1、 胸腺瘤合并重症肌无力胸腺瘤合并重症肌无力 诊断及相关治疗诊断及相关治疗 北京肿瘤医院北京肿瘤医院危重症医学科危重症医学科 杨杨 勇勇 胸腺瘤概述胸腺瘤概述 最常见的纵膈肿瘤（20%）发病高峰年龄40-50岁 潜在侵袭性（恶性？）副瘤综合症 诊断 临床表现 全身症状 重症肌无力重症肌无力(MG，15%)红细胞发育异常红细胞发育异常(PRCA,5%)丙种球蛋白减少症丙种球蛋白减少症(HGL,5%)甲状腺炎、甲状腺炎、SLESLE 局部症状局部症状 50506060无症状无症状 胸闷、胸痛、气短、咳嗽胸闷、胸痛、气短、咳嗽 上腔静脉综合症、上腔静脉综合症、horner horner 综合症综合症
2、声音嘶哑、肢体偏瘫麻木声音嘶哑、肢体偏瘫麻木 胸腔积液、心包积液胸腔积液、心包积液 1.1.前上纵隔，多在前上纵隔，多在4 45 5胸椎水平。胸椎水平。2.2.呈一侧生长，边界较清。呈一侧生长，边界较清。3.3.瘤体较小时，瘤体较小时，CTCT与与MRIMRI密度均匀，中等信号。密度均匀，中等信号。4.4.半数有囊变，少数有斑片钙化、分叶。半数有囊变，少数有斑片钙化、分叶。5.5.恶性或侵袭性时：短期明显增大，向周围浸润器官恶性或侵袭性时：短期明显增大，向周围浸润器官组织、分叶、胸水或胸膜结节。组织、分叶、胸水或胸膜结节。诊断 影像学特点影像学特点 影像学特点影像学特点 胸腺瘤胸腺瘤 影像学特
3、点影像学特点 侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤 影像学特点影像学特点 WHO胸腺肿瘤国际肿瘤学分类（1999）胸腺癌胸腺癌C C型型上皮性上皮性;非典型性非典型性;鳞样鳞样;高分化胸腺瘤高分化胸腺瘤B3B3型型皮质性皮质性B2B2型型富于淋巴细胞富于淋巴细胞;淋巴细胞性淋巴细胞性;皮质优势性皮质优势性;器官样器官样B1B1型型混合混合ABAB型型梭形细胞，髓质性梭形细胞，髓质性A A型型胸腺癌胸腺癌C C型型上皮性上皮性;非典型性非典型性;鳞样鳞样;高分化胸腺瘤高分化胸腺瘤B3B3型型皮质性皮质性B2B2型型富于淋巴细胞富于淋巴细胞;淋巴细胞性淋巴细胞性;皮质优势性皮质优势性;器官样器官样B1B1型型
4、混合混合ABAB型型梭形细胞，髓质性梭形细胞，髓质性A A型型胸腺瘤的胸腺瘤的MasaokaMasaoka分期分期 (1981)(1981)I I期期大体和镜下均无包膜受累。大体和镜下均无包膜受累。IIII期期大体见肿瘤累及周围脂肪或纵隔胸大体见肿瘤累及周围脂肪或纵隔胸膜，镜下累及包膜。膜，镜下累及包膜。IIIIII期期大体见累及邻近器官（心包，大血大体见累及邻近器官（心包，大血管和肺）。管和肺）。IVIVa a期期累及胸膜和心脏。累及胸膜和心脏。IV bIV b期期淋巴或血行转移。淋巴或血行转移。不同期别不同期别胸腺瘤胸腺瘤生存情况生存情况 11%11%50%50%IVIV56%56%69%
5、69%IIIIII86%86%95%95%IIII96%96%-100%100%I I5 5年生存率年生存率期别期别11%11%50%50%IVIV56%56%69%69%IIIIII86%86%95%95%IIII96%96%-100%100%I I5 5年生存率年生存率期别期别ShamjiShamji et alet al，J J ThoracThorac CardiovascCardiovasc SurgSurg1984;87:431984;87:434747治疗原则治疗原则 治疗原则治疗原则 1.1.手术是首选治疗手术是首选治疗2.2.对浸润型对浸润型期期期，手术加术后放疗期，手术加术
6、后放疗3.3.I I 期病变，不常规加术后放疗期病变，不常规加术后放疗4.4.晚期病变，放疗加化疗晚期病变，放疗加化疗胸腺瘤合并重症肌无力 15%15%胸腺瘤同时合并胸腺瘤同时合并MGMG；MGMG中中50%50%以上伴有胸腺瘤或胸腺增生；以上伴有胸腺瘤或胸腺增生；手术行之有效；手术行之有效；少数病人术后少数病人术后MGMG加重，可出现危象；加重，可出现危象；重症肌无力（MG）神经神经-肌肉接头处肌肉接头处(Neuromuscular junction)定位定位 发生传递障碍的发生传递障碍的(transmission disfunction)获得性获得性(acquired)自身免疫病自身免疫病
