1、 C R R T C R R T 的的 临临 床床 应应 用用 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗continuous renal replacement therapy，CRRT，又称，又称 连续性血液净化连续性血液净化 continuous blood purifecation，CBP。连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗定义定义 对 流 在跨膜压作用下在跨膜压作用下,液体从压力高的一液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动侧通过半透膜向压力低的一侧移动,液体中液体中的溶质也随之通过半透膜。的溶质也随之通过半透膜。此为血液滤过去除溶质的主要方式。此为血液滤过去除溶质的主要方式。对中大分
2、子溶质去除效果好。对中大分子溶质去除效果好。弥 散 溶质从高浓度一侧通过半透膜向低浓溶质从高浓度一侧通过半透膜向低浓 度一侧移动，以达相同浓度。度一侧移动，以达相同浓度。此为血液透析去除溶质的主要方式。此为血液透析去除溶质的主要方式。对小分子溶质去除效果好。对小分子溶质去除效果好。吸 附 吸附既为溶质被吸附到滤器膜的表吸附既为溶质被吸附到滤器膜的表 面，以达去除溶质的目的。面，以达去除溶质的目的。此为免疫吸附去除溶质的主要方式。此为免疫吸附去除溶质的主要方式。一、一、连续性肾脏替代技术连续性肾脏替代技术 CRRTCRRT方法的进展方法的进展 KramerKramer19771977年年等提出等
3、提出CAVHCAVHHFHF图图1 1是重要的进展，治疗严重是重要的进展，治疗严重ARFARF而不用特而不用特殊设备。但是尽管殊设备。但是尽管 有很好的有很好的 容量超滤控制容量超滤控制，但是尿素排除不超过，但是尿素排除不超过 15L/24hr15L/24hr，由于重症，由于重症患者伴有严重的高分解代谢，尿素排除量小患者伴有严重的高分解代谢，尿素排除量小，不能到达满意的血浆水平，使净化不充分，不能到达满意的血浆水平，使净化不充分。从从A-V到用泵循环到用泵循环 用用A-V途径不能应用于低血压、循环功能不良或滤途径不能应用于低血压、循环功能不良或滤器器 凝血导致循环血流量较少的严重患者，常被迫治
4、疗凝血导致循环血流量较少的严重患者，常被迫治疗终终 止，或超滤率减少使治疗失败。止，或超滤率减少使治疗失败。CRRT时间拉长，更易被时间拉长，更易被ICU患者所接受，成为一患者所接受，成为一种标种标 准的治疗方式。准的治疗方式。近来双腔静脉导管和新一代为持续治疗血泵的出现近来双腔静脉导管和新一代为持续治疗血泵的出现，使使CAVH应用减少，更喜欢应用应用减少，更喜欢应用CVVH 或或 CVVHDF 图图1、3。用后稀释法行用后稀释法行CVVH，尿素去除率可达，尿素去除率可达36L/d，用，用前前 稀释法时，置换量可增加到稀释法时，置换量可增加到4856L/d，肝素应用量，肝素应用量 明显减少。明
5、显减少。菊粉的筛选系数是菊粉的筛选系数是0.60.6，持续治疗，每，持续治疗，每4 4小时换一次透小时换一次透 析液袋，期望尿素去除率析液袋，期望尿素去除率60 L/d60 L/d，粉去除率，粉去除率36 L/d36 L/d，总体水去除总体水去除KTKT24hr24hr/V=1/V=1。如果连续进行如果连续进行CAVHFDCAVHFD，每周，每周KT/VKT/V指数为指数为7 71010，一次治疗比其它方式能到达较高的效率，对菊粉筛一次治疗比其它方式能到达较高的效率，对菊粉筛 选系数选系数 也很容易到达也很容易到达1.01.0。连续高流量透析连续高流量透析 5.高容量血液滤过高容量血液滤过HV
