1、CKD-MBD的诊断与治疗的诊断与治疗 肾性骨病 肾性骨病的定义、分类 肾性骨病的病因及发病机理 肾性骨病的临床表现 肾性骨病的诊断 肾性骨病(甲旁亢SHPT骨病)的处理原那么 肾性骨病又称 肾性骨营养不良-Old Renal Osteodystrophy ROD)是指发生于慢性肾衰CRF时的代谢性骨病 是长期代谢紊乱导致骨重塑异常的复杂结果。当GFR下降50%时，已有50%CRF患者可出现ROD。当进入透析阶段，几乎100%患者均有ROD ROD包括了一系列异常的骨重塑过程，最终导致各型骨病。2022年KDIGO：CKD-MBD定义 *CKD时的矿物质和骨代谢异常引起的全身性系统性疾病，具有
2、以下一个或以上表现：*钙、磷、PTH或维生素D代谢异常*骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常*血管或其他软组织钙化 KDIGO：CKD-MBD分类2022 L LB LC LBC+-+-+-+分类分类 生化异常生化异常(L)骨病骨病(B)血管软组织钙化血管软组织钙化(C).Kidney Int.2022;69:1945-1953.Copyright 2022.肾性骨病-分类 高转化骨病High tumover bone disease又称甲旁亢骨病，主要以甲状旁腺分泌亢进及骨形成增加为特征，其骨细胞增生活泼，骨转化率增高。低转化骨病Low tumover bone disease
3、包括骨软化病症和无动力性骨病，其特点是骨转化率和矿化率均降低。混合性骨病 Mix renal osteodystrophy 由甲旁亢和矿化缺陷引起，骨形成率可正常或降低，交织骨样组织与板层骨样组织共存，总骨量变化不定。肾脏病变肾脏病变 GFR 1羟化酶活性羟化酶活性 肾小管排肾小管排PO43-1，25OH2D3 血血PO43-肠道钙吸收肠道钙吸收 血血Ca 骨矿化不良骨矿化不良 PTH 骨软化病骨软化病 继发性甲旁亢继发性甲旁亢 发动骨发动骨Ca入血入血 肾性骨营养不良肾性骨营养不良 肾性骨病-病因及发病机理 维生素D代谢异常 磷酸盐代谢异常 肾性骨病-临床表现 软骨病软骨病 骨疼痛，肌无力
4、纤维性骨炎纤维性骨炎 自发性骨痛，PTH持续升高 皮肤搔痒皮肤搔痒 皮内钙沉积，尿毒症毒素 迁徙性钙化迁徙性钙化 钙磷乘积70 肾性骨病-临床表现 血钙：血钙浓度在甲旁亢骨病和混合性骨病中低于正常，而在低转化骨病中那么正常或正常偏高。血磷：晚期肾衰患者的血磷升高。血碱性磷酸酶：包括总血碱性磷酸酶和骨特异性血碱性磷酸酶两种，前者主要反映骨骼与肝脏碱性磷酸酶的活性，在高转化和混合性骨病中明显升高，低转化骨病患者多正常，但易受肝功能影响。后者由成骨细胞分泌，在骨形成和骨矿化过程中发挥重要作用，对诊断各型骨病具有很高的价值。血清骨钙素：反响成骨细胞活性；血PTH：全段PTH分泌后分解成氨基N端和羧基C
5、端片段，测定N端片段比测定C端对诊断甲旁亢骨病意义更大。血1.25-(OH)2D3：肾衰时血1.25-(OH)2D3浓度下降。肾性骨病-诊断 慢性肾衰患者合并骨痛等临床病症 血液检查 低钙 高磷 iPTH AKP X-线检查 骨活检 肾性骨病-自然病程 透析前骨病：透析前骨病：透析前肾性骨病主要类型是混合性骨病，并且甲旁亢骨病是肾性骨病的最早表现之一。血液透析血液透析 肾性骨病随血液透析而加重，严重骨病的发生率随血透时间延长而增高。长期血透患者混合性骨病发生率为45-80%，甲旁亢骨病发生率为5-30%，低转化骨病为5-25%。持续性非卧床性腹膜透析持续性非卧床性腹膜透析 持续性非卧床性腹膜透
6、析与血液透析在骨病的演化方面无显著差异。肾脏移植肾脏移植 肾移植成功后骨病的表现有赖于移植前的骨代谢状态，移植及其治疗造成的新因素。CKD-MBD预后 National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2003;42(suppl 3):S1-S201.Block GA,et al.J Am Soc Nephrol.2004;15:2208-2218.Kestenbaum B,et al.Eur J Clin Invest.2022;37:607-622.Goodman WG,et al.Am J Kidney Dis.2004;43:572-579.Moe
