1、制作单位：诊断学教研室 诊诊 断断 学学 第第 五五 章章 胸部体格检查胸部体格检查（上上）Physical Examination of the Chest 本章内容本章内容 概述概述 胸部体表标志胸部体表标志 胸壁胸廓及乳房胸壁胸廓及乳房 肺和胸膜肺和胸膜 呼吸系统常见疾病呼吸系统常见疾病 主要症状和体征主要症状和体征 概 述 检查内容：胸廓外形 胸壁 乳房 胸壁血管 纵隔 支气管 肺 胸膜 心 淋巴结 检查方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、检查注意事项：温暖和光线充足的环境 尽可能暴露全部胸廓 全面系统有步骤的检查 其它其它 返返 回回 其它检查方法其它检查方法 X X线检查：线检查：常规常
2、规X线线 CT MRI 肺功能肺功能 血气分析血气分析 病原学病原学 细胞学与组织学细胞学与组织学 生化检查生化检查 图片图片 图表图表 返返 回回 X线检查线检查 下一页下一页 胸部胸部CTCT检查检查 返返 回回 肺功能检查肺功能检查 返返 回回 胸部的体表标志 自然标志和人为划线自然标志和人为划线 骨骼标志：骨骼标志：胸骨角、肩胛下角、第胸骨角、肩胛下角、第7颈椎棘突、肋脊角颈椎棘突、肋脊角 垂直线标志垂直线标志：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋 中、线肩胛下角线、后正中线中、线肩胛下角线、后正中线 自然陷窝和解剖区域自然陷窝和解剖区域：腋窝、
3、胸骨上窝、锁骨上窝、锁腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁 骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区 肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限 返返 回回 前胸壁前胸壁 胸骨胸骨:胸骨柄胸骨柄 胸骨体胸骨体 剑突剑突 胸骨角胸骨角(Louis(Louis角角):):最重要的标志最重要的标志 第二肋软骨第二肋软骨 气管分叉气管分叉 T4T4（5 5）胸椎）胸椎 主动脉弓主动脉弓 锁骨：锁骨：肋骨肋骨(肋软骨肋软骨)肋间隙肋间隙 下一页下一页 后胸壁后胸壁 脊柱脊柱(C7(C7棘突棘突)肩胛骨肩胛骨 肩胛下角肩胛下角:第第7 7肋间肋间 肋骨肋骨 肋间肋间:11:11个肋个肋间间 肋脊
4、角肋脊角 返返 回回 其他标志其他标志 胸骨上窝胸骨上窝 锁骨上窝锁骨上窝 锁骨下窝锁骨下窝 下一页下一页 标志线及分区标志线及分区 前胸前胸:前正中线前正中线 锁骨中线锁骨中线 胸骨上窝胸骨上窝 锁骨上窝锁骨上窝 锁骨下窝锁骨下窝 下一页下一页 侧侧 面面 腋窝腋窝 腋前线腋前线 腋中线腋中线 腋后线腋后线 下一页下一页 后面后面 后正中线后正中线 肩胛下角线肩胛下角线 肩胛上区肩胛上区 肩胛间区肩胛间区 肩胛下区肩胛下区 返返 回回 肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限(体表投影体表投影)肺尖肺尖:C6/7-T1 锁骨上缘锁骨上缘3cm 肺上界肺上界:肺外侧界肺外侧界:侧胸壁侧胸壁 内部内部 肺内
5、侧界肺内侧界:(前缘前缘)心脏绝对浊音界心脏绝对浊音界 下一页下一页 肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限(体表投影体表投影)肺下界肺下界(平静呼气末平静呼气末)前胸部前胸部:6 肋骨肋骨 锁骨中线锁骨中线:第第6肋间隙肋间隙 腋中线腋中线:第第8肋间隙肋间隙 肩胛线肩胛线:第第10肋骨肋骨 后正中线后正中线:11棘突水平棘突水平 下一页下一页 斜裂与水平裂位置斜裂与水平裂位置 斜裂斜裂:(后正中线后正中线)T3-腋后线腋后线-第第6肋软骨肋软骨 (第第4肋骨肋骨)水平裂水平裂 水平平行水平平行-第第3肋间肋间隙隙 壁层胸膜与脏层胸膜壁层胸膜与脏层胸膜 肋膈窦肋膈窦:23 肋间肋间 下一页下一页 肺叶
