1、岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 心血管内科心血管内科 潘潘 港港 病史采集及体格检查病史采集及体格检查 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 内容内容(Contents)一般项目一般项目 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 系统回顾系统回顾 个人史（个人史（社会及职业史社会及职业史）月经史月经史 家族史家族史 问诊提纲 病历内容 记录格式 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 一般项目一般项目(General data)姓名姓名 性别性别 年龄年龄 婚姻婚姻 民族民族 职业职业 通讯地址通讯地址 病史叙述者及可靠程度病史叙述者及可靠程度 入院日期入院日期 记录日期
2、记录日期 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 主诉主诉(Chief complaint)病人感受最明显的症状病人感受最明显的症状 就诊的主要原因就诊的主要原因 包括病人感觉最痛苦的一个或包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状数个主要症状(体征体征)及持续时间及持续时间 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 主诉的形式主诉的形式 主诉主诉(部位部位)(性质性质)主要症状持续时间主要症状持续时间 记录的要求：言简意赅记录的要求：言简意赅 文字简练文字简练 用一、二句话概括疾病的主要问题用一、二句话概括疾病的主要问题 一般主要症状不超过一般主要症状不超过35条，总字数不超过条，总字数不超过20字字 岳阳
3、市一人民医院岳阳市一人民医院 Samples 发热、咽痛发热、咽痛2 2天天 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3 3天天 左乳房无痛性肿块左乳房无痛性肿块4 4月余月余 右下肢跌伤、疼痛、活动障碍右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3 3小时小时 火焰烧伤周身火焰烧伤周身2 2小时小时 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 Samples 主诉包括几个发生时间不同的症状，主诉包括几个发生时间不同的症状，按发生先后依次叙述，如：按发生先后依次叙述，如：活动后心慌、气短活动后心慌、气短2 2年，双下肢水肿年，双下肢水肿1 1周周 上腹部反复疼痛上腹部反复疼痛4 4年余，大量呕血年余，大量呕血
4、1 1小时小时 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 注意的问题注意的问题 主诉要有一定的意向性主诉要有一定的意向性 主诉一般不能使用诊断用语主诉一般不能使用诊断用语 如：糖尿病如：糖尿病1 1年年 心脏病心脏病2 2年年 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 现病史（现病史（Present illnessPresent illness）1起病情况与患病时间及诱因；起病情况与患病时间及诱因；2.主要症状的特点；主要症状的特点；3.病情的演变与发展；病情的演变与发展；4伴随症状；伴随症状；5 诊治经过；诊治经过；6.病程中的一般情况病程中的一般情况 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 现病史内容现病史内容
5、 起病情况起病情况 起病缓急起病缓急 患病时间患病时间 发病状态发病状态 病因与诱因病因与诱因 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 一般描述方法：一般描述方法：患者于患者于(时间时间)()(诱因诱因)()(急缓急缓)+)+首发症状首发症状 例例:患者于患者于20092009年年2 2月月8 8日饱餐后突感上腹部日饱餐后突感上腹部疼痛疼痛 现病史内容现病史内容 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 主要症状的特征主要症状的特征 出现部位、性质、程度及持续时间出现部位、性质、程度及持续时间 部位：上腹部、右下腹部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样
6、 程度：轻度、重度、能否忍受程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续时间：短暂、阵发或持续 现病史内容现病史内容 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 主要症状的特征主要症状的特征 症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系的关系 肺结核多在午后发热肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解结肠炎的腹痛可于排便后缓解 现病史内容现病史内容 岳阳市一人民医
7、院岳阳市一人民医院 病情的发展与演变病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现有无新的症状出现 伴随症状伴随症状 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾 现病史内容现病史内容 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 诊治经过诊治经过 何时在何处诊治？何时在何处诊治？曾作过那些检查？结果如何？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？现病史内容现病史内容 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 诊治经过诊治经过 重点了解对治疗有重要
8、意义或安全性重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况小的用药情况 *糖尿病病人用降糖药情况糖尿病病人用降糖药情况 *心衰病人服用毛地黄情况心衰病人服用毛地黄情况 *哮喘病人使用茶碱情况哮喘病人使用茶碱情况 *结核病人服用抗痨药情况结核病人服用抗痨药情况 *感染病人使用抗生素的情况感染病人使用抗生素的情况 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 一般情况一般情况 患病后的全身表现患病后的全身表现:饮食状况饮食状况 大、小便状况大、小便状况 睡眠状况睡眠状况 精神状况精神状况 体力状况体力状况 体重增减情况体重增减情况 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 注意问题注意问题 现病史与主诉时间一致、紧扣
