1、中心静脉置管术及中心静脉压中心静脉置管术及中心静脉压CVP的测定的测定 浙江大学医学院附属第二医院急诊科浙江大学医学院附属第二医院急诊科 一、中心静脉置管术一、中心静脉置管术 中心静脉置管术是监测中心静脉压CVP及 建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICU监测中，并成为急诊科医生的根本技能之一。图图1：左锁骨下静脉置管：左锁骨下静脉置管 一适应症一适应症 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。危重病人，需定期监测中心静脉压者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需
2、经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。经静脉放置心脏起搏器者。经静脉放置心脏起搏器者。二禁忌症二禁忌症 局部破损、感染。局部破损、感染。有出血倾向者。有出血倾向者。三置管方法三置管方法 外套管针直接穿刺法：外套管针直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针成人用根据病人的年龄选用适当型号的外套管针成人用14161416号、儿童用号、儿童用18201820号直接穿刺。当穿中静脉后号直接穿刺。当穿中静脉后向前推进向前推进35
3、mm35mm，再搞撤出针芯，将注射器接在外套，再搞撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入；如果管上，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入；如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当抽到回血时抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入。停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入。钢丝导入法：钢丝导入法：根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出金属穿刺法，然后将相
4、应型号和导丝送入静脉，撤出金属穿刺法，然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。管沿钢丝送进静脉内。四中心静脉置管分类四中心静脉置管分类 根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4类类 无隧道式无隧道式nontunneled指导管直接由锁骨下静脉、颈指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。隧道式隧道式tunneled指导管前端在上腔静脉，后半局部在指导管前端在上腔静脉，后半局部在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。导管。输液港输液港p
5、ort-cath根本操作同隧道式，不同之处在根本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管经外周静脉置入中心静脉导管PICC多由上臂头静多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期年，适用于长期中心静脉输液。中心静脉输液。目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房目前在急
6、诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房 或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定无隧道式或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定无隧道式 nontunnelednontunneled。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈 内静脉和股静脉。内静脉和股静脉。五常用穿刺置管途径五常用穿刺置管途径 锁骨下静脉锁骨下静脉 锁骨上路锁骨上路 锁骨下路锁骨下路 颈内静脉颈内静脉 前路前路 中路中路 后路后路 股静脉股静脉 1锁骨下静脉锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下
7、，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉集合为无名静脉，再与对侧无名静脉集合成上腔静脉。穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。图图2：锁骨下静脉的解剖部位：锁骨下静脉的解剖部位 锁骨下路锁骨下路 优点：临床应用最广泛的一种方式优点：临床应用最广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；利于置管后
8、护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对平安的。只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对平安的。锁骨下路锁骨下路 缺点缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。锁骨下路锁骨下路 体位体位 平卧，最好取头低足高位平卧，最好取头低足高位Trendelenburgs position床脚抬高约床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对压，
9、从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。锁骨下路锁骨下路 穿刺点选择穿刺点选择 如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/
10、3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。图图3：锁骨下穿刺途径：锁骨下穿刺途径 锁骨下路锁骨下路 操作步骤操作步骤 严格遵循无菌操作原那么，有条件应在手术室进行。严格遵循无菌操作原那么，有条件应在手术室进行。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈与皮肤呈3045角向内向上穿刺，针头保持朝角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这向胸骨上窝的方向
11、，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可防止穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使样可防止穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血深度与可抽到回血深度与患者的体形有关。如果以此方向进针已达患者的体形有关。如果以此方向进针已达45cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，尖撤至皮下后
12、改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。以同样的方法徐徐进针。锁骨下路锁骨下路 试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，那么将导管引入中心静脉后再退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。锁骨下路锁骨下路 取下注射器
13、将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。锁骨上路锁骨上路 体位体位 同锁骨下路。穿刺点选择穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。进针方法进针方法：穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走
14、向一致。图图4：锁骨上穿刺途径：锁骨上穿刺途径 锁骨上路锁骨上路 根本操作：根本操作：同锁骨下路。同锁骨下路。利弊：利弊：在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路平安，且不脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路平安，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏
15、器。管，或放置心内膜起搏器。很少发生导管误入颈内静很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。定。2颈内静脉颈内静脉 颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉集合成无名静脉，继下行至胸锁关节处与锁骨下静脉集合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉集合成上腔静脉进入右心
16、房。续下行与对侧的无名静脉集合成上腔静脉进入右心房。一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。图图5：颈内静脉的解剖部位：颈内静脉的解剖部位 颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与颈内静脉与胸锁乳突肌的关系胸锁乳突肌的关系，可分为前路前路、中路中路、后路后路三种。前路前路 体位：体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。仲展，面部略转向对侧。穿刺点及进针：穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm3cm，于胸锁乳，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm0.5cm处进针，针干与皮肤呈处进针，针干与皮肤呈30