近奇静脉弓深方，能够清晰辨认并切除R4组淋巴结，然后自下向上游离，与R2、R1组一并整块切除。应该注意的是，明显肿大的淋巴结往往已有转移癌，镜下切除提夹时较易破坏淋巴结包膜，造成肿瘤种植的潜在风险。因此，我们并不建议应用于术前CT已发现肺门(N1)或纵隔淋巴结(N2)明显肿大的病例。单操作孔全胸腔镜肺癌根治术的临床应用 单操作孔VATS肺癌根治术适应证的选择(1)周围性肺癌I a期或I b期。实体肿瘤最大径l030mm；(2)良性疾病如支气管扩张症等。切口选择：全胸腔镜肺叶切除术，视野易受到腔镜和器械放置位置影响，故切口布局至关重要。国内大多数学者 认为：3个切口即可完成肺叶切
12、除和淋巴结清扫的全部操作。3个切口即胸腔镜孔、主操作孔、副操作孔。副操作孔一般位于腋后线与肩胛下线之间第7、8肋间，长约15cm，此切口入路进胸需分层经过大圆肌、背阔肌等肌群，肌肉血供丰富，如果损伤出血，则较难止血处理，术后可出现肢体轻度感觉、运动障碍。另外后肋间隙较狭窄，通过副操作孔进行操作，易损伤肋间血管及神经，增加了术后胸痛的发生。术后切口的疼痛，会严重影响患者胸壁运动，使肺的功能残气量减少，容易造成肺不张，痰液形成并堵塞支气管，甚至引起肺炎。而单操作孔肺叶切除术，由于取消了副操作孔，减少了术后胸痛及患侧肢体感觉、运动障碍的发生。切口位置与保护：(1)将观察孔放在较低的位置，一般是腋中线
13、第8肋间，其优点是操作空间大，避免膈肌和心脏的遮挡；(2)操作孔位置根据切除的肺叶选择第4或5肋间腋前线，这样该切口直接指向肺门前方，且肋间隙较宽，方便手术器械出入，使用内镜直线缝合切开器处理血管的角度比较合适；(3)观察孔使用切口保护套，而不用硬质的穿刺鞘，更方便腔镜多角度活动，也减轻穿刺鞘对肋间神经的压迫，减轻术后疼痛。肺血管的处理：(1)首先用电凝钩或超声刀处理支气管动脉。因为支气管动脉供应支气管壁和淋巴结等组织，特别是支气管扩张症手术时，若不先处理，术野渗血较严重，影响手术进程；(2)对肺血管的游离，尽量在血管鞘内进行，可减少血管损伤的机会；(3)血管游离要有足够长度，使其后壁与其他组
14、织尤其是淋巴结充分游离，然后套粗丝线牵引；(4)正确放置钉仓，尽可能使血管与内镜切开缝合器的钉仓成垂直角度置入。淋巴结清扫：随着胸腔镜手术操作技术及手术器械逐渐成熟，目前胸腔镜下肺门、纵隔淋巴结清扫已经越来越规范。在肺叶标本取出后，行纵隔淋巴结清扫术时，在单操作孔中器械操作的便捷性将提高，借助于胸腔镜的高清放大作用，使得胸腔内视野几乎无死角，配合超声刀的使用，可方便、快捷的进行操作。清除7组淋巴结时，可用以3-0的Prolene线（普理灵不可吸收缝线）8字缝合叶支气管断端，进行牵拉，可充分暴露隆突下区域。应用胸腔镜有如下优点：手术创伤小：普通开胸手术的创伤很大，切口在25cm以上，胸壁损伤严重
15、，切断了胸壁各层肌肉，而且还要强行撑开肋间10-20cm，术后疼痛一直难以解决。胸腔镜手术一般在胸壁上开3个1.5cm长小切口即可完成手术。部分疑难病例需辅助5-10cm小切口，但不必强行撑开肋间。2、术后疼痛轻：普通开胸手术因胸壁创伤大，术后一周以上才能下床活动，胸痛可持续数月至数年，大部分失去体力劳动能力。胸腔镜手术后患者24小时即可下床活动，术后2-4周可参加体力活动。3、术后并发症少，对老年患者更安全。4、美观，伤口小，大多数患者乐于接受。是未来胸外科发展的方向。谢谢！Office Make Presentation much more fun WPS官方微博 kingsoftwps