9、主诉展开现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开 病史短的要尽量详细病史短的要尽量详细 病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账 注意记载有鉴别意义的阴性症状注意记载有鉴别意义的阴性症状 咳嗽、咳痰，但无咯血咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散上腹部疼痛，不向其他部位放散 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 既往史（过去史）既往史（过去史）Past historyPast history 既往健康状况既往健康状况 曾经患病情况曾经患病情况 外伤手术史外伤手术史 预防接种史预防接种史 过敏史过敏史 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 既往所患疾病及治疗情况
10、既往所患疾病及治疗情况 重点：重点：与现在疾病有关的疾病，与现在疾病有关的疾病，如疑有肝硬化应重点了解如疑有肝硬化应重点了解 有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等 急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等 既往史（过去史）既往史（过去史）Past historyPast history 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询问询问 手术外伤史手术外伤史 应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症 或记为：无手术、外伤史或记为：无手术、外
11、伤史 既往史（过去史）既往史（过去史）Past historyPast history 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 How to do it？自我介绍，相互认识自我介绍，相互认识 首先询问就诊原因首先询问就诊原因 尽可能给病人机会以自己的方式述说尽可能给病人机会以自己的方式述说 倾听病人陈述倾听病人陈述 对病人的症状做出准确判断对病人的症状做出准确判断 从病人的叙述中形成诊断假说从病人的叙述中形成诊断假说 提出适当问题，缩小诊断范围提出适当问题，缩小诊断范围 综合归纳出病史综合归纳出病史 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 注意事项注意事项(Tentions)避免暗示性套问或诱导性提问（客
12、观性）避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）语言通俗语言通俗 注意病人的文化层次注意病人的文化层次 避免使用不通俗的医学术语，以免误解避免使用不通俗的医学术语，以免误解 注意学习方言俗语注意学习方言俗语 记录时用医学术语记录时用医学术语 为病人保密为病人保密 危重病危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充迅速抢救，病情缓和后补充 岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 全身体格检查全身体格检查 第一节第一节 全身体格检查的基本要求全身体格检查的基本要求 全身体格检查全身体格检查(complete physical examinatio
13、n)基本要求如下：基本要求如下：1 1、全身体格检查的内容务求全面系统。、全身体格检查的内容务求全面系统。这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查的作用，也便于完成住院病历规定的各项要求。2 2、全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行、全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行。3 3、遵循上述全身体格检查内容和顺序的基本原则的同时，允、遵循上述全身体格检查内容和顺序的基本原则的同时，允许形成自己的体检习惯。许形成自己的体检习惯。4 4、体格检查应特别注意原则的灵活性。、体格检查应特别注意原则的灵活性。岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 5 5、全身体格检查的顺序。、全身体格检查的顺序。以卧位患者
14、为例：一般情况和生命征以卧位患者为例：一般情况和生命征头颈部头颈部前、侧胸部前、侧胸部(心、肺心、肺)(患者取坐位患者取坐位)后背部后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部包括肺、脊柱、肾区、骶部)()(卧位卧位)腹部腹部上肢、上肢、下肢下肢肛门直肠肛门直肠外生殖器外生殖器神经系统神经系统(最后站立位最后站立位)。以坐位患者为例：一般情况和生命征以坐位患者为例：一般情况和生命征上肢上肢头颈部头颈部后背部后背部(包括肺、包括肺、脊柱；肾区、骶部脊柱；肾区、骶部)()(患者取卧位患者取卧位)前胸部、侧胸部前胸部、侧胸部(心、肺心、肺)腹部腹部下肢下肢肛门直肠肛门直肠外生殖器外生殖器神经系统神经系统(最后站
15、立位最后站立位)。6 6、强调边查边想，正确评价；边问边查，核实补充。强调边查边想，正确评价；边问边查，核实补充。7、检查过程中与患者的适当交流，、检查过程中与患者的适当交流，岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 8 8、掌握检查的进度和时间。、掌握检查的进度和时间。熟悉检查项目之后，可以使体检从容不迫、井然有序地进行。为了避免检查给患者带来的不适或负担，一般应尽量在3040min内完成。9 9、检查结束时应与患者简单交谈，检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现，患者应注意的事项或下一步的检查计划。但如对体征的意义把握不定，不要随便解释，以免增加患者思想负担或给医疗工作造成紊乱。岳阳市一人民医院
16、岳阳市一人民医院 第二节第二节 全身体格检查的基本项目全身体格检查的基本项目 1 1一般检查生命体征一般检查生命体征 (1)准备和清点器械；(2)自我介绍(姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患关系)；(3)观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态；(4)当受检者在场时洗手；(5)测量体温(腋温，10min)；(6)触诊桡动脉至少30s；(7)用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性；(8)计数呼吸频率至少30s；(9)测右上肢血压。岳阳市一人民医院岳阳市一人民医院 2 2头颈部头颈部 (10)观察头部外形、毛发分布、异常运动等；(11)触诊头颅；(12)视诊双眼及眉毛；(13)分别检查左右眼的近视力(用近视力表)；(14)检查下睑结膜、球结膜和巩膜；(15)检查泪囊；(16)翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜；(17)检查面神经运动功能(皱额、闭目)；(18)检查眼球运动(检查六个方位)；(19)检查瞳孔直接对光反射；(20)检查瞳孔间接对光反射；(21)检查集合反射；(22)观察双侧外耳及耳后区；(23)触诊双侧外耳及耳后区；(24)触诊颞颌关节及其运动；(25)分别检查双耳听力(磨擦