1、胸腺瘤胸腺瘤 高双庆高双庆 学习目标学习目标 ObjectiveObjective 2 1 1.了解胸腺瘤的定义及分期。2.熟悉胸腺瘤的临床表现及常见并发症。3.掌握胸腺瘤治疗原则。4.掌握胸腺瘤患者围手术期的护理措施 生理解剖生理解剖 AnatomyAnatomy 定义定义 DifinitionDifinition 胸腺瘤（thymoma）是一组来源于不同胸腺上皮细胞纵膈肿瘤，是最常见的纵隔肿瘤之一。绝大多数胸腺瘤位于前上纵隔的胸腺部位，极少数可异位发生在后纵隔、下颈部、肺门周边、胸膜或肺实质内。胸腺瘤患者中有10-45%的患者中有MG。MG中有10-30%患者合并有胸腺瘤。胸腺瘤合并MG是
2、胸腺瘤预后不良的重要因素。胸腺瘤分期胸腺瘤分期-MasaokaMasaoka分期分期 2 1 I期：肉眼见完整包膜，无镜下包膜外侵犯 IIa期：镜下包膜侵犯 IIb期：肉眼下侵入到周围脂肪组织或严重黏连但没有透过纵膈胸膜或心包 III期：肉眼见侵犯邻近结构（心包、大血管、肺）IIIa期：无大血管侵犯 IIIb期：大血管侵犯 IVA期：心包或胸膜腔播散 IVB期：淋巴或血源转移 胸腺瘤胸腺瘤WHOWHO细胞学分型细胞学分型 2 1 分类分类 不成熟胸腺细不成熟胸腺细胞胞 形态学特征形态学特征 占胸腺瘤比例占胸腺瘤比例 （百分比）（百分比）MGMG比例比例 1010年生存率年生存率 （百分比）（百
3、分比）A-上皮细胞丰富，几乎无淋巴细胞 10 10-20 100 AB+上皮细胞丰富，有淋巴细胞密集区 20 10-20 90 B1+淋巴细胞丰富 10 25 80 B2+淋巴细胞丰富，有多型上皮细胞 20 15 80 B3+多型上皮细胞为主，少量淋巴细胞 15 20 60 C-恶性细胞学特征 20 15 0 临床表现临床表现 ClinicalClinical 2 1 1.常见症状：胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。2.压迫症状：压迫静脉或上腔静脉梗阻综合征表现。3.合并综合征：如重症肌无力（MG）、单纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征等。重症肌无力改良分型（重症肌无
4、力改良分型（MG OssernenMG Ossernen）I型（眼肌型）：病变仅眼外肌受累，临床多见，多见于儿童。II型（全身型）：IIa型：表现为眼、面、肢体肌无力。IIb型：全身无力并有咽喉肌无力，又称为延髓麻痹型。III型（爆发型）：突发全身无力，极易发生肌无力危象。IV型（迁缓型）：病程反复2年以上，常有I、II型发展而来。V型（肌萎缩型）：少数患者有肌肉萎缩。重症肌无的诊断重症肌无的诊断-临床方法临床方法 1.病史：受累骨骼肌活动后疲劳无力，眼部受累最常见。2.疲劳试验 3.新斯的明试验或依酚氯胺试验(腾喜龙试验)：记录注射新斯的明前后疲劳时间差值均数比。4.肌电图：重复电刺激 5.
