1、胸部影像学胸部影像学-CT篇篇 山东中医大学第二附属医院呼吸科山东中医大学第二附属医院呼吸科 王王 珺珺 肺窗肺窗 纵隔窗纵隔窗 胸部检查包括肺窗及纵隔窗胸部检查包括肺窗及纵隔窗(又称为软组织窗），这两种观察方法对肺部又称为软组织窗），这两种观察方法对肺部病变的观察尤为重要。对肺弥漫性病变用单纯肺窗即可，而对孤立结节，病变的观察尤为重要。对肺弥漫性病变用单纯肺窗即可，而对孤立结节，肺窗和纵隔窗均需要，前者有利于观察病灶肺窗和纵隔窗均需要，前者有利于观察病灶肺的界面，后者可仔细分析肺的界面，后者可仔细分析病灶的内部结构。对肿瘤病人的分期，两种窗位同样是不可缺少的肺窗可病灶的内部结构。对肿瘤病人的
2、分期，两种窗位同样是不可缺少的肺窗可发现肺内小结节，纵隔窗可观察纵隔结构的侵犯情况，以及肺门和纵隔淋发现肺内小结节，纵隔窗可观察纵隔结构的侵犯情况，以及肺门和纵隔淋巴结的转移；个别病例甚至需要骨窗以了解骨质有无侵蚀破坏。巴结的转移；个别病例甚至需要骨窗以了解骨质有无侵蚀破坏。段支气管 上叶上叶 B1B1：尖段：尖段 B2B2：后段：后段 B3B3：前段：前段 中叶中叶 B4B4：外段：外段 B5B5：内段：内段 下叶下叶 B6B6：背段：背段 B7B7：内基底段：内基底段 B8B8：前基底段：前基底段 B9B9：外基底段：外基底段 B10B10：后基底段：后基底段 上叶上叶 B1+2B1+2：
3、尖后段：尖后段 B3B3：前段：前段 B4B4：舌叶上段：舌叶上段 B5B5：舌叶下段：舌叶下段 下叶下叶 B6B6：背段：背段 B7+8B7+8：前内基底：前内基底段段 B9B9：外基底段：外基底段 B10B10：后基底段：后基底段 胸锁关节层面胸锁关节层面 1 1+2 右头臂右头臂V 左头臂左头臂V 右颈总右颈总A 右锁骨下右锁骨下A 左锁骨下左锁骨下A 左颈总左颈总A 食管食管 锁骨胸骨端锁骨胸骨端 气管气管 胸骨柄层面胸骨柄层面 主动脉弓上层面主动脉弓上层面 尖段支气管尖段支气管 尖后段尖后段 支气管支气管 2 1+2 1 3 3 右头臂右头臂V 左头臂左头臂V 无名无名A A（头臂干
4、）（头臂干）左颈总左颈总A 左锁骨下左锁骨下A 胸骨柄胸骨柄 肩胛骨肩胛骨 主动脉弓层面主动脉弓层面 3 3 2 1 1+2 6 上叶后段上叶后段V 主主A弓弓 上腔上腔V 血管前间隙血管前间隙 气管前间隙气管前间隙 右下气管旁淋巴结右下气管旁淋巴结 14岁 2121岁岁 正常胸腺正常胸腺 气管杈层面气管杈层面 主主-肺动脉窗层面肺动脉窗层面 右主支气管右主支气管 左主支气管左主支气管 6 6 3 3 1+2 1 2 尖段支气管尖段支气管 尖后段支气管尖后段支气管 升主升主A 降主降主A 上腔上腔V 胸大肌胸大肌 胸小肌胸小肌 心包上隐窝心包上隐窝 胸骨角胸骨角 奇奇V食管隐窝食管隐窝 右肺上
5、叶支气管右肺上叶支气管 左肺动脉层面左肺动脉层面 上叶后段上叶后段V V 前段支气管前段支气管 后段支气管后段支气管 右肺上叶支气管右肺上叶支气管 右肺门右肺门 前段支气前段支气管管 尖后段尖后段支气管支气管 3 2 3 1+2 6 6 尖后段尖后段V V 上腔上腔V 升主升主A 降主降主A 左肺左肺A 左肺门左肺门 肺肺A干干 半奇半奇V 左上肺左上肺V分支分支 奇奇V 胸骨体胸骨体 右肺动脉层面右肺动脉层面 左肺上叶支气管层面左肺上叶支气管层面 中间段支气管中间段支气管 左肺上叶支左肺上叶支气管气管 左肺下叶左肺下叶A 3 4 3 4 6 6 前段前段V段间支段间支 舌段支气管舌段支气管
6、左上肺左上肺V 降主降主A 肺肺A干干 升主升主A 上腔上腔V 右肺右肺A 左肺下叶左肺下叶A 叶间叶间A A 右上肺右上肺V 上肺静脉层面上肺静脉层面 右中叶支气管开口层面右中叶支气管开口层面 叶间叶间A A 中叶支气管中叶支气管 下叶背段支气管下叶背段支气管 上舌段上舌段支气管支气管 左肺左肺A下支下支 下叶下叶A A 中叶中叶A A 5 4 4 5 3 3 6 6 上舌段上舌段V段间支段间支 胸部正常解剖 左上肺左上肺V 右上肺右上肺V 升主升主A 肺肺A干干 降主降主A 左肺左肺A下支下支 叶间叶间A A 食管旁淋巴结食管旁淋巴结 肺肺 门淋巴结门淋巴结 下叶支气管层面下叶支气管层面