7、(Autoimmune disease)定性定性 神经肌肉接头神经肌肉接头 重症肌无力（MG）部分或全身骨骼肌易于疲劳部分或全身骨骼肌易于疲劳 活动后加重，休息后减轻活动后加重，休息后减轻 晨轻暮重晨轻暮重 临床特征临床特征 临床表现 首发症状首发症状 眼外肌无力眼外肌无力 上睑下垂上睑下垂 斜视斜视&复视复视 眼球运动受限眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累瞳孔括约肌不受累 皱纹减少皱纹减少,表情困难表情困难,闭眼闭眼&示齿无力示齿无力 连续咀嚼困难连续咀嚼困难,进食经常中断进食经常中断 转颈、抬头困难转颈、抬头困难 90%的病例眼外肌麻痹的病例眼外肌麻痹 面肌受累面肌受累 咀嚼肌受累咀嚼肌受累
8、延髓肌受累延髓肌受累 颈肌受累颈肌受累 饮水呛饮水呛,吞咽困难吞咽困难,声音嘶哑声音嘶哑&鼻音鼻音 临床表现 临床表现 肢体无力肢体无力,上肢重于下肢上肢重于下肢,近端重于远端近端重于远端 呼吸肌、膈肌受累呼吸肌、膈肌受累,出现咳嗽无力、呼吸困难出现咳嗽无力、呼吸困难 偶有心肌受累，可突然死亡偶有心肌受累，可突然死亡 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡继发吸入性肺炎可导致死亡 严重时出现严重时出现 平滑肌平滑肌&膀胱括约肌一般不受累膀胱括约肌一般不受累 MGMG的分型的分型的分型的分型（OSSERMANOSSERMAN标准）标准）标准）标准）单纯眼外肌受累型（眼肌型）：起病6月内出
9、现肌肉萎缩型(肌萎缩型)起病6月以后出现呼吸肌麻痹型（迟发重症型）起病6月内出现呼吸肌麻痹型（重度激进型）一般有咀嚼、吞咽、构音困难。b型（中度全身型）：一般无咀嚼、吞咽、构音困难。a型（轻度全身型）：一组以上肌群受累(四肢明显)型（全身型）：单纯眼外肌受累型（眼肌型）：起病6月内出现肌肉萎缩型(肌萎缩型)起病6月以后出现呼吸肌麻痹型（迟发重症型）起病6月内出现呼吸肌麻痹型（重度激进型）一般有咀嚼、吞咽、构音困难。b型（中度全身型）：一般无咀嚼、吞咽、构音困难。a型（轻度全身型）：一组以上肌群受累(四肢明显)型（全身型）：诊断 1.疲劳试验（疲劳试验（Jolly试验）试验）:重复活动后，受累肌
10、肉肌无力明显加重(+)2.AChR-Ab滴度测定滴度测定:（0.5nmol/L）敏感性88%,特异性99%3.抗胆碱酯酶药物试验抗胆碱酯酶药物试验 新斯的明新斯的明(neostigmine)试验试验:12mg肌注,20min 肌力改善约持续2h,(+)腾喜龙腾喜龙(tensilon)试验试验:10mg+注射用水稀释至1ml,先 2mg i.v,如可耐受;30s内再 8mg i.v，30s内肌力改善,持续约5min为(+)4.神经重复电刺激检查神经重复电刺激检查:低频(5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激尺神经、腋神经&面神经,AP波幅递减10%以上为(+)药物治疗 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药对
11、症治疗对症治疗 少数患者可用新斯的明少数患者可用新斯的明12mg,肌肉注射肌肉注射 晨起肌无力晨起肌无力长效溴吡斯的明长效溴吡斯的明80mg 晨起：溴吡斯的明晨起：溴吡斯的明 60-120mg,3-4次次/d（个体化）吞咽困难吞咽困难餐前餐前30min服药服药 药物治疗 1.抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药 毒蕈碱样副作用毒蕈碱样副作用 腹痛腹痛,腹泻腹泻,恶心恶心,呕吐呕吐,流流涎涎,支气管分泌物增多支气管分泌物增多,流流泪泪,瞳孔缩小瞳孔缩小&出汗等出汗等 预先用阿托品预先用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过可减轻肠管蠕动过强强&唾液过多唾液过多 药物治疗 皮质类固醇皮质类固醇病因治疗病因治疗 适应
