1、AIDS抗病毒治疗 重庆市公共卫生医疗救治中心 重庆市传染病医院 重庆市结核病治疗中心 黄成瑜 13983980719 13983980719 163 什么是艾滋病？什么是艾滋病？艾滋病：获得性免疫缺陷综合征艾滋病：获得性免疫缺陷综合征 Acquired 获得性获得性 Immune 免疫免疫 Deficiency 缺陷缺陷 Syndrome 综合征综合征 AIDS Human 人类人类 Immune deficiency 免疫缺陷免疫缺陷 Virus 病毒病毒 艾滋病病毒：人类免疫缺陷病毒艾滋病病毒：人类免疫缺陷病毒 HIV 在人类共同的努力下，艾滋在人类共同的努力下，艾滋病已不再是当年人们眼
2、中的病已不再是当年人们眼中的超级癌症。超级癌症。虽然艾滋病仍然无法根治，虽然艾滋病仍然无法根治，但通过高效抗病毒药物治疗但通过高效抗病毒药物治疗鸡尾酒疗法后，可以非鸡尾酒疗法后，可以非常有效地控制病情的开展，常有效地控制病情的开展，延长生命，长期存活。延长生命，长期存活。我国我国“四免一关心政策规四免一关心政策规定：抗病毒治疗免费。定：抗病毒治疗免费。艾滋病可以治疗吗？艾滋病可以治疗吗？艾滋病的自然史和分型艾滋病的自然史和分型 New virus assembly 1-3 Days 艾滋病的自然史艾滋病的自然史 5.5.艾滋病期艾滋病期 严重时机性感染、严重时机性感染、肿瘤肿瘤 1.1.受感染
3、受感染 2.2.急性感染期急性感染期 感染后感染后1 1-6 6周，类感冒样病症周，类感冒样病症 2 24 4周后，抗体阳转窗口期周后，抗体阳转窗口期 3.3.无病症潜伏期无病症潜伏期 平均平均 8 810 10 年年 6.6.死亡死亡 4.4.艾滋病前期艾滋病前期 较轻微的时机性感染较轻微的时机性感染 HIVHIV感染自然史感染自然史 Lymphocytes CD4 N/mm3 sang 800 400 x Primo-infection x Rplication virale intense x Contr le immunitaire Equilibre x Deficit immuni
4、taire x Rplication virale intense,plus perte contr le immunitaire CD4 Stabilit:-virologique -immunologique -clinique Evnements cliniques Charge virale VIH 实验室重要指标及其检测实验室重要指标及其检测 HIVHIV抗体抗体HIVHIV感染诊断的金标准感染诊断的金标准 初筛试验初筛试验ELISAELISA、PAPA、金标、金标 确认试验蛋白印迹法确认试验蛋白印迹法 CD4CD4细胞计数细胞计数 流式细胞仪流式细胞仪 病毒载量病毒载量 bDNAb
5、DNA检测、核酸检测检测、核酸检测 艾滋病的治疗方法艾滋病的治疗方法 1、一般治疗：休息、加强营养 2、免疫调节治疗 3、抗病毒治疗 HAART高效抗逆转录酶病毒疗法(鸡尾酒疗法)香港经验：90%患者体内病毒数量低于可被测量水平 75%患者可正常工作 4、抗时机性感染治疗 艾滋病期艾滋病期 (1)原因不明的持续不规那么发热38以上，1个月(2)慢性腹泻次数多于3次/日，1个月(3)6个月之内体重下降10以上(4)反复发作的口腔白念珠菌感染(5)反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染(6)肺孢子虫肺炎(PCP)(7)反复发生的细菌性肺炎 艾滋病期艾滋病期 (8)活动性结核或非结核分支杆菌病
6、(9)深部真菌感染(10)中枢神经系统占位性病变 (11)中青年人出现痴呆 (12)活动性巨细胞病毒感染 (13)弓形虫脑病(14)青霉菌感染 (15)反复发生的败血症 (16)皮肤粘膜或内脏的卡波氏肉瘤、淋巴瘤 核甘类反转录酶抑制剂核甘类反转录酶抑制剂 NRTIs 通用名 中文名 Zidovudine (ZDV或AZT)齐多夫定 Didanosis (DDI)去羟肌苷 Zalcitabine (DDC)扎西他滨 Stavudine (D4T)司他夫定 Lamivudine (3TC)拉米夫定 Abacavir (ABC)阿巴卡韦 Combivir (AZT+3TC)双汰芝商品名 Triziv