7、S,et al.Kidney Int.2022;69:1945-1953.钙、磷、钙、磷、PTHPTH或维生素或维生素D D代谢异常代谢异常 生化异常生化异常 钙化钙化 血管或其它软组织钙化血管或其它软组织钙化 肾性骨营养不良肾性骨营养不良 骨转化、矿化、骨容量、骨转化、矿化、骨容量、骨线性生长或骨强度异常骨线性生长或骨强度异常 骨痛骨痛 骨折骨折 甲状旁腺增生甲状旁腺增生 甲状旁腺切除甲状旁腺切除 心血管事件增加心血管事件增加 住院率增加住院率增加 死亡率增加死亡率增加 预后预后 CKD-MBD的治疗原那么 *降低血磷*限制磷的摄入(6001000mg/d)*使用磷结合剂*充分透析,改善血液
8、净化方式*纠正低血钙*1,25(OH)2D3的合理应用*经标准的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT(iPTH持续800 pg/ml)，并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。甲旁亢甲旁亢SHPTSHPT骨病的处理原那骨病的处理原那么么 控制血磷 维持血钙在正常水平，减少钙磷，防止高血钙 控制甲状旁腺过度增生与分泌VitD3的合理使用 甲状旁腺手术切除与局部注射治疗 降低血磷降低血磷 1、限制饮食中磷的摄入：每日摄入量控制于800-1000mg以内 2、磷的结合剂的使用：主要用于
9、饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者 含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用。为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500mg，包含饮食在内的总钙摄入量应低于2000mg。有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含钙的磷结合剂，如RenagelSevelamer HCL，碳酸镧等。如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷7mg/dl,可短期34周使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。3、充分透析：增加透析对磷的去除，有助于控制透析间期的血磷水平。纠正低血钙，减少钙负荷，防止高血钙纠正低血钙，减少钙负荷，防止高血钙 低血钙 补充含钙制剂
10、VitD3 相对高的含钙透析液 高血钙：当血钙10.5mg/dl2.62mmol/L时需治疗 减少钙盐摄入 减少与停用含钙制剂 减少与停用活性VitD制剂 使用低钙透析液1.25mmol/L 活性维生素活性维生素D D的合理应用的合理应用 SHPTSHPT应早期监测，早期治疗应早期监测，早期治疗 CKDCKD的不同分期，对的不同分期，对PTHPTH有不同的目标范围，要有不同的目标范围，要选用不同的治疗方法。选用不同的治疗方法。以最小的以最小的VitD3VitD3剂量，维持血剂量，维持血PTHPTH、CaCa、P P 在适在适宜的目标范围，防止不良反响。宜的目标范围，防止不良反响。HO OHOH
11、 CHCH2 2 CHCH3 3 CHCH3 3 H CH3 CHCH3 3 OHOH 25 1 罗盖全的化学结构罗盖全的化学结构 -维生素维生素D D的来源的来源 化学成分：化学成分：1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3 通用名：通用名：骨化三醇骨化三醇 分子式：分子式：C C2727H H4444O O3 3 分子量：分子量：416,65416,65 罗盖全罗盖全 _化学结构带来的优势化学结构带来的优势 罗盖全无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素罗盖全无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D D3 3 1,25(OH)2D3 1,25(OH)2D3 罗盖全罗盖全 1,25(OH
