1、顽固性高血压的诊治顽固性高血压的诊治进展进展 （resistent hypertension,RHT）郧西县人民医院郧西县人民医院 任明霞任明霞 顽固性高血压概念顽固性高血压概念 顽固性高血压流行病学顽固性高血压流行病学 顽固性高血压病因顽固性高血压病因 顽固性高血压诊断顽固性高血压诊断 顽固性高血压治疗顽固性高血压治疗 （两种新治疗方法）（两种新治疗方法）顽固性（难治性）高血压定义顽固性（难治性）高血压定义 JNC7 2003 指使用包括一种利尿剂在内的指使用包括一种利尿剂在内的足量的足量的3种药物治疗仍未达到目种药物治疗仍未达到目标血压。标血压。ESH/ESC2003 应用改善生活方式和至
2、少应用改善生活方式和至少3种种药物治疗的措施仍不能将收缩压药物治疗的措施仍不能将收缩压和舒张压控制在理想水平。和舒张压控制在理想水平。顽固性（难治性）高血压定义顽固性（难治性）高血压定义 2008年AHA发布RHT指南，强调:1.同时应用3种药物，而非依次应用 2.3种药物非同类（包括利尿剂）3 剂量是最佳而非足量 2010年中国高血压指南，定义：在改善生活方式基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。顽固性高血压流行病学顽固性高血压流行病学 美国高血压发病率31.13%（2000年调查数据）我国（18岁以上）高血压发病率
3、18.8%（2002年卫生部数据）目前我国约有2亿高血压患者 RHD可能20-30%（小规模研究）假性顽固性高血压假性顽固性高血压（pseudo-resistant hypertension）血压测量不准确血压测量不准确 白大衣性高血压白大衣性高血压(white coat effect)(white coat effect)服药依从性差服药依从性差 假性顽固性高血压假性顽固性高血压 病人胳膊较粗时未使用较大的袖带病人胳膊较粗时未使用较大的袖带 袖带内的气囊至少环臂袖带内的气囊至少环臂80%80%老年人肱动脉硬化，测压不准老年人肱动脉硬化，测压不准 诊断老年型难治性高血压的诊断老年型难治性高血压
4、的标准应稍高于一般年龄（标准应稍高于一般年龄（160/90160/90）顽固性高血压原因顽固性高血压原因 肥胖（肥胖（RHTRHT风险增加风险增加50%50%）食盐量增多（推荐食盐量增多（推荐2.3g2.3g6g/d6g/d）改善生活方式失败改善生活方式失败 继发性高血压继发性高血压 应用影响降压疗效的药物应用影响降压疗效的药物 糖尿病糖尿病 容量负荷过重容量负荷过重 改善生活方式失败改善生活方式失败 戒烟失败戒烟失败 饮酒（乙醇饮酒（乙醇30ml/d）减肥失败减肥失败 慢性失眠慢性失眠 慢性疼痛慢性疼痛 长期焦虑长期焦虑 惊恐惊恐 过度换气过度换气 影响降压作用的药物影响降压作用的药物 NS
5、AIDS：CoX2抑制剂 拟交感神经药、可卡因、食欲抑制剂（减肥药）口服避孕药 肾上腺类固醇激素 环孢霉素和免疫抑制剂 促红细胞生成素 中药：甘草、麻黄、苦柑 兴奋剂：苯丙胺（冰毒）、麻黄碱和其他毒品 继发性高血压继发性高血压（11%）肾性肾性 肾实质性肾实质性 肾血管性肾血管性 肾外伤肾外伤 内分泌性内分泌性 甲状腺：甲亢甲状腺：甲亢/甲减甲减 肾上腺肾上腺 甲状旁腺：甲旁亢甲状旁腺：甲旁亢 垂体：肢端肥大症垂体：肢端肥大症 神经原性神经原性 脑部肿瘤脑部肿瘤 肾上腺外嗜铬细胞瘤肾上腺外嗜铬细胞瘤 自主神经功能异常自主神经功能异常 脑外伤脑外伤 脑炎脑炎 延髓性脊髓灰质炎延髓性脊髓灰质炎 S
6、ASSAS 顽固性高血压发生机制顽固性高血压发生机制 血管重塑 血管细胞增生、凋亡、炎症、纤维化 基质金属和组织金属蛋白酶抑制剂平衡失调 SNS,RAS异常激活 免疫系统失调：抗1受体抗体，抗AT1受体抗体 高血压并发症 肾动脉受累 肾功能损害 顽固性高血压发生机制顽固性高血压发生机制 吸烟可使血压短暂升高，还可影响-B的疗效 酒精可以削弱降压药的疗效 胰岛素抵抗：胰岛素可以诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力 肥胖与顽固性高血压 Framingham研究显示 BMI25-30kg/m2与顽固性高血压有关 体重增加10%，SBP升高6.5mmHg 顽固性高血压诊断思路顽固性高血压诊断思路 病人依从