6、肺叶与叶与叶间裂间裂的体的体表投表投影影 下一页下一页 肺叶与叶间裂的体表投影肺叶与叶间裂的体表投影 返返 回回 胸壁、胸廓和乳房 胸壁的检查胸壁的检查 胸壁静脉曲张：胸壁静脉曲张：血流方向血流方向 上腔上腔V阻塞阻塞:上上 下下 皮疹皮疹 下腔下腔V阻塞：下阻塞：下 上上 皮下气肿：皮下气肿：皮下组织有气体积存皮下组织有气体积存 捻发感捻发感/握雪感握雪感 气胸气胸 纵隔气肿纵隔气肿 产气杆菌感染产气杆菌感染 胸壁压痛：胸壁压痛：挤压痛挤压痛 分离痛分离痛 肋骨损伤肋骨损伤 血液病血液病 肋间隙：肋间隙：回缩回缩 膨隆膨隆 局部局部/范围范围 下一页下一页 胸廓的检查胸廓的检查 正常胸廓正常
7、胸廓：成年人胸廓前后径与左右径之比为1：15，小儿和老年人则几乎相等，呈圆柱型 异常胸廓异常胸廓 扁平胸：扁平胸：瘦长体型者和慢性消耗性疾病（如肺结核等）。桶状胸：桶状胸：老年和矮胖体型者和肺气肿患者。佝偻病胸：佝偻病胸：（鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸）儿童多 见，主要见于佝偻病。胸廓一侧变形：胸廓一侧变形：大量胸腔积液、气胸、或一侧代偿性肺气肿。胸廓局部隆起：胸廓局部隆起：心脏明显肿大、心包积液、主动脉瘤、胸内 和胸壁肿瘤、肋骨骨折和肋软骨炎等。脊柱畸形：常见于脊柱结核等。下一内容下一内容 胸廓的形态胸廓的形态 下一页下一页 胸胸 廓廓 正常形态正常形态:前后径前后径:横径横径 1:1.
8、5 返返 回回 胸廓的异常形态胸廓的异常形态 扁平胸扁平胸(Flat chest):前后径:横径 24bpm见于发热、贫血、甲亢、心功能不全、胸 水、气胸；呼吸过缓呼吸过缓:12bpm见于颅内高压 抑制状态 呼吸浅快呼吸浅快:腹水、肥胖、肺炎、胸水、气胸、肺气肿等；深大呼吸（深大呼吸（Kussmauls呼吸）呼吸）:尿毒症，酸中毒 深快呼吸深快呼吸:过度通气、剧烈运动、情绪激动;Inspection Normal Bradypnea Tachypnea Fast and Deep breathing Kussmaul 呼吸节律呼吸节律 潮式呼吸潮式呼吸 间停呼吸间停呼吸 缺氧缺氧 中毒中毒 临
9、终临终 老年人深睡老年人深睡:潮式呼吸 抑制性呼吸抑制性呼吸:疼痛疼痛 叹惜样呼吸叹惜样呼吸:Cheney-stokes Biots Breathing Sighing Breathing 肺和胸膜的触诊肺和胸膜的触诊 胸廓扩张度胸廓扩张度（thoracic expansion）语音震颤语音震颤（vocal fremitus）胸膜摩擦感胸膜摩擦感（pleural friction fremitus）Palpation 胸廓扩张度胸廓扩张度 方法方法 对称对称 一侧受限一侧受限:胸腔积液胸腔积液 气胸气胸 肺不张肺不张胸触胸触1.MPG 退退 出出胸触胸触2.MPG 语音震颤语音震颤 机理机理:
10、声带振动(声音)-气道-肺-胸壁-手感 方法方法:yi 声 手掌尺侧和掌侧感觉 影响因素影响因素:主要：主要：气管、支气管通畅否、胸壁传导是否良好 次要：次要：通畅的支气管周围的传导介质的密度 固体液体气体 发音强、音调低发音弱、音调高 距气管、支气管距离近的区域语颤增强 语颤.MPG 临床意义临床意义 减弱或消失减弱或消失:肺泡内含气量过多 支气管阻塞 大量胸腔积液或气胸 胸腔高度增厚粘连 胸壁皮下气肿 增强增强:肺泡内炎症浸润 近胸膜的大空洞 胸触3.MPG Vocal Fremitus 退出退出 胸触胸触4.MPG pleural friction fremitus 胸膜摩擦感胸膜摩擦感
11、:机理：机理：壁层胸膜/脏层胸膜 意义：意义：急性胸膜炎 Pleural Friction Fremitus 肺和胸膜的叩诊肺和胸膜的叩诊 胸部叩诊的注意事项胸部叩诊的注意事项 体位：体位：坐位或仰卧位；坐位或仰卧位；顺序：顺序：前胸部前胸部侧胸部侧胸部背部；背部；板指的位置：板指的位置：平贴于肋间隙并与肋骨平行；平贴于肋间隙并与肋骨平行；比较：比较：作左右、上下、内外对比，并注意叩作左右、上下、内外对比，并注意叩诊音的变化。诊音的变化。2.注意事项注意事项 3.叩诊的体位及顺序叩诊的体位及顺序 PERCUSSION ON CHEST-anterior PERCUSSION ON CHEST-
12、posterior Abnormal Percussion Sound 正常叩诊音正常叩诊音 （四四）、正常胸部叩诊音响及其生理变异正常胸部叩诊音响及其生理变异 1.正常肺部叩诊音响正常肺部叩诊音响-清音清音 2.正常肺部叩诊音生理变异正常肺部叩诊音生理变异（1）上比下浊；上比下浊；（2）左侧心缘处较右浊；左侧心缘处较右浊；（3）右上比左上浊右上比左上浊（4）背较前浊；背较前浊；（5）右下近肝处浊；右下近肝处浊；（6）左前下近左前下近胃泡胃泡 处鼓处鼓。肺上界肺上界:Normal 46cm 临床意义临床意义:变过清音或增宽：肺气肿变过清音或增宽：肺气肿 变浊音或变狭窄：肺结核、肺纤维化变浊音或