7、下叶支气管下叶支气管 内侧段支气管内侧段支气管 外侧段支气管外侧段支气管 上舌段上舌段支气管支气管 下叶支气管下叶支气管 下叶背段支气管下叶背段支气管 外侧段外侧段V段间支段间支 背段背段V V 5 4 3 3 4 5 6 6 背段背段V V 左心房左心房 右心房右心房 右心室右心室 升主升主A 左肺左肺A下支下支 右肺右肺A下支下支 左冠状左冠状A 胸部正常解剖 左心房层面左心房层面 双下肺静脉层面双下肺静脉层面 右下肺右下肺V 左下肺左下肺V 前内基底前内基底段支气管段支气管 后外基底后外基底段支气管段支气管 3 3 5 7+8 4 7 8 9 10 10 9 5 4 前内基底前内基底段支
8、气管段支气管 后外基底后外基底段支气管段支气管 右下肺右下肺V 左下肺左下肺V 左心房左心房 右心房右心房 右心室右心室 主主A根部根部 降主降主A 四腔心层面四腔心层面 5 5 4 7+8 9 10 10 9 8 7 4 左心房左心房 右心房右心房 右心室右心室 左心室左心室 心室层面心室层面 5 8 7 9 10 10 9 7+8 5 右心室右心室 左心室左心室 下腔下腔V CT影像特征 检查方法与价值检查方法与价值 CT征象一：征象一：树树 芽芽 征征 由终末细支气管和肺泡腔内病变形成的小由终末细支气管和肺泡腔内病变形成的小结节影与分支细线影构成的酷似春天的树结节影与分支细线影构成的酷似
9、春天的树枝发芽状，称枝发芽状，称“树芽征”（“树芽征”（tree-in-bud）CT表现表现多在肺外围支气管末梢呈多在肺外围支气管末梢呈2-4mm大小结节与大小结节与 树枝状的高密度影。树枝状的高密度影。意义：意义：多表明有小气道病变如：细支气管炎症、弥漫泛多表明有小气道病变如：细支气管炎症、弥漫泛 发性细支气管炎及发性细支气管炎及肺结核病灶或播散肺结核病灶或播散等等 检查方法与价值检查方法与价值 CT征象一：征象一：树树 芽芽 征征 末梢细支气管扩张形成粘液栓末梢细支气管扩张形成粘液栓酷似“树芽征”酷似“树芽征”检查方法与价值检查方法与价值 CT征象一：征象一：树树 芽芽 征征 末梢细支气管
10、与肺泡结核灶及播散末梢细支气管与肺泡结核灶及播散酷似“树芽征”酷似“树芽征”胸部常见胸部常见CTCT征象认读与临床诊断实践征象认读与临床诊断实践 检查方法与价值检查方法与价值 CT征象一：征象一：树树 芽芽 征征 弥漫性肺小叶中心炎症弥漫性肺小叶中心炎症HE小叶间隔及小叶支气管周围浸润小叶间隔及小叶支气管周围浸润 检查方法与价值检查方法与价值 CT征象一：征象一：树树 芽芽 征征 末梢细支气管感染末梢细支气管感染HRCT与与HE病理切片图显示“树芽征”病理切片图显示“树芽征”检查方法与价值检查方法与价值 CT征象一：征象一：树树 芽芽 征征“树芽征”：活动性肺结核支气管播散；泛细支气管炎“树芽
11、征”：活动性肺结核支气管播散；泛细支气管炎 检查方法与价值检查方法与价值 CT征象二：征象二：轨道征与印戒征轨道征与印戒征 1、“轨道征”：扩张支气管走行与“轨道征”：扩张支气管走行与CT扫描平面平行时扫描平面平行时 2、“印戒征”：扩张支气管与“印戒征”：扩张支气管与CT扫描层面垂直时扫描层面垂直时 （正常同级别的肺动脉直径稍大于伴行的支气管内径）（正常同级别的肺动脉直径稍大于伴行的支气管内径）CT表现表现在肺野内显示为平行的线样高密度影或环形低在肺野内显示为平行的线样高密度影或环形低 密度影伴周围点状高密度影（直径小于前者）密度影伴周围点状高密度影（直径小于前者）意意 义：义：表明有支气管