6、HF 近来研究发现近来研究发现,在持续在持续HF时增加容量超滤是有时增加容量超滤是有益的，益的，动物试验尽管注入内毒素，血流动力学也有改动物试验尽管注入内毒素，血流动力学也有改善。善。随机对照试验证明，败血症休克患者随机对照试验证明，败血症休克患者HF 中中6L/hr比比 2L/hr需要正肾上腺素剂量减少。需要正肾上腺素剂量减少。根据目前临床施行的根据目前临床施行的HF，通常平均超滤率，通常平均超滤率1-2L/hr，如果持续进行如果持续进行V-V血液滤过，每天血液滤过，每天 50L，那，那么称为么称为 高容量血液滤过高容量血液滤过HVHF。HVHF血液动力学稳定血液动力学稳定 动物试验证明，用
7、动物试验证明，用HVHF可以改善缺血后再灌注损伤的可以改善缺血后再灌注损伤的猪内脏血液动力学。猪内脏血液动力学。Bellomo等用等用HVHF与常规与常规CVVH1L/hr对照治疗败血症休克多脏衰患者，作者认为对照治疗败血症休克多脏衰患者，作者认为，与，与CVVH相比，相比，HVHF明显地使血管加压药剂量减少明显地使血管加压药剂量减少而能维持同样的平均动脉压，降低影响心肌收缩力的药而能维持同样的平均动脉压，降低影响心肌收缩力的药物浓度。原因：物浓度。原因：HVHF时大量的低温置换液使患者有发冷感，导致血时大量的低温置换液使患者有发冷感，导致血管收缩，血压升高。管收缩，血压升高。HVHF时用较大
8、的滤过器膜面积时用较大的滤过器膜面积1.6m2，通过吸，通过吸附大量的炎症介质，或可能附大量的炎症介质，或可能HVHF通过溶质对流作用去通过溶质对流作用去除可溶性介质，使炎症反响下调。除可溶性介质，使炎症反响下调。去除炎症介质去除炎症介质 Bommel指出，指出，CVVH通过对流或吸附可以排除细胞因子和通过对流或吸附可以排除细胞因子和细胞因子抑制因子，但用低容量细胞因子抑制因子，但用低容量12L/dHF，血浆细胞，血浆细胞因子水平、患者血液动力学和血气参数无变化，而因子水平、患者血液动力学和血气参数无变化，而HVHF可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平
9、。Lange等报道，用静脉等报道，用静脉-静脉的静脉的HVHF治疗治疗24例多器官功例多器官功能衰竭患者，并与常规血液透析和血液滤过进行比较，其能衰竭患者，并与常规血液透析和血液滤过进行比较，其优点为，通过血泵可以获得高血流量，增加溶质去除率。优点为，通过血泵可以获得高血流量，增加溶质去除率。CPB可引起炎症反响，既而活化中性粒细胞，在组织内可引起炎症反响，既而活化中性粒细胞，在组织内释放氧自由基，缺血再灌注后进一步加重炎症反响。释放氧自由基，缺血再灌注后进一步加重炎症反响。Journois 用用HVHF零超滤血液滤过，使儿童零超滤血液滤过，使儿童CPB术后延术后延缓发生炎症缓发生炎症infl
10、ammation反响。反响。Port 配方 第一组：0.9%NaCL 1000ml+10%CaCL2 10ml 第二组：0.9%NaCL 1000ml+50%MgSO4 1.6ml 第三组：0.9%NaCL 1000ml 第四组：5%GS 1000ml+NaHCO3 250ml 南京军区南京总医院配方 液：0.9%NaCL 3000ml 5%GS 1000ml 10%CaCL2 10ml 50%MgSo4 1.6ml 酌情可参加 10%KCL 液：5%NaHCO3 250ml CRRTCRRT与与IHDIHD技术原理上的差异技术原理上的差异 CRRTCRRT IHDIHD 血流量血流量 大大
11、一般一般 置换液置换液 有有 无无 透析器透析器 nonnon-cellulosic cellolosecellulosic cellolose-basedbased 膜的性能膜的性能 高通透性高通透性 一般一般 膜的生物相容性膜的生物相容性 佳佳 一般一般 精确的液体平衡系统精确的液体平衡系统 有有 无无 连续粘附及吸附装置连续粘附及吸附装置 有有 无无 CRRTCRRT与与IHDIHD的比较的比较 CRRT CRRT IHDIHD 原理原理 超滤超滤 弥散弥散 对对流流 粘附粘附 吸附吸附 弥散弥散 对流对流 血流动力学稳定性血流动力学稳定性 好好 可出现低血压可出现低血压 氮质血症的控制
