1、ASA成分输血指南成分输血指南 血液保护血液保护Blood conservation 小心地保护和保存血液 防止其丧失、破坏和传染 有方案地管好、用好这一天然资源 减少同种输血传播疾病及并发症 输血的严峻形势输血的严峻形势 WHO报道：每年有1300万单位每单位450ml以上的血液没有检测所有传染病毒；世界上有数亿人得不到平安可靠的血液。艾滋病向东方蔓延 我国输血形势亮起红灯我国输血形势亮起红灯 器官移植增加，老年肿瘤手术增多 我国年用血量上升至1600吨 血源面临短缺和感染 不必要输血达25%50%我国是人口大国、肝炎大国我国是人口大国、肝炎大国 乙肝外表抗原HBsAg阳性 1.2亿人 一些
2、特殊人群HCV携带者 70%慢性肝炎、肝硬化、肝癌 3000万人 每年死于原发性肝癌 13万人 每年此项医疗费 RMB 300500亿 90%的HCV通过输血传染，丙肝慢性率达81.78%传染病筛选传染病筛选 姓名：董 X X 男 四岁先心病VSD HBsAg 阳性 抗HAV-IgM 阴性 HBsAb 阴性 抗HCV-IgG 阴性 HBeAg 阳性 抗HDV-IgG HBeAb 阴性 抗HIV 阴性 HBcAb 阳性 RPR 阴性 a-FP CEA 传染病筛选传染病筛选 姓名：熊 X X 女 九岁先心病F3+PDA HBsAg 阴性 抗HAV-IgM 阴性 HBsAb 阳性 抗HCV-IgG
3、阳性 HBeAg 阴性 抗HDV-IgG HBeAb 阴性 抗HIV 阴性 HBcAb 阴性 RPR 阴性 a-FP CEA 2000年艾滋病日主题：年艾滋病日主题：预防艾滋病，男人责无旁贷预防艾滋病，男人责无旁贷 北京经济报：2000年 我国HIV感染 60100万人；耗资46007700亿人民币。男女5.21，大局部在农村。艾滋病人1111例，死亡584例。专家预测：到2022年，中国感染HIV的人数可到达1000万；6090%静脉吸毒者同时感染HCV、HIV的时机很大；510%HIV感染来自输血。关注妇女关注妇女 抗击艾滋抗击艾滋 2004年年12月月1日世界艾滋病日日世界艾滋病日 中国
4、感染中国感染HIV 84万万 艾滋病人艾滋病人 22万万 已死亡已死亡 10万万 HIV传染途径传染途径 吸毒吸毒44%输输血血34%性乱性乱33%同性同性恋恋11.1%母婴直接传染母婴直接传染 可怕的吸毒人群可怕的吸毒人群 吸毒人数 2001年新发现 400万 静脉注射毒品比例上升，占HIV传播72.1%共用注射器比例上升 每年耗资 2000亿 性病是传播性病是传播AIDS的温床的温床 性病人数 600万 促进AIDS传播的性病每年上升2030%1999年比1998年增加84万例32.4%性乱人数有增无减，使用避孕套比例低 同性恋者活泼并处于地下状态 输血传播的病原体输血传播的病原体 病原体
5、10种：细菌 梅毒螺旋体 疟原虫 人免疫缺陷病毒HIV-，HIV-人类嗜淋巴病毒HTLV-，HTLV-输血传播的病原体输血传播的病原体 病原体10种：6.乙肝病毒HBV 7.丙肝病毒HCV 8.丁肝病毒HDV 9.甲肝病毒HAV 10.巨细胞病毒CMV 输血传播的病原体输血传播的病原体 新发现病原体6种：戊肝病毒HEV 己肝病毒HGV 微B19病毒ParvoB19 人疱疹病毒HHV-6，HHV-8 TT病毒TTV 变异型克雅病vCJD，又称疯牛病BES SARS病毒？西尼罗河病毒？疯牛病人的现状 2004 英国 151 例 法国 8 例 意大利、爱尔兰、加拿大、美国 各 1 例 共发现 163
6、 例 肝炎病毒与肝炎病毒与HIV的传播途径的传播途径 HBV HCV HIV S-skin contact S S S S-sexual contact S S S S-sharing needle S S S T-transfusion T T T U-unsexual unknown U V-vertical V V V 窗口期天 56 82 22 应用核酸扩增技术PCR 使HBV窗口期从56天缩短至33天，使HCV从82天缩短至20天，HIV从22天缩短至11天 输血平安不能保证 窗口期存在病毒的基因变异 献血员中无血清转化现象无抗体产生 实验室误差等 由于窗口期和漏检率的存在，我国绝对