12、扩张、慢性支气管炎伴发的细支气管表明有支气管扩张、慢性支气管炎伴发的细支气管 扩张等。扩张等。检查方法与价值检查方法与价值 CT征象二：征象二：轨道征与印戒征轨道征与印戒征 柱状支气管扩张（可逆问题）柱状支气管扩张（可逆问题）“轨道“轨道征”征”检查方法与价值检查方法与价值 CT征象二：征象二：轨道征与印戒征轨道征与印戒征 慢性支气管炎继发柱状支气管扩张慢性支气管炎继发柱状支气管扩张“轨道征”“轨道征”检查方法与价值检查方法与价值 CT征象二：征象二：轨道征与印戒征轨道征与印戒征 柱状支气管扩张与扫描层面垂直柱状支气管扩张与扫描层面垂直“印戒征”“印戒征”背侧背侧 检查方法与价值检查方法与价值
13、 CT征象二：征象二：轨道征与印戒征轨道征与印戒征 柱状支气管扩张与扫描层面垂直柱状支气管扩张与扫描层面垂直“印戒征”“印戒征”检查方法与价值检查方法与价值 附：附：支气管粘液嵌塞支气管粘液嵌塞 粘液支气管征或支气管粘液嵌塞粘液支气管征或支气管粘液嵌塞：是由于扩张的支气管腔：是由于扩张的支气管腔 内分泌粘液无法排出或近端梗阻而郁积等原因所致。内分泌粘液无法排出或近端梗阻而郁积等原因所致。CT表现表现表现为分支状或指状致密影，呈指套征表现为分支状或指状致密影，呈指套征 或“或“V”、“Y”形征。形征。意意 义：义：表明有表明有支气管扩张分泌粘液，支气管近端有梗阻支气管扩张分泌粘液，支气管近端有梗
14、阻 粘液不能排出而郁积以及支气管闭索等。粘液不能排出而郁积以及支气管闭索等。检查方法与价值检查方法与价值 附：附：支气管粘液嵌塞支气管粘液嵌塞 意意 义：义：支气管扩张粘液分泌郁积，支气管近端梗阻等支气管扩张粘液分泌郁积，支气管近端梗阻等 检查方法与价值检查方法与价值 附：附：支气管粘液嵌塞支气管粘液嵌塞 检查方法与价值检查方法与价值 附：附：支气管粘液嵌塞支气管粘液嵌塞 分析考虑：扩张的支气管充满粘液呈纵行束状排列分析考虑：扩张的支气管充满粘液呈纵行束状排列 检查方法与价值检查方法与价值 scan scan 附：附：支气管粘液嵌塞支气管粘液嵌塞 CT征象三征象三：磨玻璃密度影磨玻璃密度影 磨
15、玻璃密度影（磨玻璃密度影（GGO）CT表现为肺野低密度背景上略高密度影，边表现为肺野低密度背景上略高密度影，边界可清晰也可不清晰，透过其中可显示肺纹理影，界可清晰也可不清晰，透过其中可显示肺纹理影，有时可见空气支气管征；有时可见空气支气管征；GGO即可发生在肺间质，即可发生在肺间质，也可发生在肺实质病变；预示可能为病变早期。也可发生在肺实质病变；预示可能为病变早期。完全型完全型GGO：恶性占恶性占71.4%（其他可能为腺瘤样增生等）（其他可能为腺瘤样增生等）混合型混合型GGO：恶性占恶性占93.3%CT征象三：磨玻璃密度影征象三：磨玻璃密度影 反映了肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚等改变反映
16、了肺气腔不完全充盈或轻度肺间质的增厚等改变 CT征象三：磨玻璃密度影征象三：磨玻璃密度影 完全型完全型GGO GGO 混合型混合型GGOGGO CT征象三：磨玻璃密度影征象三：磨玻璃密度影 完全型（完全型（pGGOpGGO）肺腺癌肺腺癌 CT征象三：磨玻璃密度影征象三：磨玻璃密度影 完全型完全型（pGGOpGGO）非典型腺瘤样增生非典型腺瘤样增生 CT征象三：磨玻璃密度影征象三：磨玻璃密度影 GGO GGO 炎症炎症；GGOGGOSARSSARS CT征象三：磨玻璃密度影征象三：磨玻璃密度影 GGO GGO 外伤；外伤；GGOGGO肺间质纤维化肺间质纤维化 CT征象四：征象四：肺实变影肺实变影 肺实变（肺实变（consolidationconsolidation）：是指肺泡腔内的气体被病理性：是指肺泡腔内的气体被病理性液体或细胞替代的状态。液体或细胞替代的状态。CTCT表现为表现为：形态与大小不一的很高密度影，边界多不清，：形态与大小不一的很高密度影，边界多不清，累及大叶时叶间裂处清晰；透过其中不能见到肺纹理影；累及大叶时叶间裂处清晰；透过其中不能见到肺纹理影；有时可见空气支气管征。有