12、氮质血症的控制 持续持续 稳稳定定 彻底彻底 周期性不稳定周期性不稳定 营养补充营养补充 易易 难难 水盐电解质控制持续水盐电解质控制持续 稳稳定定 周期性不稳定周期性不稳定 失衡综合症失衡综合症 无无 不排除不排除 去除中分子物质去除中分子物质 能能 不能不能 特异性粘附及吸附功能特异性粘附及吸附功能 有有 无无 CRRTCRRT与与IHDIHD的利弊的利弊 CRRT IHD CRRT IHD 连续性肾脏替代功能连续性肾脏替代功能 +-血流动力学稳定性血流动力学稳定性 +-稳定的液体平衡稳定的液体平衡 +-营养供给不受限制营养供给不受限制 +-调节代谢功能调节代谢功能 +-不断洗涤可能存在的
13、毒素不断洗涤可能存在的毒素 +-操作简易操作简易 +-迅速纠正电解质紊乱去除毒物迅速纠正电解质紊乱去除毒物 -+抗凝剂用量小抗凝剂用量小 -+病人便于移动病人便于移动 -+护理工作简单护理工作简单 -+CRRTCRRT的优点的优点 1.1.缓慢缓慢 连续性疗法连续性疗法 2.2.溶质去除多以对流为主溶质去除多以对流为主 3.3.等渗性地去除水份等渗性地去除水份 4.4.可去除中大分子的炎症介质可去除中大分子的炎症介质 5.5.临床耐受性好临床耐受性好 血流动力学稳定血流动力学稳定 6.6.可以选用不同离子浓度的置换液可以选用不同离子浓度的置换液 7.7.可使患者体温下降可使患者体温下降 8.8
14、.溶质浓度没有反跳溶质浓度没有反跳 9.9.可以满足高营养可以满足高营养 10.10.膜的生物相容性好膜的生物相容性好 11.11.膜的筛选系数高膜的筛选系数高 12.12.膜的吸附能力强膜的吸附能力强 CRRTCRRT的适应症的适应症 复杂的复杂的ARF ARF 药物中毒药物中毒 伴伴MODSMODS的的ARF ARF 严重乳酸酸中毒严重乳酸酸中毒 急性肺水肿急性肺水肿 败血症休克败血症休克 充血性心衰伴严重水肿充血性心衰伴严重水肿 高热高热 中暑中暑 肝功能衰竭伴严重水肿肝功能衰竭伴严重水肿 挤压综合症挤压综合症 肾病综合症无法控制的水肿肾病综合症无法控制的水肿 急性溶血急性溶血 心脏体外
15、循环手术防止水负荷心脏体外循环手术防止水负荷 急性胰腺炎急性胰腺炎 二二 连续性肾脏替代疗法临床应用连续性肾脏替代疗法临床应用 适应证：除同常规透析指证外，特别适于：适应证：除同常规透析指证外，特别适于：1.ARF伴有的伴有的MODS；2.SIRS和和MODS；3.血流动力学不稳定的急性肺水肿、难血流动力学不稳定的急性肺水肿、难 治性心衰、心肌损伤性治性心衰、心肌损伤性泵泵衰竭；衰竭；3.非肾脏疾病非肾脏疾病;1.1.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 (1)(1)急性肾衰合伴多器官功能衰竭急性肾衰合伴多器官功能衰竭 ARF伴脏器功能衰竭数与死亡率关系伴脏器功能衰竭数与死亡率关系 脏器衰竭数 例数
16、死亡例数 病死率(%)1 37 1 2.7 2 24 13 56.5 3 25 15 60.0 4 10 8 80.0 5 4 4 100 6 1 0 0 中华内科杂志，1999，12：804 本组总死亡率本组总死亡率59.4%，主要是，主要是CRRT发挥了作用：发挥了作用：溶质缓慢去除，渗透压变化小，血流动力学稳定溶质缓慢去除，渗透压变化小，血流动力学稳定；溶质去除率高溶质去除率高(CVVH)，对流和吸附细胞因子和炎，对流和吸附细胞因子和炎 症介质；症介质；不限制液体入量，保证质量的需要；不限制液体入量，保证质量的需要；充分的供给营养；充分的供给营养；不同净化方法对ARF合并多脏衰的质量效果 例数 净化方法 治疗时间 超滤量(L/d)低血压 死亡率 11 CAVH 24h 6-12.2 0 72.7%7 CVVH 24h 12-17 0 57.1%5 日间HDF 8-12h 6-8 2 40.0%三种方法死亡率无差异病例数少？；衰竭2、3、4 脏器者，死亡率分别为25%、50%、100%。累及中枢、肺、胃肠、心血管、肝脏的死亡率分别为 100、80、66.6、60和45.5。中华肾脏