7、ir (AZT+3TC+ABC)三协维商品名 非核甘类反转录酶抑制剂非核甘类反转录酶抑制剂NNRTIs 通用名 中文名 Nevirapine (NVP)奈韦拉平 Efavirdine (EFV)依非韦伦 etravirine,Intelence 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂 Protease inhibitor 通用名 中文名 Saquinavir(Fortovase或Invirase)沙奎那韦 软胶囊或硬胶囊 Indinavir (IDV)印地那韦 Ritonavir (RTV)利托那韦 Nelfinavir (NFV)奈非那韦 Amprenavir (APV)安普那韦 Lopinavir/ri
8、tonavir 洛匹那韦/利托那韦 darunavir,Prezista+r 治疗时机的选择治疗时机的选择 临床表现 CD4细胞计数 治疗方案 急性感染期 无论CD4细胞计数为多少 建议治疗 无症状感染期 350/mm3 350/mm3 治疗 是否需要治疗据患者个体情况而定，存在以下情况时考虑治疗：高病毒载量（100000copies/ml），CD4计数下降较快（每年降低100/L）、心血管疾病高风险、合并HBV/HCV感染、HIV相关肾脏疾病、MTCT 艾滋病相关症状 无论CD4细胞计数为多少 治疗 减少病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好 免疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持免
9、疫功能 减缓疾病的进程 减少药物的毒副作用 防止耐药的发生 终极目标：延长生命并提高生活质量 HAART的目的的目的 延迟治疗的益处 防止影响生活质量(如不方便)防止药物不良反响 延缓耐药的产生 当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的选择余地 延迟治疗的危险 导致免疫系统的损害不可逆转 抑制病毒的复制可能更困难 可能增加HIV传播的危险性 早期治疗的益处 较早控制并维持病毒的低复制 延缓或防止免疫系统的破坏 降低病毒完全耐药的危险性 减少HIV传播的危险 早期治疗的危险 因药物治疗导致的生活质量下降 药物副反响的累积 如果抑制病毒不满意，会较早产生耐药 未来抗病毒治疗的选择余地有限 抑制了
10、机体的特异性免疫反响 国外的研究说明国外的研究说明:CD4350/mm3或或HIV-RNA55000拷贝拷贝/mlRT-PCR法法的的HIV感染者，约感染者，约15%在在3年内进展年内进展为艾滋病为艾滋病AIDS，并且治疗后仍，并且治疗后仍可获得免疫重建。当可获得免疫重建。当CD4350/mm3相比，死亡率有所上相比，死亡率有所上升，但是统计学没有显著性差异。升，但是统计学没有显著性差异。一线抗病毒治疗方案一线抗病毒治疗方案 AZT NVP 3TC d4T EFV 治疗的目标治疗的目标 3707101001,00010,000100,0001,000,000M1M2M3M6M12M18M240
11、50100150200250300350400Viral loadCD4CD4 count(cells/mm3)Plasma HIV-RNA(copies/ml)AZT/3TC/Efavirenz VL 400 C/ml 48wVL 50 C/ml 1个月VL下降1log c/ml 绝大多数病人治疗1-4W后就可以 病毒反弹 开始为病毒抑制，但此后反复屡次检测病毒载量阳性 50-500，500-1000，5000,10000 光点现象blips 单次病毒载量到达50-200 c/ml。需重复检测，通常认为是与临床治疗相矛盾的实验室误差 持续病毒载量升高才是病毒学治疗失败 免疫学失败 治疗后第一