12、)2D3 1,25(OH)2D3 25羟化酶 1羟化酶 1,(OH)D3 普通普通VitDVitD3 3 25-(OH)D3 吸收吸收 二二罗盖全罗盖全 药代动力学特性药代动力学特性 口服后很快被吸收,2-6小时达血药浓度峰值,7小时后尿钙水平增高 9-10 小时 1,24,25(OH)2D3,其他 经肝肾双线排泄 80%从肝、胆汁及肠道中排出 20%从肾脏排出 半衰期半衰期 代谢产物代谢产物 排泄排泄 1 1，2525OHOH2D32D3对对SHPTSHPT治疗作用机制治疗作用机制 直接作用直接作用 降低降低PTHPTH的基因转录，抑制甲状旁腺细胞增殖，的基因转录，抑制甲状旁腺细胞增殖，直接
13、抑制直接抑制PTHPTH合成与分泌合成与分泌 增加甲状旁腺维生素增加甲状旁腺维生素D D受体数受体数 ，增加甲状旁腺对，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常钙的敏感性，恢复钙调定点正常 间接作用间接作用 促进肠钙吸收促进肠钙吸收 ，纠正低钙血症，反响抑制，纠正低钙血症，反响抑制PTHPTH分泌分泌 对骨作用对骨作用 作用于骨骼的作用于骨骼的VDRVDR，增加其数目与敏感性，增加其数目与敏感性，改善骨骼对改善骨骼对PTHPTH的抵抗，调节骨代谢，促进骨形的抵抗，调节骨代谢，促进骨形成，有效缓解骨痛成，有效缓解骨痛 CKD 3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围 3期70pg/ml,4期
14、110pg/ml，5期300pg/ml 治疗前纠正钙、磷水平异常，使CaXP55mg2/dl2 非肾功能迅速恶化及不愿随访的患者 适应症适应症 目标范围目标范围 分期 PTH目标范围 钙、磷维持水平 Ca*P 3期 35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期 70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同同 上上 5期 150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/d
15、l(1.13-1.78mmol/L)根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平 x 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总Ca 0.8(0.4-白蛋白浓度g/dl)xx CKD5期患者 血Ca.P.浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积：CaP70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml)治疗前纠正钙、磷水平异常，使Ca P1000pg/ml,PTH 1000pg/ml,每次每次4 46ug6ug，每周，每周2 2次次8 812ug/w12ug/w 本卷须知本卷须知 顽固性病症或顽固性病症或iPTH300-500pg/ml时，及时用冲击疗
16、法时，及时用冲击疗法 用磷结合剂，控制血磷在用磷结合剂，控制血磷在1.83mmol/l以下以下 监测血钙浓度，当血钙监测血钙浓度，当血钙10.5mg/dl时，停用罗盖全时，停用罗盖全,待血待血钙恢复正常后，调整剂量重新开始使用。钙恢复正常后，调整剂量重新开始使用。甲状旁腺增生过大或结节增生时，首先局部酒精固定或甲状旁腺增生过大或结节增生时，首先局部酒精固定或手术切除手术切除 甲状旁腺切除甲状旁腺切除 甲状旁腺切除至今仍然是治疗重度甲旁亢伴结节性增生的有效手段，主要包括药物性切除和手术切除 甲状旁腺手术切除的指征 有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒 有以下任何一项者 1.持续高钙血症，难治性瘙痒 2.Ca2+P3-70，伴软组织钙化 3.进行性骨骼、关节疼痛、骨折或畸形 4.肢端缺血坏死 5.甲状旁腺结节状增生，对药物治疗反响差 甲状旁腺手术切除方式 甲状旁腺次全切除 甲状旁腺全切+前臂种植 甲状旁腺全切，前臂不种植 谢谢！谢谢！