1、胸腔穿刺术胸腔穿刺术 （p443）适应症适应症 1 禁忌症禁忌症 2 物品准备物品准备 3 操作流程操作流程 4 注意事项注意事项 5 适应症适应症:明确胸腔积液性质，协助诊断明确胸腔积液性质，协助诊断 缓解大量积液或积气所致的肺压迫症状缓解大量积液或积气所致的肺压迫症状 引流脓液治疗脓胸，避免胸膜粘连增厚，影响引流脓液治疗脓胸，避免胸膜粘连增厚，影响肺功能肺功能 向胸腔内注入药物向胸腔内注入药物 禁忌证：禁忌证：不合作的病人 未纠正的凝血疾病 对麻醉药过敏 病情危重（心肺功能不全等）穿刺部位皮肤感染 物品准备：物品准备：胸腔穿刺包胸腔穿刺包 、穿刺针、镊子、止血钳、洞巾、纱布、穿刺针、镊子、
2、止血钳、洞巾、纱布 无菌手套、口罩无菌手套、口罩 注射器：注射器：5ml5ml、60ml60ml 局麻药：局麻药：2%2%利多卡因利多卡因 5ml5ml 碘酒、酒精、胶布、试管碘酒、酒精、胶布、试管 操作步骤与方法操作步骤与方法：至病人床前术者进行手消毒至病人床前术者进行手消毒 向病人解释穿刺的目的及步骤，签署知情同意书向病人解释穿刺的目的及步骤，签署知情同意书 围上屏风，遮挡病人围上屏风，遮挡病人 协助病人采取舒适正确的姿势协助病人采取舒适正确的姿势 病人一般取坐位，面向椅背，枕头置于椅背上，病人病人一般取坐位，面向椅背，枕头置于椅背上，病人双手臂平直于椅背上缘，头伏于前臂双手臂平直于椅背上
3、缘，头伏于前臂 确定穿刺部位确定穿刺部位：胸腔积液胸腔积液穿刺部位：通常取胸部叩诊实音最明显部位，一般在穿刺部位：通常取胸部叩诊实音最明显部位，一般在肩胛下角肩胛下角线第线第7 7-8 8肋间肋间，或腋中线第，或腋中线第6 6-7 7肋间或腋前线第肋间或腋前线第5 5肋间穿刺。肋间穿刺。包裹性包裹性积液，积液，宜根据宜根据X X线或线或超声检查定超声检查定 位位决定穿刺部位决定穿刺部位 气胸气胸穿刺部位：一般选取患侧穿刺部位：一般选取患侧锁骨中线第锁骨中线第2 2肋间肋间 液气胸液气胸穿刺部位：患侧穿刺部位：患侧腋中线第腋中线第4 4-5 5肋间肋间 术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，
4、穿刺部位术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规进行消毒、铺巾，沿下一肋骨上缘皮肤进针，逐层浸依常规进行消毒、铺巾，沿下一肋骨上缘皮肤进针，逐层浸润麻醉至壁层胸膜，（一般可抽出胸腔积液）润麻醉至壁层胸膜，（一般可抽出胸腔积液）检查穿刺针是否通畅，协助医生于适当部位插入穿刺针，确检查穿刺针是否通畅，协助医生于适当部位插入穿刺针，确定插入胸腔内，有液体流出时，即可进行抽吸定插入胸腔内，有液体流出时，即可进行抽吸 如果引流液多可接上三通，便于抽吸，且可防如果引流液多可接上三通，便于抽吸，且可防止空气人胸腔止空气人胸腔 抽吸结束后，用纱布、胶布固定抽吸结束后，用纱布、胶布固定 收集引流
5、液做细菌培养、细胞学等检查收集引流液做细菌培养、细胞学等检查 协助病人穿衣，并采取舒适体位协助病人穿衣，并采取舒适体位 整理用物整理用物 记录引流液颜色、量、病人情况等记录引流液颜色、量、病人情况等 注意事项：注意事项：保证穿刺体位的正确；穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，以免损伤保证穿刺体位的正确；穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管肋骨下缘处的神经和血管 应避免在应避免在第第9 9肋间以下肋间以下穿刺，以免损伤腹腔脏器穿刺，以免损伤腹腔脏器 操作过程中密切观察病人的面色、脉搏和呼吸：如发现病人面色操作过程中密切观察病人的面色、脉搏和呼吸：如发现病人面色苍白、出汗、自诉头晕、
