1、透析远期并发症的防治透析远期并发症的防治 山东省千佛山医院透析室山东省千佛山医院透析室 王丽王丽 CRF患病率在增加患病率在增加 糖尿病，高血压、肥胖患病率增加糖尿病，高血压、肥胖患病率增加CKDCKD 患者生存期延长，更多的患者生存期延长，更多的CKDCKD患者进入患者进入ESRDESRD。治疗技术的提高、医保覆盖，更多的治疗技术的提高、医保覆盖，更多的ESRDESRD存活存活下来。下来。Charles R.Nolan,Strategies for Improving Long-Term Survival in Patients with ESRDJ Am Soc Nephrol 16:S1
2、20S127,2005 Unadjusted&adjusted mortality rates in the ESRD&general Medicare populations,age 65&older(per 1,000 patient years at risk)U.S.Renal Data System,USRDS 2011 Annual Data Report:Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States,透析患者远期并发症透析患者远期并发症 心脑血管并发症心脑血管并发症
3、 肾性骨营养不良肾性骨营养不良 透析相关淀粉样变性透析相关淀粉样变性 感染并发症感染并发症 消化系统异常消化系统异常 呼吸系统改变呼吸系统改变 神经精神问题神经精神问题 （一）心血管疾病（一）心血管疾病 患者常见的心血管并发症有高患者常见的心血管并发症有高血压、心力衰竭、冠心病、心律失常等。血压、心力衰竭、冠心病、心律失常等。心血管并发症是心血管并发症是 最常见的死亡原最常见的死亡原因。因。病因病因 1.1.血流动力学因素血流动力学因素 2.2.非血流动力学因素非血流动力学因素 3.3.非尿毒症因素非尿毒症因素 高血压高血压 钠、水潴留容量因素是最主要的病因，其他包钠、水潴留容量因素是最主要的
4、病因，其他包括缩血管因子过多、舒血管因子缺失或血管舒括缩血管因子过多、舒血管因子缺失或血管舒张反应异常，内毒素蓄积抑制张反应异常，内毒素蓄积抑制NONO，损害内皮依，损害内皮依赖的血管扩张作用。赖的血管扩张作用。多为多为“难治性高血压难治性高血压”。理想的血压在透析前。理想的血压在透析前应应140/90mmHg140/90mmHg，透析后应，透析后应130/80mmHg130/80mmHg。冠状动脉粥样硬化和钙化冠状动脉粥样硬化和钙化 高血压、糖尿病、吸烟、贫血、氧化应激、钙高血压、糖尿病、吸烟、贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等。磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等。慢性炎症状态
5、慢性炎症状态 钙磷代谢失衡钙磷代谢失衡 左心室肥厚左心室肥厚 高血压、容量负荷过重、贫血、缺血性心脏病、动静高血压、容量负荷过重、贫血、缺血性心脏病、动静脉内瘘、心肌钙化、尿毒症毒素及系统疾病。脉内瘘、心肌钙化、尿毒症毒素及系统疾病。与与MHDMHD患者过早死亡、心脏事件、透析低血压和心律患者过早死亡、心脏事件、透析低血压和心律失常相关。失常相关。左心室肥厚和左心室扩张都是透析患者死亡的重要预左心室肥厚和左心室扩张都是透析患者死亡的重要预测因子。测因子。心律失常心律失常 左心室肥厚或缺血性心脏病、透析过程中一些左心室肥厚或缺血性心脏病、透析过程中一些离子浓度波动、低氧血症等均可引起心律失常。离
6、子浓度波动、低氧血症等均可引起心律失常。心肌钙化，高磷血症是心血管疾病死亡率（包心肌钙化，高磷血症是心血管疾病死亡率（包括猝死）很强的预测因子。括猝死）很强的预测因子。自限性室性心动过速、房颤和频发室早。自限性室性心动过速、房颤和频发室早。防治防治-控制血压控制血压 纠正水负荷过多，经常评估调整干体重。纠正水负荷过多，经常评估调整干体重。透析间期体重增加应不超过透析间期体重增加应不超过2.5%2.5%-3.0%3.0%，每日，每日钠盐摄入应低于钠盐摄入应低于-，加降压药。，加降压药。血液透析过程中应避免出现低血压，血液透析血液透析过程中应避免出现低血压，血液透析前不应服用短效扩血管降压药前不应
