1、 膝骨关节炎膝骨关节炎 贵阳中医一附院贵阳中医一附院 祝乾清祝乾清 贵阳中医一附院 骨关节炎，不能承受的生命之痛骨关节炎，不能承受的生命之痛 背景背景 1 1亿人正在遭受不同程度骨关节炎的折磨亿人正在遭受不同程度骨关节炎的折磨 接受治疗的患者，是否还面临着这样的问题？接受治疗的患者，是否还面临着这样的问题？关节损伤继续进展、功能不断退化？长期口服镇痛药-胃肠道不良反应、心血管安全风险增加？口服镇痛药物不依从-疼痛反复？贵阳中医一附院 骨关节炎的定义骨关节炎的定义 骨关节炎（骨关节炎（osteoarthritisosteoarthritis，OAOA）是一种以）是一种以关节软骨关节软骨退行性变和
2、继发性骨质增生为特性的慢退行性变和继发性骨质增生为特性的慢性关节疾病（又称骨关节病、退行性关节炎、增性关节疾病（又称骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎、退化性关节炎）；生性关节炎、退化性关节炎）；本次本次以膝关节为以膝关节为例进行讲解。例进行讲解。关节软骨纤维化、劈裂、溃疡、缺失关节软骨纤维化、劈裂、溃疡、缺失 贵阳中医一附院 膝骨关节炎的特点膝骨关节炎的特点 慢性：多发于围绝经期女慢性：多发于围绝经期女性，特别是肥胖的中老年性，特别是肥胖的中老年女性患者较多，病情进行女性患者较多，病情进行性加重，可达数年之久。性加重，可达数年之久。关节软骨受损，破坏，从关节软骨受损，破坏，从髌骨和股骨髁有
3、软骨片剥髌骨和股骨髁有软骨片剥脱，形成游离体，滑膜，脱，形成游离体，滑膜，关节囊和髌下脂肪垫可充关节囊和髌下脂肪垫可充血，增生，肥厚和纤维化。血，增生，肥厚和纤维化。关节边缘有唇样骨质增生，关节边缘有唇样骨质增生，使关节边缘增粗。软骨下使关节边缘增粗。软骨下骨骨质硬化。骨骨质硬化。始发部位始发部位-关节软骨开关节软骨开始。始。贵阳中医一附院 贵阳中医一附院 贵阳中医一附院 贵阳中医一附院 膝关节正常解剖膝关节正常解剖 贵阳中医一附院 病因病因 目前对膝骨关节炎的病因尚未完全明了。大多数目前对膝骨关节炎的病因尚未完全明了。大多数的膝关节的发病缺乏明确的病因，被称为的膝关节的发病缺乏明确的病因，被
4、称为原发性原发性膝关节炎膝关节炎，多与创伤、遗传、老年退化关系密切，多与创伤、遗传、老年退化关系密切，多发生在老年人。较少情况下是由于关节畸形、多发生在老年人。较少情况下是由于关节畸形、感染，或一些发育、代谢及神经源性的后果，被感染，或一些发育、代谢及神经源性的后果，被称为称为继发性膝关节炎继发性膝关节炎，继发性膝关节炎则在青壮，继发性膝关节炎则在青壮年甚至儿童均可发生。年甚至儿童均可发生。现已逐步明确系多种因素包括生物因素（如遗传、现已逐步明确系多种因素包括生物因素（如遗传、年龄、炎症等）及机械性损伤造成关节软骨的年龄、炎症等）及机械性损伤造成关节软骨的 破破坏。坏。贵阳中医一附院 以下原因
5、可导致骨关节炎的发展以下原因可导致骨关节炎的发展 老龄化老龄化 年龄增大很可能只是增加年龄增大很可能只是增加OAOA发生的发生的危险性，因为原发性危险性，因为原发性OAOA在老年人中多见。在老年人中多见。软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏。软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏。免疫反应免疫反应 关节力学的改变关节力学的改变 载荷载荷-软骨损坏的局部因素软骨损坏的局部因素 软骨的润滑减震作用消失后，会软骨的润滑减震作用消失后，会引起局部软骨下骨的硬化及骨质增生。引起局部软骨下骨的硬化及骨质增生。膝关节不稳定，侧副韧带损伤及膝关节不稳定，侧副韧带损伤及前、后十字韧带撕裂损伤以及软骨磨损消失后引前、后十字