7、平安血液只占输血的40%左右 输血平安不能保证输血平安不能保证 输血形式依然严峻输血形式依然严峻 重症监护病人输血需求重症监护病人输血需求 多中心、随机、对照临床研究多中心、随机、对照临床研究 开放组 限制组 p 值 (n=420)(n=418)RBCs 5.2 4.9 2.5 3.8 0.01 Hemoglobin(g/L)107 7.3 84.6 7.2 0.01 风险逃避率 0%33%0.01 输血与输血与Hb 全血与血液制品感染的危险性全血与血液制品感染的危险性 无病毒传播危险 1.人白蛋白 2.血浆蛋白稳定溶液 3.多价或特殊球蛋白 4.单纯提纯的凝血因子 全血与血液制品感染的危险性
8、全血与血液制品感染的危险性 中度危险 1.浓缩红细胞 2.新鲜冰冻血浆 3.单人份浓缩血小板 全血与血液制品感染的危险性全血与血液制品感染的危险性 高度危险 多人份浓缩血小板 冷沉淀 纤维蛋白原 其它凝血酶原，因子，抗血友病 输血的其他危险输血的其他危险 免疫功能下降 增加院内感染 导致器官衰竭如输血相关性急性肺损伤TRALI 促进癌症转移 输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤TRALI Transfusion-related acute lung injury 威胁生命的输血并发症，死亡率5%25%发作快，在输血6h内出现呼吸窘迫 呼吸浅快，作功增加及紫绀 有明显低氧血症PaO2/FiO
9、2300mmHg 胸片：肺水肿 心功能正常 输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤TRALI Transfusion-related acute lung injury 输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤TRALI Transfusion-related acute lung injury 输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤TRALI Transfusion-related acute lung injury 血液制品是特殊“药品血液制品是特殊“药品 当HB降低时，输用红细胞增加氧运输、利用 改善凝血状态 血液不是“补品，反对输“营养血，“保险血和“人情血 反对输到“红光满面 血
10、液保护目的血液保护目的 少出血，不输血，少输血和自体输血 科学用血，平安用血和成分输血 严格掌握输血指征 怎样才能知道确切的HB？床旁监测point of care尤显重要 快 ！准 ！简 ！输血指征与输血指征与Hct 输血指征 是血液保护的核心，Hct (Hb)是输血指征的眼睛，该输的血 一点不模糊，不该输的血 一点要劝阻.急性等容贫血 CaO2 Hct CO SvO2 P50 血管阻力血管阻力 粘稠度粘稠度 红细胞聚集红细胞聚集 DO2 活化微循环活化微循环 Acute normovolemic hemodilution：State of the artHenny C.P.输血指征尚有争议
11、输血指征尚有争议 过去认为Hb 100g/L，Hct 30%(10/30规那么)。现在认为Hb 100 g/L不尽合理：1.关键是维持足够血容量；2.人的携O2能力是O2量的四倍。拒绝输者Hb70g/L的死亡率为0.51.5%，Hb利 利害 血红蛋白 g/L 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 在此范围病人因 素决定输血阈值 短期内能恢复 氧运输受其它因素损害 为什么不输 为什么输 红细胞输血指南 J.P.Isbister I Transfusion and Apheresis Science 27(2002)19-28 输血指征输血指征transfus