7、性如何？治疗方案不佳？药物干扰？不良生活方式？假性高血压？白大衣高血压？继发性高血压？发现真正的“顽固性高血压”评估机制，恰当调整治疗方案 顽固性高血压治疗原则顽固性高血压治疗原则 真正的顽固性高血压可能真正的顽固性高血压可能1%，注，注意寻找各种导致血压难以控制的原意寻找各种导致血压难以控制的原因因 针对性、个体化治疗针对性、个体化治疗 注意许多外源性因素可与继发性高注意许多外源性因素可与继发性高血压并存血压并存 部分患者因靶器官损害或副作用无部分患者因靶器官损害或副作用无法达标，退而求其次，使血压稍降法达标，退而求其次，使血压稍降对病人也是有利的对病人也是有利的 顽固性高血压治疗顽固性高血
8、压治疗 提高依从性提高依从性 严格限盐、限酒、戒烟等，注意影响血压药物严格限盐、限酒、戒烟等，注意影响血压药物 治疗肥胖治疗肥胖 治疗焦虑治疗焦虑 控制糖尿病控制糖尿病 治疗治疗SAS 治疗继发性高血压治疗继发性高血压 合理联合使用降压药物合理联合使用降压药物 抗高血压新药抗高血压新药 介绍两种方法：介绍两种方法：肾交感神经去除化治疗术（肾交感神经去除化治疗术（RSD）压力反射刺激疗法（压力反射刺激疗法（BAT）抗高血压新药抗高血压新药 具有血管扩张作用的受体阻滞剂（卡维地洛、塞利洛尔、萘比洛尔）内皮素受体拮抗剂（波生坦）醛固酮受体阻滞剂（螺内酯）肾素抑制剂（Aliskiren）双重作用于血管
9、紧张素转换酶和中性内肽酶的血管肽酶抑制剂(Omapatrilat)血管紧张素/内皮素-1双受体阻滞剂(PS433540)抗高血压疫苗 肾交感神经去除化治疗术（RSD）背景背景 目前，由药物主导的高血压治疗取得巨大成就，使高血目前，由药物主导的高血压治疗取得巨大成就，使高血压所致心衰、肾衰、脑卒中和死亡等显著减少，但仍有压所致心衰、肾衰、脑卒中和死亡等显著减少，但仍有很多问题亟待解决。很多问题亟待解决。1.高血压常需长期或终身联合药物治疗，身体及经济负高血压常需长期或终身联合药物治疗，身体及经济负担重；担重；2.即便有效生活方式改善和接受三种或三种以上即便有效生活方式改善和接受三种或三种以上足量
10、降压药治疗（包括利尿剂），仍有足量降压药治疗（包括利尿剂），仍有20%35%患者患者不能有效控制血压不能有效控制血压-顽固性高血压（顽固性高血压（RHT）；）；3.RHT并发症的发生率和死亡率显著增高并发症的发生率和死亡率显著增高 肾交感神经去除化治疗术（肾交感神经去除化治疗术（RSDRSD）背景背景 人类和高血压动物模型研究表明:中枢性交感神经过度激活是原发性高血压发生发展的关键机制（神经源性假说），并启动左室肥厚、心律失常、动脉粥样硬化和代谢功能失常等 近年有关改变自主神经活性降压的研究十分活跃，动物和临床试验结果均令人鼓舞。一、肾交感神经去除化治一、肾交感神经去除化治疗术疗术（Renal
11、 Sympathetic Denervation,RSD）肾交感神经肾交感神经 肾交感神经传出神经节后纤维来自同侧椎旁肾交感神经传出神经节后纤维来自同侧椎旁T6L4，沿血管走向分布于肾小球动脉、肾小管等；传入神经沿血管走向分布于肾小球动脉、肾小管等；传入神经由肾盆壁发出，经背神经节将信号传导下丘脑区由肾盆壁发出，经背神经节将信号传导下丘脑区 肾交感神经生理作用：肾交感神经生理作用：1、控制肾循环和肾小球血流动力学，受刺激后肾血流、控制肾循环和肾小球血流动力学，受刺激后肾血流减少，入、出球小动脉收缩减少，入、出球小动脉收缩 2、调控肾小管对溶质与水的转运，受刺激后可导致肾、调控肾小管对溶质与水的
