1、多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfuction syndrome,MODS)第一节第一节 概概 述述 1914战战 血量减少，循环衰竭血量减少，循环衰竭 1939战战 急性肾衰急性肾衰休克肾休克肾 1968 越战越战 休克肺休克肺 1973年年 Tilney 相继发生的系统衰竭相继发生的系统衰竭 sequential system failure)1975年年 Baue 多器官衰竭多器官衰竭MOF 1976年年 Border 多系统器官衰竭多系统器官衰竭MSOF 1991年年 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合 征征(MODS
2、)一、概一、概 念念 1.1.多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征multiple multiple organ dysfuction syndrome,MODSorgan dysfuction syndrome,MODS 原无器官功能障碍的人，在严重原无器官功能障碍的人，在严重创伤、感染、休克复苏后，相继出现创伤、感染、休克复苏后，相继出现两个或两个以上的系统或器官功能障两个或两个以上的系统或器官功能障碍的临床体征时碍的临床体征时,称为多器官功能障称为多器官功能障碍综合征。碍综合征。2.2.多系统器官衰竭多系统器官衰竭multiple multiple system organ fail
3、ure,MSOFsystem organ failure,MSOF 患者在严重创伤、感染、休克患者在严重创伤、感染、休克或复苏后，短时间内同时或相继出现或复苏后，短时间内同时或相继出现两个或两个以上系统、器官的功能衰两个或两个以上系统、器官的功能衰竭。竭。注注 意意 1 1MODSMODS和和MSOFMSOF没有本质区别没有本质区别，只是程度不只是程度不同；同；2 2主要表现在急性危重临床病人主要表现在急性危重临床病人，病人在病人在发病以前身体健康发病以前身体健康，器官功能良好器官功能良好。MODS的诊断标准的诊断标准 1 1级障碍级障碍 2 2级障碍级障碍 3 3级障碍级障碍 肺肺 ARDS
4、ARDS评分评分 5 5 9 9 1313 肾肾 肌酐肌酐mg/dl mg/dl 1.8 1.8 2.5 2.5 5 5 肝肝 胆红素胆红素 2.0 2.0 4.0 4.0 8.08.0 心心 收缩力减弱收缩力减弱 轻度轻度 中度中度 重度重度 二、病因和分类二、病因和分类 病因病因 一一感染性病因感染性病因 严重感染严重感染 二二非感染性病因非感染性病因 1 1.大手术和严重创伤大手术和严重创伤 2 2.休克休克 三、分三、分 类类 1 1.单相速发型单相速发型rapidrapid singlesingle-phasephase 原发型原发型MODSMODS 特点：原发病变直接引起两个以上器
5、官特点：原发病变直接引起两个以上器官损伤；或直接引起一个器官损伤损伤；或直接引起一个器官损伤，进一进一步导致其他器官障碍步导致其他器官障碍。2 2.双相迟发型双相迟发型delayeddelayed twotwo-phasephase 继发型继发型MODSMODS 特点：多器官系统功能衰竭不是由原发特点：多器官系统功能衰竭不是由原发病变直接引起病变直接引起，而是继发于而是继发于SIRSSIRS。Classification 原始病因原始病因 单相速发型单相速发型 (原发型原发型)双相迟发型双相迟发型 (继发型继发型)恢复恢复 死亡死亡 全身性全身性 炎症反应炎症反应 二次打击学说二次打击学说(d
6、ouble hit)第一次打击第一次打击 第二次打击第二次打击 全身性全身性 炎症反应炎症反应 组织损伤组织损伤 恢复恢复 保保 护护 MODS 逐级放大逐级放大 第二节第二节 发病机制发病机制 一、失控的全身炎症反响一、失控的全身炎症反响 一一 全 身 炎 症 反 响 综 合 征全 身 炎 症 反 响 综 合 征 systemic inflammatory response syndrome,SIRS 概念：概念：机体失去控制的机体失去控制的，自持续放大和自破坏的炎症自持续放大和自破坏的炎症，表现为播散性炎细胞活化表现为播散性炎细胞活化、炎症介质溢出到血炎症介质溢出到血浆浆、并由此引发远隔部