12、ion trigger 输血指征是血液保护的核心。我国输血标准：Hb 70g/L 美国国立卫生研究所70g/L。美国血库协会 80g/L。Herbert 1999：低危 7090g/L 高危100120g/L ASA成分输血指南成分输血指南 红细胞红细胞 一般用于一般用于Hb1.5倍对照组倍对照组 血小板血小板 一般用于血小板计数一般用于血小板计数50109/L，很少，很少 超过超过100 109/L 冷沉淀物冷沉淀物 一般用于出血和纤维蛋白原一般用于出血和纤维蛋白原800/L及及 血管性血友病出血对去氨加压素无效者血管性血友病出血对去氨加压素无效者 9年年 月月ASA制定制定 血液平安从我做
13、起血液平安从我做起2000年年“世界卫生日主题“世界卫生日主题 三大战备：从低危献血者中采血 严格筛查血液 临床合理用血 临床输血标准临床输血标准 卫医发卫医发(2000)184号文件号文件 1998年10月1号实施献血法 无偿献血率由22%提高至91.3%2004年 血液保护观念与输血风险意识有较大提高 打击血头、血霸和非法采血浆 增加全面检测病毒的设备和经费 提倡科学用血、节约用血措施 血液保护血液保护ABC A：自身输血 Autotransfusion B：血液麻醉 Blood anaesthesia C：控制性低压 Controlled hypotension A：自身输血：自身输血
14、血液稀释：1输入血浆代用品或晶体液 2大容量血液稀释HVH 3急性等容量血液稀释ANH 血液回收 1简单回收系统 2“洗血球机系统cell saver 急性等容贫血 CaO2 Hct CO SvO2 EXO2 血管阻力血管阻力 粘稠度粘稠度 红细胞聚集红细胞聚集 DO2 活化微循环活化微循环 急性等容量血液稀释急性等容量血液稀释ANH 红细胞回收系统红细胞回收系统cell saver B：血液麻醉血液麻醉 预防性使用抗纤溶药 1抑肽酶 2氨甲苯酸，氨甲环酸，6-氨基己酸等 凝血酶抑制剂：肝素 只用于体外循环心血管手术 可逆性血小板抑制剂或血小板受体抑制剂 双嘧达莫，前列腺烷酸，噻氯匹克等 大型
15、手术对血液及重要器官的损伤大型手术对血液及重要器官的损伤 C：控制性低血压控制性低血压 全身麻醉 硬膜外麻醉+“浅全麻 血管扩张药 硝普钠，硝酸甘油，尼卡地平等 血液保护血液保护ABC A B C 自体输血自体输血 控制性降压控制性降压 血液麻醉血液麻醉 足够深度麻醉足够深度麻醉 血液回收血液回收 血液稀释血液稀释 硬膜外麻醉及镇痛硬膜外麻醉及镇痛 纤溶酶抑制剂纤溶酶抑制剂 诊断性失血诊断性失血血液保护遗忘的角落血液保护遗忘的角落 入院各项化验检查：抽血1020ml ICU检查抽血 4065ml/人 右心导管检查抽血 2030ml 介入治疗失血：PTCA，冠脉支架，冠脉 造影等 动静脉穿刺失血
16、 如何减少诊断性失血如何减少诊断性失血 制定审慎的诊断方案，改变频繁、不必要抽血检验的指令性行为。检验微量化。一份血做多份检验。不要丢弃冲洗导管的“残血。认真压迫股动脉止血。手术室病人的保暖问题手术室病人的保暖问题 手术室常保持较低温度20230C 全麻下病人低温360C发生率高达 50%低温不良影响：出血，伤口感染，心肌缺血，苏醒延迟。低温来源：输冷液体及血，低温体外循环 保暖措施：变温毯，空气升温毯等 常温体外循环，积极复温，提高室温24250C 血液血液/液体升温系统液体升温系统 消毒心脏手术毯消毒心脏手术毯 促红细胞生成素促红细胞生成素EPO 生成：缺O2刺激肾间质细胞产生EPO，击发Hb表达，促使RBC分裂，阻止RBC死亡 生理作用：正常EPO 530/L，确保衰老RBC置换，保持O2运输。贫血时肾O2 ，EPO合成 。重组EPO：1985年EPO基因可克隆和移植，产生相同重组EPO。注用EPO至少5天才能使RBC、Hb、Hct和网状细胞数量增多。EPO治疗方法治疗方法 EPO与术前自体输血结合，可促进骨髓造血；术前14天注用EPO，可使Hb增加150g/L，降低同种血需要达