1、 NCCN 成人癌痛临床实践指南解读成人癌痛临床实践指南解读 2022年年 第一版第一版 NCCN 指南目录指南目录 Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgk
2、ins Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer Pain Pediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lu
3、ng Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers .And more NCCN 成人癌痛临床实践成人癌痛临床实践 指南目录指南目录 全面筛查和评估全面筛查和评估 未使用阿片类药物患者的疼未使用阿片类药物患者的疼痛治疗痛治疗 短效阿片类药物治疗中重度短效阿片类药物治疗中重度或持续加重疼痛的疗效或持续加重疼痛的疗效 疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗 止痛治疗同时的监护止痛治疗同时的监护 疼痛强度评分疼痛强度评分 临床操作相关的疼痛与焦虑临床操作相关的疼痛与焦虑 全面疼痛评估全面疼痛评估 癌
4、痛综合征癌痛综合征 阿片类药物的使用原那么、阿片类药物的使用原那么、滴定和维持滴定和维持 阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛神经病理性疼痛的协同镇痛药物药物 社会心理支持社会心理支持 患者与家属宣教患者与家属宣教 非药物治疗非药物治疗 处方处方NSAIDNSAID和对乙酰氨基酚类和对乙酰氨基酚类药物药物 疼痛专科会诊疼痛专科会诊 介入治疗策略介入治疗策略 疼痛疼痛 定义定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关病症之一 癌痛癌痛 癌痛或癌症相关性疼痛与非恶
5、性肿瘤相关癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。性疼痛对患者的影响有所不同。约约1/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、的患者、1/3正在接受治疗正在接受治疗的患者以及的患者以及3/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。合并疼痛。WHO 三阶梯镇痛原那么三阶梯镇痛原那么 世界卫生组织世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原那么是广泛确立的三阶梯镇痛原那么是广泛接受的癌痛指南。接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再
6、逐步升级为“弱阿片类药物和“强阿片类药物。再逐步升级为“弱阿片类药物和“强阿片类药物。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗建议复杂。建议复杂。WHO三阶梯三阶梯 VS.NCCN 指南指南 WHO根本原那么根本原那么 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 NCCN指南指南 按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊
7、，整体与个体，简单与复杂的关系 NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 本指南由本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要成人癌痛专家组制订，在很多重要 领域具有独树一帜的观点：领域具有独树一帜的观点：疼痛强度必须量化；疼痛强度必须量化；必须进行正规全面的疼痛评估；必须进行正规全面的疼痛评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；并且必须提供社会心理支持；并且 必须向患者提供有关的教育材料。必须向患者提供有关的教育材料。癌痛治疗癌痛治疗 疼痛筛查疼痛筛查 全面疼痛评估全面疼痛评估 疼痛的治疗疼痛的治疗 阿片药物的滴定、处方、
8、维持阿片药物的滴定、处方、维持 阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用 介入介入/疼痛专科治疗疼痛专科治疗 社会心理支持社会心理支持 患者与家属宣教患者与家属宣教 非药物治疗非药物治疗 疼痛筛查疼痛筛查 疼疼痛痛 筛筛查查 疼痛疼痛 确定疼痛强度和性质确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质要求患者描述疼痛性质 严重的、未经控制的疼痛属于内科急严重的、未经控制的疼痛属于内科急症症 无痛无痛 预期会出现疼痛的事件或操作预期会出现疼痛的事件或操作 每次后续随访时重新筛查每次后续随访时重新筛查 疼痛强度评分疼痛强度评分 临床常用
9、的量表为数字评分量表和分类量表临床常用的量表为数字评分量表和分类量表 数字评分量表数字评分量表 口述：“你有多痛？评估范围从口述：“你有多痛？评估范围从0(无痛无痛)到到10(痛到极点痛到极点)书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛无痛 痛痛到极点到极点 分类量表：分类量表：“你有多痛？“你有多痛？无无(0)轻度轻度(13)中度中度(46)，或者或者 重度重度(710)疼痛强度评分疼痛强度评分 无语言交流能力患者的疼痛评估无语言交流能力患者的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 这些表情反映的是疼痛程度，最左
10、边的脸表示无痛，从左向右各张脸这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸立即程度的那张脸立即 面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 全面疼痛评估全面疼痛评估 病因病因 病理生理病理生理 特殊癌痛综合征特殊癌痛综合征 与与肿瘤急症无肿瘤急症无关关的疼痛的疼痛 与与肿瘤急症相关肿瘤急症相关的疼痛：的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆 脑转移脑转移 硬膜外转移硬膜外转移 软脑膜转移软脑膜转移 与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛 内