5、血清抗体检测：Achr-ab 6.肌肉活组织检测 重症肌无的诊断重症肌无的诊断-辅助检查辅助检查 1.X线检查 2.胸部CT 3.PET检查 4.病理活检 胸腺瘤的治疗胸腺瘤的治疗 1.手术治疗 2.化疗 3.放疗 4.靶向药物治疗 治疗原则治疗原则 2 1 1.手术是首选治疗。2.对浸润型，手术治疗加术后放疗。3.晚期病变，放疗加化疗。手术适应症手术适应症 2 1 1.伴有胸腺病变的MG。2.全身重症肌无力，Achr-ab（+）。3.眼肌型重症肌无力 4.内科治疗后病情反复者（16岁以上）。手术方式手术方式 2 1 1.正中开胸胸腺瘤切除术。2.胸腔镜下胸腺瘤切除术。3.侧开胸胸腺瘤切除术
6、胸腔镜手术适应征、禁忌症胸腔镜手术适应征、禁忌症 2 1 适应症：1.I、II期胸腺瘤。2.MG并胸腺增生或正常。3.重症肌无力伴直径3cm,尤其是5cm并有外侵征象 2.有开胸手术史，尤其是胸骨正中开胸或右侧开胸者。3.一般情况差，心肺功能差。-冼磊教授（第十二届胸部微创研讨会）胸腔镜手术入路 1.右胸入路（左侧卧位后仰15-30度）2.左胸入路（右侧卧位后仰15-30度）3.左右双侧胸腔入路 4.剑突下入路 术前准备术前准备 preprationprepration 1.呼吸道的准备 2.了解患者肌无力、眼睑下垂、吞咽困难症状和程度 3.遵医嘱给予抗胆碱能药物，观察用药后反应 4.吞咽乏力
7、者给予静脉营养支持 5.床边备气管切开包 6.心理护理 术后护理措施术后护理措施 IntervetionIntervetion 全麻术后常规护理 呼吸道的护理 并发症的观察与护理 管道的护理 用药的护理 术后护理术后护理 IntervetionIntervetion 严密观察生命体征 观察瞳孔、意识、血氧饱和度 呼吸深度和频率 全麻术后常规护理全麻术后常规护理 术后护理术后护理 IntervetionIntervetion 氧气吸入 有效咳嗽、咳痰 听呼吸音 维持气道通畅 必要时呼吸机辅助呼吸 呼吸道的护理呼吸道的护理 术后护理术后护理 IntervetionIntervetion （一）肌无
8、力危象：表现为呼吸困难、烦躁不安、发绀、气管内分泌物增多而无力排出致严重缺氧。试验注射腾喜龙，肌力增强，支持此诊断。此型的特点是由于新斯的明用药不足所致。并发症的观察与护理并发症的观察与护理 术后护理术后护理 IntervetionIntervetion （二）胆碱能危象：表现为呼吸道分泌物大量增多，注射本药后肌无力危象症状反而加重，停药后肌无力症状逐渐好转，此型特点是由于注射新斯的明过量所致。并发症的观察与护理并发症的观察与护理 术后护理术后护理 IntervetionIntervetion （三）反拗危象：指应用大量抗胆碱酯酶药物或完全停用此类药物均不能缓解，患者呼吸肌麻痹逐渐加重。密切观
9、察患者是否出现流涎、出汗、心率减慢、肌肉震颤等神经系统症状。并发症观察与护理并发症观察与护理 术后护理术后护理 IntervetionIntervetion 妥善固定 引流通畅 引流液的观察 管道的护理 胸腺瘤的术后化疗胸腺瘤的术后化疗 一线方案 二线方案 CAP:顺铂、多柔比星、环磷酰胺 培门曲塞 ADOS:顺铂、多柔比星、长春新碱、环磷酰胺 依维莫司 PE：顺铂、依托泊苷 紫杉醇 VIP:顺铂、环磷酰胺、依托泊苷 奥曲肽 TP:卡铂、紫杉醇（胸腺瘤首选）吉西他滨 靶向：舒尼替尼（只用于胸腺癌）出院指导出院指导 1.饮食指导 2.患者出院后按医嘱定时服药。2.出门随身带有病人信息卡片，携带急救盒。3.保持情绪稳定，避免过劳、外伤、精神创伤。4.避免受凉感冒及各种感染。5.告知患者及家属，不适随诊。小小 结结 2 术前术后用药的反应术前术后用药的反应 3 并发症的预防及观察并发症的预防及观察 1 呼吸道的护理呼吸道的护理