6、胸闷等情况，应及早告诉医师，立即停苍白、出汗、自诉头晕、胸闷等情况，应及早告诉医师，立即停止抽液，并让病人平卧，吸氧。必要时，皮下注射止抽液，并让病人平卧，吸氧。必要时，皮下注射0.10.1肾上腺肾上腺素素0.30.3-0.5ml0.5ml 注意抽气、抽液的速度，抽液量第一次不超过注意抽气、抽液的速度，抽液量第一次不超过600ml600ml，以后每次，以后每次1000ml1000ml左右，预防复张性肺水肿的发生左右，预防复张性肺水肿的发生 胸腔穿刺并发症 1.气胸：通过穿刺针气体逸漏或穿刺针刺破肺产生；2.出血：穿刺针损伤肋下血管；3.胸膜反应：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥；4.快速排液1L所
7、致的复张性肺水肿；5.感染；6.进针过低或过深导致的脾或肝刺伤；7.空气栓塞(罕见,但灾难性).胸穿穿刺液结果判定 漏出液：非炎性积液（慢性心衰、肝硬化、肾病综合征、丝虫病、肿瘤、重度营养不良）渗出液：炎性积液（细菌感染、外伤、肿瘤）胸腔穿刺液结果判定 一般性状：外观、透明度、比重、凝固性 细胞计数：漏出液500u/l。生化检查：（1）粘蛋白定性（Rivalta试验）：渗出液为阳性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：渗出液30g/l，比值0.5。（3）葡萄糖测定：渗出液常低于血糖。酶及分子标记物：（1）乳酸脱氢酶（LDH），胸水LDH/血清LDH:LDH升高明显，比值0.6。（2）腺苷脱氨酶
8、(ADA):结核性胸膜炎45U/l。（3）淀粉酶：肺腺癌，胰腺炎，食管破裂 （4）癌胚抗原(CEA)：恶性胸水 （5）铁蛋白：恶性胸水可能 PH值：（1）正常胸水PH接近7.6。（2）PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。结核性7.3;脓胸及食管破裂7.0。细菌学检查：涂片染色、细菌培养。细胞学检查：胸液中找到癌细胞是诊断恶性胸液的金标准 区别漏出液和渗出液 漏出液 渗出液 外观 清澈透时、不凝固 透明或混浊或血性，可自行凝固 比重 1.018 1.018 蛋白质 30g/L 30g/L 细胞数 500106/L 500106/L 胸腔积液/血清蛋
9、白 0.5 0.5 胸腔积液/血清LDH 0.6 0.6 LDH 200U/L 或 小 于血清正常值 200U/L或大于血清正常值 高限的2/3 高限的2/3 腹腔穿刺术腹腔穿刺术 腹腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。适应证及禁忌症 1、明确腹腔积液的性质。明确腹腔积液的性质。2、放腹水，以缓解症状。、放腹水，以缓解症状。3、向腹膜腔内注入药物。、向腹膜腔内注入药物。禁忌证：疑巨大卵巢囊肿、包虫病及肝性脑病禁忌证：疑巨大卵巢囊肿、包虫病及肝性脑病 早期。早期。穿刺部位 应以叩诊呈实音处为准，穿刺点可选择以下三处：（1）脐与耻骨联合上缘间连线
10、的中点上方l cm(或连线的中去段)偏左或有11.5cm，此处无重要器官，穿刺较安全。(2)左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中、外1/3段交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。(3)侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超指示下穿刺。注意事项 严格遵守无菌技术操作规程,防止感染。定位要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。穿刺点应视病情及需要而定，急腹症时穿刺点最好选择在压痛点及肌紧张最明显的部位。勿在腹部手术瘢痕部位或肠袢明
11、显处穿刺。少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧35分钟。对腹水量多者，进行腹腔穿刺时，应先将其腹壁皮肤向下向外牵拉，然后穿刺，放腹水量：不宜过多过快，一次量3000ml 注意事项 对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，进针深度视病人具体情况而定。腹水为血性者，取得标本后应停止抽吸或放液。腹带不宜过紧，以免造成呼吸困难。术后穿刺处如有腹水外溢，可用火棉胶涂抹，及时更换敷料，防止伤口感染。