6、韧带撕裂损伤以及软骨磨损消失后引起副韧带松弛，形成内外翻不稳定。膝关节周围起副韧带松弛，形成内外翻不稳定。膝关节周围神经肌肉的病变。神经肌肉的病变。贵阳中医一附院 中老年人中老年人 特殊职业特殊职业 工作者工作者 肥胖者肥胖者 舞蹈舞蹈 人员人员 长期伏案长期伏案 工作者工作者 运动员运动员 高发人群高发人群 贵阳中医一附院 骨关节炎病理骨关节炎病理 由于关节腔中缺少了粘性的滑液（关节液），导致原本应该充当骨由于关节腔中缺少了粘性的滑液（关节液），导致原本应该充当骨关节中作为软垫的软骨不正常磨擦，造成破坏与退化。当软骨退化后，关节中作为软垫的软骨不正常磨擦，造成破坏与退化。当软骨退化后，便无法
7、保护骨质表面，在行走或站立时，身体重量使退化的关节更加便无法保护骨质表面，在行走或站立时，身体重量使退化的关节更加痛苦。由于惧怕痛苦，自然减少了运动，于是那里的肌肉也跟随萎缩，痛苦。由于惧怕痛苦，自然减少了运动，于是那里的肌肉也跟随萎缩，并且韧带也许变得更加松驰。并且韧带也许变得更加松驰。贵阳中医一附院 在创伤、代谢及遗传等多因素影响下，软骨基质在创伤、代谢及遗传等多因素影响下，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解出现异常，导致关节软蛋白多糖生物合成和分解出现异常，导致关节软骨局部软化、磨损及结构性破坏。继发的反应有骨局部软化、磨损及结构性破坏。继发的反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一
8、超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨关节步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨关节炎反应。炎反应。贵阳中医一附院 软骨的形态变化软骨的形态变化 1.1.2.2.3.3.4.4.贵阳中医一附院 贵阳中医一附院 贵阳中医一附院 临床表现临床表现 主要特点是关节主动主要特点是关节主动活动时有磨擦音和疼痛活动时有磨擦音和疼痛,上下楼梯、上下斜坡、在上下楼梯、上下斜坡、在早晨起床或从坐位站立时早晨起床或从坐位站立时疼痛特别明显疼痛特别明显,稍微活动稍微活动以后症状可减轻以后症状可减轻,然而活然而活动过多动过多,疼痛又会加重。疼痛又会加重。挤压髌骨时挤压髌骨时,
9、可有可有压痛和磨擦感压痛和磨擦感,在伸屈膝在伸屈膝关节时有明显磨擦感。有关节时有明显磨擦感。有时肥厚的关节滑膜、破裂时肥厚的关节滑膜、破裂的半月板、游离体或髌下的半月板、游离体或髌下脂肪垫在关节活动时被卡脂肪垫在关节活动时被卡于关节面间于关节面间,可产生交锁可产生交锁症状。症状。贵阳中医一附院 临床表现分型临床表现分型 股胫关节型股胫关节型:平地行走两侧痛平地行走两侧痛,下楼梯时疼痛较甚，下楼梯时疼痛较甚，活动受限活动受限,不能下蹲。不能下蹲。髌股关节型髌股关节型:平地行走不痛平地行走不痛,或轻微或轻微。上楼梯时膝痛。上楼梯时膝痛,由坐或蹲位立起疼痛由坐或蹲位立起疼痛,主要在前方。主要在前方。
10、混合型：平地行走两侧痛，上下楼梯均疼痛。混合型：平地行走两侧痛，上下楼梯均疼痛。贵阳中医一附院 临床表现临床表现 急性期可出现股急性期可出现股四头肌痉挛。后四头肌痉挛。后期股四头肌萎缩期股四头肌萎缩,关节活动明显受关节活动明显受限限,经常疼痛经常疼痛,关关节边缘有唇样骨节边缘有唇样骨质增生质增生,使关节边使关节边缘变形增粗。最缘变形增粗。最后可强直于半屈后可强直于半屈曲位。曲位。贵阳中医一附院 病理分类病理分类 原发性原发性：指发病原因不明，患者没有创伤、感染、先天指发病原因不明，患者没有创伤、感染、先天性畸形病史，无遗传性缺陷，无全身代谢及内分泌异常。性畸形病史，无遗传性缺陷，无全身代谢及内
11、分泌异常。多见于多见于5050岁以上的中老年人。岁以上的中老年人。继发性继发性 ：指由于先天性畸形，如先天性髋关节脱位；指由于先天性畸形，如先天性髋关节脱位；创伤，如关节内骨折；创伤，如关节内骨折；关节面后天性不平整，如骨的缺血关节面后天性不平整，如骨的缺血性坏死；性坏死；关节不稳定，如关节囊或韧带松弛关节不稳定，如关节囊或韧带松弛等；等；贵阳中医一附院 继发性继发性 ：关节畸形引起的关节面对合不良，关节畸形引起的关节面对合不良，如膝内翻、外翻等原因如膝内翻、外翻等原因 ，在关节局部原有病变的，在关节局部原有病变的基础上发生的骨关节炎。基础上发生的骨关节炎。贵阳中医一附院 膝关节骨性关炎磨损程