7、位的炎症反响并由此引发远隔部位的炎症反响。SIRSSIRS是机体受到严重打击后出现的并发是机体受到严重打击后出现的并发症。也可开展成脓毒性休克和多器官障碍症。也可开展成脓毒性休克和多器官障碍综合征，又称为恶性全身性炎症。综合征，又称为恶性全身性炎症。SIRS=systemic inflammatory response syndrome.Bone et al.Chest.1992;101:1644.Sepsis:Defining a Disease Continuum A clinical response arising from a nonspecific insult,including
8、 2 of the following:Temperature 38oC or 36oC HR 90 beats/min Respirations 20/min WBC count 12,000/mm3 or 4,000/mm3 or 10%immature neutrophils SIRS=systemic inflammatory response syndrome.Bone et al.Chest.1992;101:1644.SIRS with a presumed or confirmed infectious process Sepsis SIRS Infection/Trauma
9、Severe Sepsis SIRSSIRS的临床表现的临床表现 体温：体温：3838或或3636 心率：心率：9090次次/分分 呼吸：呼吸：2020次次/分或分或PaCOPaCO2 232mmHg(4.3kPa)32mmHg(4.3kPa)白细胞计数：白细胞计数：121210109 9/L/L/4.04.010109 9/L/L /未成熟的杆状核白细胞：未成熟的杆状核白细胞：10%10%全身高代谢状态全身高代谢状态 SIRS的原因的原因 1.严重的感染：腹腔、胆道、创面感染严重的感染：腹腔、胆道、创面感染 G-LPS 2.非感染性打击：严重的创伤、烧伤、非感染性打击：严重的创伤、烧伤、I/
10、RI、shock、胰腺炎、胰腺炎 二二代偿性抗炎反响综合征代偿性抗炎反响综合征 compensatorycompensatory antianti-inflammatoryinflammatory responseresponse syndrome,CARSsyndrome,CARS 概念：概念：感染或创伤时机体产生的可以引起免疫感染或创伤时机体产生的可以引起免疫功能降低功能降低，和对感染易感性增加的内源性抗和对感染易感性增加的内源性抗炎反响炎反响。机制：机制：抗炎介质增多抗炎介质增多，免疫麻痹免疫麻痹 促炎症反响促炎症反响 抗炎症反响抗炎症反响 TNF,IL-1,IFN,LT IL-2,IL
11、8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIF IL-1ra,sTNFR,sIL-1R TGF,IL-4,IL-6,IL-10 IL-11,IL13,PGE2,G-CSF antioxidants,IFN/全 身 炎 症 的 发 展全 身 炎 症 的 发 展促 炎 机 制促 炎 机 制抗 炎 机 制抗 炎 机 制C A R SC A R SS IR SS IR SM O D SM O D S三三混合性拮抗反响综合征混合性拮抗反响综合征 (mixed antagonist response syndrome,(mixed antagonist response
