1、胸膜肥厚、粘连 胸膜 胸膜是一层浆膜，覆盖于肺表面及胸廓内侧面，分别称为脏层及壁层胸膜，两层胸膜围成一个间隙，称为胸膜腔。在正常情况下，胸膜腔内仅含少量浆液，起润滑作用，减少两层胸膜间摩擦作用，防止粘连。病因 由于胸膜炎症引起纤维素沉着、肉芽组织增生或外伤出血机化所致，常见结核性胸膜炎、脓胸及胸腔手术后。病理 胸膜增厚和粘连是胸膜炎或胸膜积液的结果,胸膜炎有两种，一种为干性胸膜炎（无胸腔积液），另一种为渗出性胸膜炎（有胸腔积液）。产生胸膜肥厚主要是由于得过渗出性胸膜炎。由于胸水没及时发现和抽水治疗，胸水在胸膜腔内停留时间长，胸水刺激胸膜加上胸水中有纤维蛋白附在胸壁上或有肉芽组织增生故使胸膜增生
2、增厚。若有相对两层胸膜粘着就成胸膜粘连。胸膜增厚可为局限性或广泛性的，广泛的脏层胸膜增厚会影响肺的呼吸功能，广泛的壁层胸膜增厚可使肋间隙变狭，胸廓缩小。影像学表现 X线表现 CT表现 X线表现 局限性胸膜肥厚表现为肋膈角变钝，膈面慕状粘连，或沿胸壁的条状致密影，透视下膈肌运动减弱。广泛胸膜肥厚，见患侧大片致密影，切线位见沿胸壁内缘的带状致密影，肋间隙变窄，胸廓塌陷，纵膈向患侧移位，胸椎侧弯。伴钙化时，则在增厚的胸膜中见不规则的条状、斑片状的钙化灶，形如破布样。CT表现 能区别胸腔积液与胸膜肥厚。更准确显示胸膜肥厚的范围及程度。更易显示钙化，区别胸膜与肺的钙化。表现为肺外周与胸壁间条状或带状致密
3、影，以及条状钙化灶，患侧胸廓缩小。鉴别 胸膜间皮瘤 胸腔积液 胸膜转移瘤 气胸（粘连）肺炎 胸膜间皮瘤 诊断依据诊断依据 1.胸痛、气促、消瘦等症状。2.胸腔积液及胸膜增厚体征。3.胸片或胸部CT见胸膜结节影。4.胸腔镜检查可见结节，并可钳取活动组织明确病因诊断。患者，男，64岁，因反复胸膜炎性胸痛和胸腔积液而收入院。患者既往有高血压、高血脂、糖尿病、甲状腺功能减退症、冠心病、胃食管反流病、食管痉挛及双相障碍等病史，以前曾酗酒。9年来，患者由于非典型胸痛而多次急诊或住院治疗，无心肌梗死证据。7年前心导管检查发现左前降支冠脉狭窄，并予以球囊血管成形术治疗。本次入院前3周半左右，患者曾突发左侧胸痛
4、，疼痛与劳累无关，吸气时加重，伴呼吸困难，因此就诊于医院急诊科。疼痛评级为4级（0-10级，10级为最剧烈疼痛），自述本次疼痛与以往不同，无发热、寒战。急诊体检发现左肺呼吸音减弱，右小腿肿胀呈凹陷性水肿，为慢性疾病症状。白细胞计数和D-二聚体、肌钙蛋白I（TnI）均正常。图1.急诊胸片（A）显示左侧胸腔积液和左下叶阴影，掩盖了左半膈肌（箭头所指）；胸部CT纵膈窗（B）显示左侧局限性胸腔积液，伴有胸膜增厚（箭头所指）；胸部CT肺窗（C）显示左下叶实变不均匀（箭头所指）。1年前的腹部CT（D）显示静脉注射造影剂以后没有发现左侧胸腔积液。上述病变可能意味着存在肺炎（尤其是吸入性肺炎）和脓胸。病灶散布
5、细小模糊结节影，直径最大为4mm。未发现肺栓塞。患者1年前的腹部CT未发现左胸腔积液或胸膜增厚（图1D）。患者当即被收入院，给予甲硝唑和左氧氟沙星治疗。患者有间歇性咳嗽及缺氧症状。胸透显示口咽部吞咽正常，有中度食管反流，可能与餐后误吸有关，CT所示的包裹性积液应该不是吸入所致。患者接种过肺炎疫苗及流感疫苗，痰培养有极少数酵母菌落，呼吸道菌群正常。经治疗后患者胸痛症状有所缓解，7天后出院，出院带药包括6周克林霉素和左氧氟沙星，由上门服务护士给药，根据随访影像学检查结果来决定是否需要延长疗程。出院后第17天，患者左胸疼痛复发，救护车接诊至医院急诊部。患者自述吸气时胸痛加剧，并认为此次疼痛为10级。
6、有间歇性咳嗽，肠鸣音正常，近期无发热、寒战、呼吸困难、恶心、呕吐、排尿困难或血尿等。入院胸片（图2A）显示右下肺有一带状模糊影，该征象与亚段肺不张相符。与之前胸片相比，左基底部模糊影和左胸腔积液无改变。有迹象提示肺间质水肿，包括肺血管影模糊、支气管袖套征、肺门饱满。非侵入性多普勒超声检查没有发现下肢深静脉血栓。根据肺栓塞判断标准行胸部CT检查，未发现肺栓塞，显示有持续存在的左肺包裹性积液（图2B），而左下叶不均匀实变影加重（图2B和2C）。右肺有新发少量胸腔积液。之前胸片提到的肺小结节影稳定。冠脉左主干和左前降支有动脉粥样硬化性钙化。患者有40年的吸烟史，突发左侧胸膜炎性胸痛。体检无发热，生命
7、体征和白细胞计数均正常。痰标本分离出肠球菌和少数假丝酵母菌落。有医生考虑患者为顽固性肺部感染，给予克林霉素和左氧氟沙星治疗，疗效显著。但首次住院约3.5周后胸痛复发，再度入院。患者自述胸痛剧烈，吸气加剧，呈持续性，给予麻醉性药物缓解疼痛。仍无发热，白细胞计数正常。本例持续性左胸膜肺疾病的鉴别诊断包括感染、吸入胃/口咽部内容物、血栓栓塞性疾病、胶原血管病和恶性肿瘤等。在无感染证据的前提下出现持续性胸腔积液，还有患者本次入院时口述的持续性和加重的胸痛，可能与浸润性或恶性疾病有关。VATS(电视辅助胸腔镜手术)下活检对该例患者做出诊断。术者发现患者壁层胸膜有众多白色结节斑，获取两处结节组织进行活检。大结节最大直径为8mm。活检标本行组织病理学检查，显示为恶性上皮样肿瘤，伴有各种各样的组织学特征，诊断为弥漫性恶性间皮瘤。谢谢 干性胸膜炎 干性胸膜炎（dry pleurisy）干性胸膜炎是结核性胸膜炎早期表现，此时胸膜充血、水肿、表面有少量纤维蛋白性渗出物。在临床上起病急、发热，并有轻度胸痛，咳嗽或呼吸时疼痛加剧。影像学表现 在胸片上可表现肋膈角模糊，横膈升高，膈肌运动受限。也可临床症状明显而无胸部异常表现。如果病变不在发展，可仅遗留轻度胸膜增厚或粘连。病理