12、年，CD4增加不到25-50/mm3，或降低至治疗前基线水平以下 注：患者在接受抗病毒治疗后的第一年，CD4+T淋巴细胞计数平均涨幅应该约为150/mm3 基线低治疗效果也较差 刚刚开始治疗的一段时间涨幅大，而后的上升较小 临床治疗失败 需要除外免疫重建炎性综合征IRS 定义：与免疫恢复相关的非典型炎症疾病 多种时机性病原体与特异性免疫恢复相关如TB、CMV、MAC、HCV等 发生在1W-数月，多发生在8周内 治疗后发生和原时机性感染加重 临床治疗失败 抗病毒治疗后至少3个月后出现复发或出现新发的时机性感染 新发或者复发WHO临床分期期疾病 WHO临床期 严重疾病期艾滋病 HIV消耗综合征 肺
13、孢子菌肺炎 反复严重的细菌性肺炎 慢性单纯疱疹感染超过一个月的口腔、生殖器或肛门直肠感染，或者任何的内脏器官感染 食管念珠菌假丝酵母菌病或者气管、支气管或肺部真菌感染 肺外结核 卡波济肉瘤 巨细胞病毒感染视网膜或者其他器官感染 弓形虫脑病 HIV脑病 肺外隐球菌感染包括脑膜炎 播散性非结核分枝杆菌感染 进展性多灶性脑白质病 慢性孢子虫病 慢性等孢子虫病 播散性真菌病肺外组织胞浆菌病或者球孢子菌病 复发性败血症包括非伤寒性沙门菌病 淋巴瘤脑部淋巴瘤或者B细胞非霍奇金淋巴瘤 侵袭性宫颈癌 非典型播散性利什曼原虫病 有病症的HIV相关性神经炎或者心肌炎 国家免费二线艾滋病 抗病毒药物更换标准 判断治
14、疗失败换药 药物毒副反响换药 何时考虑更换二线药物 医学条医学条 件评估件评估 依从性依从性 评估评估 治疗失败患治疗失败患者的发现者的发现 更换药物更换药物 规律随访观察规律随访观察 判断治疗失败换药病例入选标准 既往接受一线治疗患者，必须具备以下两个条件才能考虑更换新的治疗方案：确定患者具备良好的服药依从性，更换二线治疗方案不是紧急措施，之前必须评估患者依从性。患者连续接受过一线治疗方案至少12个月以上。根据各地检测能力不同，制订相应换药时机标准 WHO临床期 WHO临床期 WHO临床期 WHO临床期 耐药检测a显示发生耐药突变 无论VL及CD4T淋巴细胞计数多少 换药 换药 换药 换药
15、免疫学失败b同时VL10000拷贝/mlc 考虑换药 考虑换药 换药 换药 免疫学失败b 没有条件进行VL检测 暂不换药密切观察 暂不换药密切观察 考虑换药 换药 更换为二线药物之前流程 发现治疗失败发现治疗失败 监测病毒载量和监测病毒载量和CD4 确定存在治疗失败确定存在治疗失败 鉴别是因为药物耐药鉴别是因为药物耐药 或是毒副反应或是毒副反应 依从性因素依从性因素 怀疑治疗失败的患者怀疑治疗失败的患者 咨询重庆市艾滋病咨询重庆市艾滋病 临床治疗专家组临床治疗专家组 记录在记录在NCAIDS 免费抗病毒治疗免费抗病毒治疗 失败记录表上失败记录表上 注释 a：对于拷贝ml的患者，建议先对患者进行
16、依从性教育、确认依从性良好情况下，服药个月后再次复查，如果下降log10拷贝ml时，可继续随访观察。没有显著意义下降的 log10拷贝ml，进行耐药检测。注释 b：诊断免疫学失败标准至少满足以下标准之一，除特殊标注岁以下患者标 准外，其他标准适用于所有年龄段患者：CD4T淋巴细胞计数低于开始一线治疗前的基线水平连续次，间隔个月以上 连续次间隔个月以上 CD4T淋巴细胞计数由治疗峰值下降或CD4降至该年龄段严重免疫抑制吁yu值以下岁患者 对于连续接受治疗超过年以上CD4T淋巴细胞计数没有到达过个ul或CD4上升岁以下患者。建议确认服药依从性并进行病毒载量检测，警惕免疫重建功能不良。注释c：VL结果建议在确认依从性良好情况下，服药个月后再次复查，仍超过拷贝 ml，再考虑符合换药的病毒学标准。鉴于药物更换时机的复杂性，现有的临床分期、CD4T淋巴细胞计数及尚不能完全准确的评估患者是否发生耐药，故应尽量争取为患者进行耐药检测。推荐更换的二线药物治疗方案 既往治疗方案 d4T/AZT+3TC/ddI+NVP/EFV 二线治疗方案 TDF(儿童ABC)+3TC+LPV/r 有耐药检测结果时 可根据