12、syndrome,MARS)MARS)概念：概念：在全身炎症反响过程中，促炎与抗炎在全身炎症反响过程中，促炎与抗炎反响失衡，二者均处于亢进状态，所引反响失衡，二者均处于亢进状态，所引起的免疫功能严重紊乱的综合征。起的免疫功能严重紊乱的综合征。机制：机制：更严重的免疫紊乱更严重的免疫紊乱 原始病因原始病因 局部促炎局部促炎介质介质 局部抗炎局部抗炎 介质介质 SIRS CARS MARS SIRS=CARS MARSMARS SIRS CARS Shock Apoptosis Necrosis MODS CARS SIRS 免疫功能障碍免疫功能障碍 促炎介质促炎介质泛滥泛滥 抗炎介质抗炎介质泛滥
13、泛滥 炎症加重 二、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位二、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位 1 1.细菌移位细菌移位bacterialbacterial translocationtranslocation：细菌通过肠粘膜屏障入血细菌通过肠粘膜屏障入血，经过血液循经过血液循环抵达远隔器官的过程环抵达远隔器官的过程，称细菌移位称细菌移位。2 肠道肠道细菌移位的机制细菌移位的机制 病因病因 肠道细菌肠道细菌 过度生长过度生长 肠黏膜肠黏膜 屏障障碍屏障障碍 机体免疫机体免疫 功能降低功能降低 内毒素内毒素 血症血症 菌血症菌血症 直接损伤细胞直接损伤细胞 炎性介质释放炎性介质释放 促发促发DICDIC 抑制
14、免疫抑制免疫 功能功能 MODS 三、器官微循环灌注障碍及持续三、器官微循环灌注障碍及持续的高代谢状态的高代谢状态 1 1.组织缺氧引起酸中毒组织缺氧引起酸中毒、能量缺乏和代能量缺乏和代谢障碍；谢障碍；2 2.再灌注使再灌注使OFROFR增多增多、钙超载钙超载、白细胞浸白细胞浸润等润等，损伤组织器官损伤组织器官。3 3.持续的高代谢状态持续的高代谢状态。第三节第三节 各系统器官功能代谢各系统器官功能代谢变化变化 一、肺功能障碍一、肺功能障碍 急性肺损伤急性肺损伤(acute lung injury,ALI)(acute lung injury,ALI)急急性呼吸窘迫综合征性呼吸窘迫综合征(AR
15、DS)(ARDS)一一发生机制发生机制 1.1.肺脏滤过作用肺脏滤过作用 2.2.肺巨噬细胞的作用肺巨噬细胞的作用 二二主要病理变化主要病理变化 肺的急性炎症肺的急性炎症:肺泡萎陷、透明膜形成、肺内肺泡萎陷、透明膜形成、肺内DICDIC、肺水肿、肺水肿 三三临床表现临床表现 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭:进行性呼吸困难进行性呼吸困难、进行性低进行性低氧血症氧血症、紫绀紫绀、肺水肿肺水肿、肺顺应性降低肺顺应性降低。四四临床分级临床分级 级：呼吸窘迫级：呼吸窘迫，PaOPaO2 26060mmHgmmHg；级：级：PaOPaO2 2 6060mmHgmmHg，紫绀；紫绀；级：级：PaOPaO2 2 5
16、050mmHgmmHg，或吸入或吸入5050%以上的以上的氧氧，才能使才能使PaOPaO2 25050mmHgmmHg；借助人工呼吸维；借助人工呼吸维持持5 5天以上；天以上；PaCOPaCO2 2升高升高。二、二、肝功能障碍肝功能障碍 一一发生机制发生机制 1 1 内源性内毒素入血直接损害肝脏内源性内毒素入血直接损害肝脏 2 2 枯否氏细胞激活枯否氏细胞激活 3 3 氧自由基释放氧自由基释放 二二主要病理变化主要病理变化 肝细胞变性肝细胞变性，肝脏线粒体氧化功能障碍肝脏线粒体氧化功能障碍。三三临床表现临床表现 1 1 黄疸黄疸、血胆红素增加血胆红素增加。2 2 肝功能其它指标肝功能其它指标 正常值上限正常值上限2 2倍倍。四四临床分级临床分级 级：血胆红素级：血胆红素 2 2.0 0mg/dlmg/dl;级：血胆红素级：血胆红素 4 4.0 0mg/dlmg/dl;级：血胆红素级：血胆红素 8 8.0 0mg/dlmg/dl.三、三、肾功能障碍肾功能障碍 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 一一发生机制发生机制 1 1 肾血液灌注缺乏肾血液灌注缺乏 2 2 肾小管坏死肾小管坏死 二二临床表