13、变狭窄：肺结核、肺纤维化 Percussion 下一页下一页胸叩胸叩1.MPG 肺前界肺前界:相当与心脏的绝对浊音界相当与心脏的绝对浊音界。前界间浊音区扩大意义：前界间浊音区扩大意义：心脏扩大心脏扩大、心包积液心包积液、主动主动 脉瘤脉瘤、肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大 前界间浊音区缩小：肺气肿前界间浊音区缩小：肺气肿 肺下界 inferior Infer.(6th)(8th)(10th)肺下界：肺下界：两侧大致相同两侧大致相同（1）正常范围正常范围 平静平静 锁中线锁中线 6肋间隙肋间隙 腋中线腋中线 8肋间隙肋间隙 肩胛下线肩胛下线10肋间隙肋间隙（2）体形影响体形影响 矮胖矮胖:高一肋间隙
14、高一肋间隙 瘦长瘦长:低一肋间隙低一肋间隙 （3）临床意义临床意义 降低：肺气肿降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂腹腔内脏器下垂 升高：肺不张升高：肺不张、腹内压升高膈上升腹内压升高膈上升 4.肺下界活动范围肺下界活动范围（1）、方法：方法：（2）、正常范围：正常范围：68cm 幻灯片 61（3）肺下界移动度减弱：肺下界移动度减弱：4cm 肺组织弹性减退肺组织弹性减退:肺气肿肺气肿 肺组织萎陷：肺纤维化肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张肺不张 局部胸膜粘连：胸膜炎局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后胸部手术后 肺组织炎症肺组织炎症、水肿水肿 大量胸水大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚气胸及广泛胸膜肥厚 膈肌麻痹膈肌
15、麻痹 Percussion 下一页下一页移动度移动度.MPG 胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音 正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实 音、过清音、鼓音即为异常叩诊音音、过清音、鼓音即为异常叩诊音 浊音或实音浊音或实音:肺大面积含气量减少的病变：如肺炎、肺不 张、肺结核等 肺内不含气的病变：如肺肿瘤等；胸腔积 液、胸膜增厚等 过清音：过清音：见于肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿 鼓音：鼓音：直径大于3-4cm的肺内空腔性病变，如空洞性肺 结核、液化了的肺脓肿、气胸 返返 回回 肺和胸膜的听诊肺和胸膜的听诊(Auscultation)正常呼吸音正常呼吸音(Norm
16、al Breath Sound)下一页下一页 返返 回回 Bronchial Breath Sound(支气管呼吸音支气管呼吸音)机理：气体湍流所致机理：气体湍流所致 特点：呼气相强势特点：呼气相强势 部位部位 喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎、第1-2胸椎 下一页下一页 Vesicular Breath Sound（肺泡呼吸音）（肺泡呼吸音）机理：气体移动、肺泡张力变化机理：气体移动、肺泡张力变化 特点：吸气相强势特点：吸气相强势 部位部位:除支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音 的听诊部位以外的大部分肺野 下一页下一页 Bronchovesicular Breath Sound（支气管肺泡呼吸音）（支气管肺泡呼吸音）机理机理:二者兼有二者兼有 特点特点:部位部位:胸骨两侧第1、2肋间、肩胛间区第3、4胸椎水平、右肺尖 下一页下一页 正常呼吸音特征的比较正常呼吸音特征的比较 特征特征 气管气管 呼吸音呼吸音 支气管支气管 呼吸音呼吸音 支气管肺支气管肺泡呼吸音泡呼吸音 肺泡肺泡 呼吸音呼吸音 强度 极响亮 响亮 中等 柔和 音调 极高 高 中等 低 吸:呼 1:1 1:1 1:1 3:1