1、肺和胸膜 视诊(一一)、呼吸运动呼吸运动respiratoryrespiratory movementionmovemention：腹式呼吸腹式呼吸chestchest respiorationrespioration 男性男性、儿童：儿童：胸廓胸廓 下部下部，膈肌运动为主膈肌运动为主 胸式呼吸胸式呼吸 abdominalabdominal respiorationrespioration 女性女性:肋间肌较为重要肋间肌较为重要 1.呼吸形式异常 胸式呼吸减弱：胸式呼吸减弱：肺炎肺炎、胸膜疾病胸膜疾病、肋骨骨折肋骨骨折 腹式呼吸减弱：腹式呼吸减弱：腹水腹水、腹膜炎腹膜炎、妊娠妊娠、腹腔肿瘤腹腔
2、肿瘤 2 2.呼吸运动减弱或消失呼吸运动减弱或消失 单侧或局限减弱或消失：单侧或局限减弱或消失：肺炎肺炎、结核结核、肿瘤肿瘤、肺不张肺不张、胸膜炎胸膜炎 双侧减弱或消失：双侧减弱或消失：肺气肿肺气肿、中毒中毒、中枢神经病变等中枢神经病变等 3.3.呼吸运动增强呼吸运动增强 高热、酸中毒高热、酸中毒 4.呼吸困难：吸气性吸气性inspiratoryinspiratory dyspneadyspnea：大呼吸道部分梗阻大呼吸道部分梗阻三凹征三凹征”呼气性呼气性expiratoryexpiratory dyspneadyspnea：小呼吸道部分梗阻小呼吸道部分梗阻 混合性混合性mixpiratory
3、 dyspneamixpiratory dyspnea：广泛性肺部病变使呼吸面积减少广泛性肺部病变使呼吸面积减少 呼吸困难的体位：端坐呼吸、转卧或折身呼吸、平卧呼吸 不同疾病的呼吸困难表现：哮喘 发作性呼气性呼吸困难 肺炎 逐渐进展，劳力性 肺水肿 突发端坐性呼吸困难，夜间容易出现 肺纤维化 进行性活动耐力下降伴呼吸困难 气胸 突发呼吸困难，伴胸痛 COPD 逐渐起病，逐年加重，急性发作 肺栓塞 突然出现伴胸痛或咯血 肥胖 劳力性 正常成人：正常成人：1212-2020次次/分，分，R R：P P为为1 1：4 4 T1T1，R R 增加增加4 4次次/分分 新生儿：约新生儿：约4444次次/
4、分分 (二二)、呼吸频率、呼吸频率respiratory ratesrespiratory rates 1.1.呼吸过速呼吸过速 （2020次次/分）分）见于发热、贫血、甲亢、心衰等见于发热、贫血、甲亢、心衰等 2.2.呼吸过缓呼吸过缓 （12 吸，呼吸，呼/吸吸 2 2：1 1 （三）、呼吸节律（三）、呼吸节律respiratory rhythmrespiratory rhythm 浅慢浅慢深快深快浅慢浅慢暂停暂停浅慢浅慢 呼吸中枢兴奋性降低呼吸中枢兴奋性降低 常见：中枢神经系统常见：中枢神经系统疾病疾病,中毒，中毒，老年人脑动脉硬化老年人脑动脉硬化 1.1.潮式呼吸潮式呼吸CheyneCh
5、eyne-stokesstokes 周期周期 30 sec 30 sec 2 min2 min 暂停暂停 5 sec 5 sec 30 sec30 sec 呼吸数次呼吸数次 暂暂停停 呼吸呼吸,周周 而而复始复始，比较有规则，比较有规则，呼吸每次深度相等呼吸每次深度相等 临床意义、机制临床意义、机制同上，提示呼吸中同上，提示呼吸中枢功能严重障碍。枢功能严重障碍。2.2.间停呼吸间停呼吸BiotsBiots 3.3.抑制性呼吸抑制性呼吸 吸气相突然中断吸气相突然中断 因胸部剧烈疼痛而致呼吸运动短暂受到抑制因胸部剧烈疼痛而致呼吸运动短暂受到抑制 见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸见于急性胸
6、膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤部严重外伤 正常呼吸节律正常呼吸节律中插入一次深大中插入一次深大呼吸呼吸 见于神经衰弱、见于神经衰弱、精神紧张或抑郁精神紧张或抑郁症，多为功能性症，多为功能性 4.4.叹息样呼吸叹息样呼吸 前前胸胸廓廓扩扩张张度度 后后胸胸廓廓扩扩张张度度 触 诊 手法手法 深呼吸深呼吸 对比对比 胸廓活动受限胸廓活动受限 单：肺不张等单：肺不张等 双：肺气肿等双：肺气肿等（一）胸廓扩张度（一）胸廓扩张度 方法：方法：1.1.手掌腹侧手掌腹侧 2.2.手掌尺侧手掌尺侧 （二）语音震颤二）语音震颤 vocal fremitusvocal fremitus 顺顺 序序 上
7、上 下下 内内 外外 前前 后后 左右交叉对比左右交叉对比 前前3 3后后4 4 机制：机制：声带振动产生声波声带振动产生声波气管气管 支气管支气管肺泡肺泡胸壁胸壁 影响因素影响因素:(1)发音强弱，音调高低发音强弱，音调高低(2)胸壁厚薄胸壁厚薄(3)气管、支气管是否通畅气管、支气管是否通畅(4)支气管与胸壁距离支气管与胸壁距离 正常人语颤的变异：正常人语颤的变异：双侧基本相等双侧基本相等 男男 女女 瘦瘦 胖胖 成人成人 儿童儿童 前上前上 前下前下 右上右上 左上左上 语颤语颤：1.1.肺实变肺实变 大叶肺炎、大片肺梗死大叶肺炎、大片肺梗死 2.2.压迫性肺膨胀不全压迫性肺膨胀不全 3.