11、脏穿孔内脏穿孔(急腹症急腹症)未使用未使用 阿片类药阿片类药物的患者物的患者 使用使用 阿片类药阿片类药物的患者物的患者 见未使用阿片类药物见未使用阿片类药物患者的疼痛治疗患者的疼痛治疗 疼痛评分疼痛评分13或或 疼痛评分疼痛评分410 根据上述步骤进行根据上述步骤进行止痛止痛，进行进行肿瘤急症的针对性肿瘤急症的针对性治疗治疗(例如：手术、激例如：手术、激素、放疗、抗生素素、放疗、抗生素)预期会出现预期会出现疼痛的事件疼痛的事件或操作或操作 见临床操作相关见临床操作相关的疼痛与焦虑的疼痛与焦虑 疼痛病史疼痛病史 疼痛部位牵涉痛位置疼痛部位牵涉痛位置/有无放射、强度、性质、活动对有无放射、强度、
12、性质、活动对疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随病症、目前疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随病症、目前的疼痛治疗方案、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相的疼痛治疗方案、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题关的特殊问题 社会心理因素社会心理因素 医疗史医疗史 体格检查体格检查 相关实验室和影像学检查相关实验室和影像学检查 疼痛诊断：病因：疼痛诊断：病因：癌症癌症 癌症治疗或临床操作癌症治疗或临床操作 伴发病或非癌症伴发病或非癌症 病理生理学：病理生理学：伤害感受性伤害感受性 神经病理性神经病理性 全面疼痛评估全面疼痛评估 癌痛病理生理学分类癌痛病理生理学分类 伤害感受
13、性伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体躯体伤害感受性疼痛：能伤害感受性疼痛：能精确定位精确定位，主诉为刀割样、搏动，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛性和压迫样疼痛 内脏内脏伤害感受性疼痛：常伤害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起；引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。未使用阿片类药
14、物患者的疼痛的治疗未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗 快速进行短效阿片类药物剂量滴定快速进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道病症进行处理开始针对肠道病症进行处理 识别和治疗副作用识别和治疗副作用 对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加 协同镇痛治疗协同镇痛治疗 提供社会心理支持提供社会心理支持 对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教 最正确的非药物治疗最正确的非药物治疗 见短效阿片类见短效阿片类药物对中药物对中-重度重度疼痛的疗效疼痛的疗效 在在24小时内小时内再次再次评估以满足患者评估以满足患者对舒适度和功能对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标 重度重度
15、疼痛评分疼痛评分710 未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗 进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道病症进行处理开始针对肠道病症进行处理 识别和治疗副作用识别和治疗副作用 对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加 协同镇痛治疗协同镇痛治疗 提供社会心理支持提供社会心理支持 对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教 最正确的非药物治疗最正确的非药物治疗 见短效阿片类见短效阿片类药物对中药物对中-重度重度疼痛的疗效疼痛的疗效 中度中度 疼痛评分疼痛评分46 在在2448小时内小时内再次评估以满足再次评估以满足患者对舒适
16、度和患者对舒适度和功能需求的期望功能需求的期望目标目标 未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用如果患者未使用镇痛药，可考虑使用 不含阿片类的不含阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚 或或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道病症进行处理开始针对肠道病症进行处理 识别和治疗副作用识别和治疗副作用 对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加 协同镇痛治疗协同镇痛治疗 提供社会心理支持提供社会心理支持 对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教 最正确的非药物治疗最正确的非药物治疗 在每次就诊及在每次就诊及需要时再次评需要时再次评估疼痛，以满估疼痛，以满足患者对舒适足患者对舒适度和功能需求度和功能需求的期望目标的期望目标 轻度轻度 疼痛评分疼痛评分1 1-3 3 短效阿片类药物治疗中重度或持续短效阿片类药物治疗中重度或持续 加重的疼痛的疗效加重的疼痛的疗效 疼痛评分疼痛评分4或或 出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床征象床征象 口服口服(60分钟达峰分钟达峰)剂量增加