7、服用短效扩血管降压药。防治防治-控制动脉硬化及钙化控制动脉硬化及钙化 积极控制血压；调整饮食结构，养成良好的生积极控制血压；调整饮食结构，养成良好的生活习惯；活习惯；根据体力安排适宜的锻炼；根据体力安排适宜的锻炼；防治异位钙化。防治异位钙化。防治防治-纠正贫血纠正贫血 贫血引起持续性心动过速和每搏输出量增加，贫血引起持续性心动过速和每搏输出量增加，导致心脏的工作负荷增加。导致心脏的工作负荷增加。贫血纠正，逆转左心室肥厚，减少心力衰竭死贫血纠正，逆转左心室肥厚，减少心力衰竭死亡率，降低住院率。亡率，降低住院率。防治防治-心律失常心律失常 钾离子的调整。钾离子的调整。严重心律失常时应考虑停止血液透
8、析。严重心律失常时应考虑停止血液透析。慢性心律失常时戒烟，忌含咖啡因的食物等。慢性心律失常时戒烟，忌含咖啡因的食物等。选择安全的抗心律失常药，必要时使用心脏起搏器。选择安全的抗心律失常药，必要时使用心脏起搏器。区分心动过速的病因，尽量减少负性肌力药物应用。区分心动过速的病因，尽量减少负性肌力药物应用。尿毒症毒素尿毒症毒素 小分子水溶性：尿素氰酸盐，胍类，肌酐、钠小分子水溶性：尿素氰酸盐，胍类，肌酐、钠钾磷铝钾磷铝H+H+，多胺等。，多胺等。中分子化合物：中分子化合物：2 2-MG,MG,肾上腺髓质、瘦素、肾上腺髓质、瘦素、补体蛋白、促炎症因子补体蛋白、促炎症因子,PTH,PTH等。等。蛋白质结
9、合的化合物：吲哚和酚类。蛋白质结合的化合物：吲哚和酚类。高钾血症高钾血症 饮食控制差，透析不充分，人为补充饮食控制差，透析不充分，人为补充 输血，高代谢，酸中毒输血，高代谢，酸中毒 危害危害 肌无力肌无力 心动过缓，心跳骤停心动过缓，心跳骤停 高钾血症高钾血症 处理处理 即刻血液透析，增加透析频率即刻血液透析，增加透析频率 查找透析不充分的原因查找透析不充分的原因 纠正酸中毒纠正酸中毒 经常检测很重要经常检测很重要 低钾血症低钾血症 营养不良：摄入少，呕吐，泻剂营养不良：摄入少，呕吐，泻剂 诱导透析时诱导透析时 危害危害 腹胀，乏力腹胀，乏力 心动过速心动过速 低钾血症低钾血症 处理处理 血液
10、透析血液透析 高钾透析液高钾透析液 口服，输液口服，输液 低钠血症低钠血症 常见于常见于 输低渗液输低渗液 利尿、呕吐、腹泻利尿、呕吐、腹泻 表现表现 容量负荷重，心衰容量负荷重，心衰 治疗治疗 高钠高钠-低钠透析低钠透析 高钠血症高钠血症 脱水或透析不当，较少见。脱水或透析不当，较少见。低钠透析不安全：低血压，肌痉挛，脑水肿，低钠透析不安全：低血压，肌痉挛，脑水肿，失衡综合症。失衡综合症。缓慢等渗或稍低渗钠液透析。缓慢等渗或稍低渗钠液透析。（二）肾性骨营养不良（二）肾性骨营养不良 CKDCKD导致矿物质代谢和各种相关激素平衡紊乱，导致矿物质代谢和各种相关激素平衡紊乱，PTHPTH和维生素和维
11、生素D D等多种激素分泌异常。等多种激素分泌异常。表现：钙磷代谢紊乱、异位钙化、肾性骨病等，表现：钙磷代谢紊乱、异位钙化、肾性骨病等，CKDCKD-MBDMBD危害：心血管钙化、心血管患病率及危害：心血管钙化、心血管患病率及死亡率增加。影响患者的生活质量和生存时间。死亡率增加。影响患者的生活质量和生存时间。钙磷代谢紊乱与肾性骨病钙磷代谢紊乱与肾性骨病 高磷血症，钙磷乘积增高和甲旁亢使血管钙化和发生心血管事件高磷血症，钙磷乘积增高和甲旁亢使血管钙化和发生心血管事件的危险性增加。的危险性增加。MHDMHD患者理想的血磷水平为患者理想的血磷水平为1.131.13-1.78mmol/L,1.78mmo