8、3.肺内浅在大空洞肺内浅在大空洞 肺结核、肺脓肿。肺结核、肺脓肿。语颤语颤：1.1.支气管阻塞支气管阻塞 2.2.胸腔积液、积气胸腔积液、积气 3.3.肺泡内含气量过多肺泡内含气量过多 肺气肿，哮喘肺气肿，哮喘 4.4.胸膜增厚、粘连胸膜增厚、粘连 5.5.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）语语 颤颤 的的 病病 理理 变变 化化 机制：机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉摩擦的感觉 特点：特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显吸气时
9、触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：病因：胸膜炎（干性）胸膜炎（干性）（三）胸膜摩擦感（三）胸膜摩擦感 叩 诊 （一）叩（一）叩 诊诊 手手 法法 直接叩诊直接叩诊:间接叩诊：间接叩诊：手指并拢以掌侧手指并拢以掌侧 叩诊板：中指第二指骨远端叩诊板：中指第二指骨远端 手指并拢以指尖手指并拢以指尖 叩诊锤：中指指端叩诊锤：中指指端 上上 下下 内内 外外 前前 后后 (二二)、顺序、顺序 注意对比 清音清音 浊音浊音 实音实音 过清音过清音 鼓音鼓音 （三）、叩诊音分类（三）、叩诊音分类 胸壁组织增厚胸壁组织增厚 胸廓骨骼支架改变胸廓骨骼支架改变 胸腔内积气胸腔内积气、积液积液 肺内含气量肺内含
10、气量，肺泡弹性肺泡弹性、张力的变化张力的变化 (四四).).影响叩诊音响的主要因素影响叩诊音响的主要因素 上比下浊；上比下浊；右上比左上浊右上比左上浊 背较前浊；背较前浊；右下近肝处浊；右下近肝处浊；左前下近胃泡处鼓左前下近胃泡处鼓 （五）、正常肺部叩诊音生理变异（五）、正常肺部叩诊音生理变异 （六）、正常叩诊音分布（六）、正常叩诊音分布 前胸前胸 背部背部 侧卧位侧卧位 （七）、正常肺界叩诊及其变化的临床意义（七）、正常肺界叩诊及其变化的临床意义 1 1.肺上界肺上界（肺尖的上界肺尖的上界）（1 1）方法：方法：（2 2）正常范围：）正常范围：4 4-6cm 6cm 左左 右右 右肺尖低；右
11、肺尖低；肩胛带肌肉发达肩胛带肌肉发达 （3 3）意义）意义 变浊或缩小：变浊或缩小：肺结核、肺纤维化肺结核、肺纤维化 增宽呈过清音：肺气肿增宽呈过清音：肺气肿 2 2.肺前界：肺前界：相当于心脏的绝对浊音界相当于心脏的绝对浊音界。前界间浊音区扩大意义：前界间浊音区扩大意义：心脏扩大心脏扩大、心包积液心包积液、主动主动 脉瘤脉瘤、肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大 前界间浊音区缩小：肺气肿前界间浊音区缩小：肺气肿 3 3.肺下界：两侧大致相同肺下界：两侧大致相同 （1 1）正常范围正常范围 (平静呼吸时平静呼吸时)锁中线锁中线 6 6肋间隙肋间隙 腋中线腋中线 8 8肋间隙肋间隙 肩胛下线肩胛下线10
12、10肋间隙肋间隙 （2 2）体形影响体形影响 矮胖矮胖:高一肋间隙高一肋间隙 瘦长瘦长:低一肋间隙低一肋间隙 （3 3）临床意义临床意义 降低：降低：充气过度充气过度 升高：肺不张升高：肺不张、膈肌上抬膈肌上抬 4.肺下界移动度肺下界移动度（1)叩诊方法叩诊方法 （2 2）正常值：）正常值：6 6-8cm8cm 肺下界移动度减弱：肺下界移动度减弱：肺组织弹性消失肺组织弹性消失-肺气肿肺气肿 肺组织萎缩肺组织萎缩-肺纤维化、肺不张肺纤维化、肺不张 肺组织炎症和水肿肺组织炎症和水肿 肺下界移动度不能叩得：肺下界移动度不能叩得：广泛胸膜增厚粘连广泛胸膜增厚粘连 胸腔大量积液、积气胸腔大量积液、积气
13、肺下界移动度消失肺下界移动度消失 膈神经麻痹膈神经麻痹 （3 3）肺下界移动度异常）肺下界移动度异常 实音实音(flatnessflatness)过清音过清音(hyperresonancehyperresonance)(胸水胸水)()(肺气肿肺气肿 )清音清音 resonanceresonance 浊音浊音(dullnessdullness)鼓音鼓音(tympanytympany)(大叶肺炎大叶肺炎 )()(气胸气胸)浊鼓音浊鼓音 (肺水肿）肺水肿）（八）、异常叩诊音（八）、异常叩诊音 思考题：思考题：1、胸部触诊语颤可以在哪些情况下增强？2、试述胸部的正确叩诊方法和顺序。3、吸气性呼吸困难的特点是什么，常出现哪些典型体征，见于哪些情况和疾病？4、呼气性呼吸困难有什么特点？常见于哪些情况和疾病？