12、症：适应症：抗胆碱酯酶药反应较差；抗胆碱酯酶药反应较差；胸腺切除术后；胸腺切除术后；副作用：副作用：用药早期肌无力可能加重，宜住院剂量个体用药早期肌无力可能加重，宜住院剂量个体化治化治 疗；疗；Cushing综合征综合征,高血压高血压,糖尿病糖尿病,胃溃疡胃溃疡,白内白内障障,骨质疏松骨质疏松,戒断综合征等戒断综合征等 药物治疗 2.皮质类固醇皮质类固醇 中剂量泼尼松中剂量泼尼松(开始开始6080 mg/d)p.o,症状好转（症状好转（约约1-3月）月），逐渐减至维持量逐渐减至维持量(隔日隔日515mg/d)，维持量约，维持量约2-5年。年。大剂量激素冲击序贯疗法大剂量激素冲击序贯疗法:甲强龙
13、（甲强龙（1000mg,3d）地塞地塞米松（米松（20-10mg,14d）强的松强的松（60-80mg,qd)维持量时，隔日用维持量时，隔日用药副作用明显减轻。药副作用明显减轻。反复发生危象反复发生危象&中剂量泼尼松不缓解中剂量泼尼松不缓解 药物治疗 3.免疫抑制剂免疫抑制剂病因治疗 硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine)：23mg/(kg.d)骁悉骁悉(mycophenolate mofetil)：1g,p.o,2次次/d,通常迟至数月起效通常迟至数月起效 适应征：适应征：1.胸腺切除术后，抗胆碱酯酶药改善不明显胸腺切除术后，抗胆碱酯酶药改善不明显 2.皮质类固醇依赖，疗效不持续患者皮
14、质类固醇依赖，疗效不持续患者 3.伴肺结核伴肺结核、溃疡病和糖尿病的溃疡病和糖尿病的MG患者患者 副作用副作用：骨髓抑制：骨髓抑制,易感染易感染 应定期检查血象应定期检查血象&肝、肾功能肝、肾功能,白细胞白细胞3 109/L停用停用 药物治疗 4.血浆置换血浆置换病因治疗病因治疗 疗效持续数日疗效持续数日&数月数月,安全安全,费用昂贵费用昂贵 暂时改善病情急骤恶化暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状肌无力危象患者症状 胸腺切除术前处理胸腺切除术前处理,避免避免&改善术后呼吸危象改善术后呼吸危象 药物治疗 5.免疫球蛋白免疫球蛋白病因治疗病因治疗 剂量剂量0.4g/(kg.d),i.v 滴注
15、滴注,连用连用35d 用于各种类型危象用于各种类型危象,较血浆置换简单易行较血浆置换简单易行 副作用副作用:头痛头痛,感冒样症状感冒样症状,12d可缓解可缓解 手术治疗手术治疗 手术治疗 0.50nmolL为异常（为异常（80）术前用药术前用药 抗胆碱酯酶药物抗胆碱酯酶药物：溴吡斯的明：溴吡斯的明 60120mg,3 4次次/d,口服口服.手术开始前肌手术开始前肌注新斯的明注新斯的明1.5mg和阿托品和阿托品 0.5 lmg。适量激素适量激素:泼尼松泼尼松 60mg,分分3 4次次/d,口服。口服。2周后减量至每周后减量至每 天天 510mg。适度补钾：适度补钾：血钾水平血钾水平4-4.5mm
16、ol/L；围手术期注意事项围手术期注意事项 麻醉剂：乙醚、氯化琥珀胆碱、箭毒麻醉剂：乙醚、氯化琥珀胆碱、箭毒 止痛、镇静剂：吗啡、度冷丁、巴比妥类、氯丙嗪（呼吸止痛、镇静剂：吗啡、度冷丁、巴比妥类、氯丙嗪（呼吸抑制）抑制）降低肌肉应激能力药物：奎宁、普鲁卡因酰胺、心得安、降低肌肉应激能力药物：奎宁、普鲁卡因酰胺、心得安、利多卡因、苯妥英钠、青霉胺。利多卡因、苯妥英钠、青霉胺。抗菌素：抗菌素：四环素（金霉素）、氨基糖甙类（四环素（金霉素）、氨基糖甙类（链霉素、新霉链霉素、新霉素、庆大霉素、卡那霉素、巴龙霉素）、多黏菌素等素、庆大霉素、卡那霉素、巴龙霉素）、多黏菌素等 感染感染妊娠妊娠月经期月经期,精神创伤精神创伤,过度疲劳过度疲劳 避免使用的药物避免使用的药物 MG加重诱因加重诱因 围手术期注意事项围手术期注意事项 术前术前 确切评估，药物改善症状；确切评估，药物改善症状；手术时机（症状最轻）手术时机（症状最轻）术中术中 慎用麻醉相关药物慎用麻醉相关药物 膈神经保护膈神经保护 术后术后 慎重拔管，呼吸道通畅慎重拔管，呼吸道通畅 预防感染及危象预防感染及危象 危象处理 危象（危象（cris