12、l/L,血钙血钙2.12.1-2.37mmol/L2.37mmol/L，钙磷乘积，钙磷乘积55mg/dl55mg/dl2 2。PTHPTH、钙和磷都控制在目标范围内，并得以维持，大型血液透析、钙和磷都控制在目标范围内，并得以维持，大型血液透析人群中有人群中有20%20%的死亡是可以避免的。的死亡是可以避免的。CKDCKD-MBDMBD表现表现(1)(1)骨转移、矿化、骨量、线性生长或强度异常；骨转移、矿化、骨量、线性生长或强度异常；（2 2）钙、磷、）钙、磷、PTHPTH或维生素或维生素D D代谢异常和（或）血管或其他软组代谢异常和（或）血管或其他软组织钙化。织钙化。透析患者的肾性骨营养不良透
13、析患者的肾性骨营养不良 1.1.普遍性普遍性 2.2.全身性全身性 3.3.致残性致残性 继发性甲旁亢的主要危险因素继发性甲旁亢的主要危险因素 透析时间长透析时间长 女性女性 长期高磷血症长期高磷血症 肾性骨病根据发病机制、病理改变及骨动肾性骨病根据发病机制、病理改变及骨动力学变化主要分为三种类型力学变化主要分为三种类型 高转化型骨病高转化型骨病(最常见最常见)，低转化型骨病，混合型骨病。，低转化型骨病，混合型骨病。骨活检可以指导临床骨活检可以指导临床,个体化治疗，减少并发症。个体化治疗，减少并发症。HFHDHFHD能显著降低能显著降低PTHPTH，可改善高转化型肾性骨病的预，可改善高转化型肾
14、性骨病的预后。后。治疗原则治疗原则 维持钙磷在正常水平，阻止甲状旁腺肥大；维持钙磷在正常水平，阻止甲状旁腺肥大；甲旁亢已经出现，活性维生素甲旁亢已经出现，活性维生素D D 抑制抑制PTHPTH分泌。同时防止高钙高分泌。同时防止高钙高 磷的发生。磷的发生。三、营养不良三、营养不良 HDHD患者中约患者中约33%33%有轻中度的营养不良，有轻中度的营养不良，6 6-8%8%有有重度营养不良，发生率随透析时间延长年龄增重度营养不良，发生率随透析时间延长年龄增大更突出，营养不良提示患者预后差。大更突出，营养不良提示患者预后差。尿毒症毒素的蓄积引起厌食和消化道功能障碍，尿毒症毒素的蓄积引起厌食和消化道功
15、能障碍，蛋白质蛋白质-热量摄入不足，透析中营养物质丢失，热量摄入不足，透析中营养物质丢失，体内多种代谢过程失调以及血液透析不良反应体内多种代谢过程失调以及血液透析不良反应等。等。营养状况评估营养状况评估 K/DOQIK/DOQI指出，每指出，每3 3个月对营养状况评估。个月对营养状况评估。评估营养状况的方法评估营养状况的方法 体重、体重指数（体重、体重指数（BMIBMI）、人体测量，各种生化指标，）、人体测量，各种生化指标，饮食调查，蛋白分解率，尿素氮生成率，生物电阻抗，饮食调查，蛋白分解率，尿素氮生成率，生物电阻抗，主观综合营养评估及双能主观综合营养评估及双能 线吸收测定法等。线吸收测定法等
16、。应用几个指标进行连续监测可以提高对营养状况应用几个指标进行连续监测可以提高对营养状况评估的敏感性和准确性。评估的敏感性和准确性。干预措施干预措施 (1)(1)营养评估和管理。营养评估和管理。(2)(2)关注患者蛋白质和能量摄入。关注患者蛋白质和能量摄入。(3)(3)增加透析剂量，达到充分透析。及时调整干体重。增加透析剂量，达到充分透析。及时调整干体重。(4)(4)生物相容性透析膜，纠正酸中毒，降低蛋白分解率。生物相容性透析膜，纠正酸中毒，降低蛋白分解率。(5)(5)必要时营养支持。必要时营养支持。(5)(5)补充旋肉碱。补充旋肉碱。(7)(7)应用重组人生长激素（应用重组人生长激素（rhGHrhGH）促进蛋白合成。）促进蛋白合成。(8)(8)应用应用EPOEPO使血红蛋白达标。使血红蛋白达标。四、透析相关淀粉样变四、透析相关淀粉样变 2 2-MGMG沉积于骨关节周围组织、消化道、沉积于骨关节周围组织、消化道、心脏，引起关节和关节周围组织病变以心脏，引起关节和关节周围组织病变以及器官的损害及器官的损害。临床表现临床表现 不同程度的大小关节骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，不同程度的大小关节骨骼疼