12、转运，受刺激后可导致肾小管对钠水重吸收增加小管对钠水重吸收增加 3、调控肾素分泌，肾交感神经兴奋可促进肾素分泌、调控肾素分泌，肾交感神经兴奋可促进肾素分泌（Ang合成增多，全身动脉阻力增加，钠水潴留等）合成增多，全身动脉阻力增加，钠水潴留等）肾脏是血压调节的重要器官，肾脏交感神经系肾脏是血压调节的重要器官，肾脏交感神经系统，特别是最靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入统，特别是最靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作用用,所以所以肾去交感化是降压治疗的肾去交感化是降压治疗的“理想靶点理想靶点”早在早在20世纪世纪30年代，已
13、有通过外科内脏交感神经切除年代，已有通过外科内脏交感神经切除或肾交感神经切除术治疗恶性高血压的报道。或肾交感神经切除术治疗恶性高血压的报道。1952年，年，英国外科杂志英国外科杂志发表的报道显示手术切除的远期生发表的报道显示手术切除的远期生存率改善显著，尤其血压显著增高者。尽管其能有效存率改善显著，尤其血压显著增高者。尽管其能有效降低恶性高血压患者血压、增加降压药物敏感性、改降低恶性高血压患者血压、增加降压药物敏感性、改善生存率，但因为非选择性，故并发症多（体位性低善生存率，但因为非选择性，故并发症多（体位性低血压、直立性心动过速、晕厥、肠道功能紊乱、阳痿，血压、直立性心动过速、晕厥、肠道功能
14、紊乱、阳痿，甚至行走困难等），易致围手术期死亡，因此有效降甚至行走困难等），易致围手术期死亡，因此有效降压药物问世后，此种手术方法逐渐被淘汰。压药物问世后，此种手术方法逐渐被淘汰。随着导管射频消融术的进步与完善，随着导管射频消融术的进步与完善，Ardian公司尝公司尝试通过这种微创方式毁损肾交感神经，早期的动物试通过这种微创方式毁损肾交感神经，早期的动物实验表明，它可以有效地使肾脏去甲肾上腺素含量实验表明，它可以有效地使肾脏去甲肾上腺素含量减少减少85%，与外科手术相当，并且术后，与外科手术相当，并且术后6月未出现严月未出现严重的血管和肾脏损伤。重的血管和肾脏损伤。2009年年ACC年会上年会
15、上Krum等等报道应用改进的电极导管经皮股动脉路径对双侧肾报道应用改进的电极导管经皮股动脉路径对双侧肾动脉螺旋形多点释放射频电磁波能量，透过肾动脉动脉螺旋形多点释放射频电磁波能量，透过肾动脉内膜，对多数处于外膜的肾交感神经束实施消融，内膜，对多数处于外膜的肾交感神经束实施消融，以微创方式实现了肾脏去交感神经化治疗顽固性高以微创方式实现了肾脏去交感神经化治疗顽固性高血压的梦想。血压的梦想。Symplicity HTN-1研究 50例患者中例患者中1例出现肾动脉剥离，置入支例出现肾动脉剥离，置入支架后无后遗症，架后无后遗症，1例发生假性动脉瘤，压例发生假性动脉瘤，压迫处理后痊愈，未发现其他并发症。
16、迫处理后痊愈，未发现其他并发症。Symplicity HTN-1研究得出结论：在顽固性高血压研究得出结论：在顽固性高血压患者，经导管消融实施肾去交感神经化简单、安全，患者，经导管消融实施肾去交感神经化简单、安全，可显著降低血压，至少持续可显著降低血压，至少持续24个月，且治疗后肾功个月，且治疗后肾功能保持稳定。但有专家指出，顽固性高血压存在误能保持稳定。但有专家指出，顽固性高血压存在误诊现象，原因包括血压测量不当、血管严重钙化诊现象，原因包括血压测量不当、血管严重钙化/粥样硬化、白大衣高血压和药物性高血压等，实施粥样硬化、白大衣高血压和药物性高血压等，实施导管消融并不合适。导管消融并不合适。随后的随后的Symplicity HTN-2 研究为前瞻性、研究为前瞻性、随机、安慰对照的多中心临床试验，旨在随机、安慰对照的多中心临床试验，旨在验证经导管肾脏去交感化治疗顽固性高血验证经导管肾脏去交感化治疗顽固性高血压的疗效，于压的疗效，于2009年年7月月2010年年1月在澳月在澳大利亚、欧洲和新西兰的大利亚、欧洲和新西兰的24个中心入组个中心入组106例患者。例患者。Lancent,2010,