12、度膝关节骨性关炎磨损程度 Ahlback(1968)Ahlback(1968)按膝关节按膝关节X X线片的表现将膝关节骨线片的表现将膝关节骨性关炎依其严重程度分为性关炎依其严重程度分为5 5级：级：1 1、关节间隙狭窄（、关节间隙狭窄（50%50%关节软骨磨损）消失关节软骨磨损）消失 2 2、关节线消失、关节线消失 3 3、轻度骨磨损、轻度骨磨损 4 4、中度骨磨损（磨损、中度骨磨损（磨损0.50.5-1cm1cm）5 5、严重骨磨损及关节半脱位、严重骨磨损及关节半脱位 贵阳中医一附院 贵阳中医一附院 X X线表现线表现:早期可无变化早期可无变化,以后可在髌骨后上角或以后可在髌骨后上角或后下角
13、有骨质增生后下角有骨质增生,髌骨中部与股骨髁髌骨中部与股骨髁相对面软骨下骨质硬化相对面软骨下骨质硬化,膝关节内侧或膝关节内侧或外侧间隙一部分区域狭窄外侧间隙一部分区域狭窄:狭窄的关节狭窄的关节面下有骨质硬化区面下有骨质硬化区,其下方可有囊肿形其下方可有囊肿形成成,胫骨平台单侧或两侧可有骨赘形成胫骨平台单侧或两侧可有骨赘形成,胫骨髁间隆起变尖。胫骨髁间隆起变尖。贵阳中医一附院 贵阳中医一附院 贵阳中医一附院 贵阳中医一附院 贵阳中医一附院 贵阳中医一附院 贵阳中医一附院 贵阳中医一附院 贵阳中医一附院 实验室检查实验室检查 血尿常规（血尿常规（-）关节滑液（关节滑液（WBCWBC增多，偶尔见增多
14、，偶尔见RBCRBC）查血沉查血沉(40mm/h)(40mm/h)、C C反应蛋白、类风湿因子反应蛋白、类风湿因子(1:40)(1:40)-与类风湿关节炎相区别。与类风湿关节炎相区别。查血尿酸钠查血尿酸钠-与痛风相鉴别与痛风相鉴别 贵阳中医一附院 诊断诊断 1 1、近一个月内经常反复膝关节疼痛、近一个月内经常反复膝关节疼痛 2 2、活动时有摩擦音、活动时有摩擦音 3 3、膝关节晨僵、膝关节晨僵30 min30 min 4 4、中老年者（、中老年者（4040岁）岁）5 5、膝关节骨端肥大伴有骨质增生、膝关节骨端肥大伴有骨质增生 -符合符合1 1、2 2、3 3、4 4或或1 1、2 2、3 3、
15、5 5者，者，临床可诊断为膝关节骨关节炎临床可诊断为膝关节骨关节炎 贵阳中医一附院 鉴别诊断鉴别诊断 1 1，膝关节化脓性关节炎：膝关节局部红肿热痛，活动受，膝关节化脓性关节炎：膝关节局部红肿热痛，活动受限，浮髌试验阳性，血象及限，浮髌试验阳性，血象及C C反应蛋白升高等。反应蛋白升高等。2 2，膝关节骨结核：早期症状不明显，或仅有局限性微肿，膝关节骨结核：早期症状不明显，或仅有局限性微肿和压痛；随病情进展，上症加重并伴关节活动受限，后期和压痛；随病情进展，上症加重并伴关节活动受限，后期关节屈曲挛缩，屈伸功能丧失，患膝周围冷脓肿穿溃，窦关节屈曲挛缩，屈伸功能丧失，患膝周围冷脓肿穿溃，窦道形成。
16、道形成。3 3，膝关节恶性肿瘤：局部疼痛，日渐加剧，呈持续性，膝关节恶性肿瘤：局部疼痛，日渐加剧，呈持续性，夜间加重，压痛明显。肿块，肿胀发展迅速。实验室检查：夜间加重，压痛明显。肿块，肿胀发展迅速。实验室检查：血红蛋白低，血沉率增快，血清碱性磷酸酶增高等。血红蛋白低，血沉率增快，血清碱性磷酸酶增高等。此外，还应与风湿性关节炎，结节性滑膜炎等相鉴别。此外，还应与风湿性关节炎，结节性滑膜炎等相鉴别。贵阳中医一附院 膝骨关节炎继发膝骨关节炎继发腘腘窝囊肿窝囊肿 解剖发现解剖发现,在在50%50%人群中存在有半膜肌与腓肠人群中存在有半膜肌与腓肠肌内侧头滑液囊肌内侧头滑液囊(GSB),(GSB),而膝关节后滑膜腔于腓肠而膝关节后滑膜腔于腓肠肌内侧头起点下存在横向裂隙样结构薄弱区或通肌内侧头起点下存在横向裂隙样结构薄弱区或通过一个单向流通的过一个单向流通的 “瓣膜”与“瓣膜”与GSBGSB相通。当关节相通。当关节内渗出增加时，膝关节滑膜经关节囊后部突出，内渗出增加时，膝关节滑膜经关节囊后部突出，或渗出液外流至或渗出液外流至GSBGSB，由于“瓣膜”的存在积液不，由于“瓣膜”的存在积液不能从能从G