1、ICUICU病人病人 镇痛镇静治疗在临床镇痛镇静治疗在临床中的应用与评价中的应用与评价 引言 ICU病人镇痛与镇静治疗指征 ICU病人镇痛镇静治疗的常用药与不良反响 ICU病人镇痛镇静治疗后的观察与评价 镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护 引言 定义 原因 目的与意义 地位 定义：镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。调查说明调查说明，离开离开ICUICU的病人中的病人中，约有约有5050%的病人对于其在的病人对于其在ICUICU中的经历保存有中的经历保存有痛苦的记忆痛苦的记忆，而而7070%以上的病人在以上的病人在ICUICU期期间存
2、在着焦虑与躁动间存在着焦虑与躁动。原因：自身严重疾病的影响 环境因素 隐匿性疼痛 对未来命运的优虑 ICUICU病人镇痛镇静的目的与意义病人镇痛镇静的目的与意义 1.1.消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；2.2.帮助和改善病人睡眠帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘诱导遗忘，减少或消减少或消除病人对其在除病人对其在ICUICU治疗期间病痛的记忆；治疗期间病痛的记忆；ICUICU病人镇痛镇静的目的与意义病人镇痛镇静的目的与意义 3 3.减轻或消除病人焦虑减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄躁动甚至谵妄
3、，防止防止病人的无意识行为干扰治疗病人的无意识行为干扰治疗，保护病人的生保护病人的生命平安；命平安；4 4.降低病人的代谢速率降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需减少其氧耗氧需，使使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负并减轻各器官的代谢负担担。附：镇痛与镇静治疗并不同等，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先施实有效的镇痛治疗。镇静治疗那么是在先已祛除疼痛因素的根底上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。镇痛镇静治疗在镇痛镇静治疗在ICUICU综合治疗中的综合治疗中的地位地位 通过镇痛镇静的治疗手段
4、使得重症病人通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于处于“休眠休眠状态状态，降低代谢和氧需氧耗降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减从而减轻强烈病理因素所造成的损伤轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能为器官功能的恢复赢得时间创造条件的恢复赢得时间创造条件。镇痛镇静治疗在镇痛镇静治疗在ICUICU综合治疗中的综合治疗中的地位地位 ICUICU中的治疗是一个整体中的治疗是一个整体，任何一个任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效环节的缺陷都可能影响整体疗效，镇痛镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要样重要，不可或
5、缺不可或缺。ICU病人镇痛镇静指征：病人镇痛镇静指征：1.疼痛疼痛 2.焦虑焦虑 3.躁动躁动 4.谵妄谵妄 5.睡眠障碍睡眠障碍 疼痛疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉苦而产生的一种不适的感觉 用镇痛的方法减轻或消除机体对痛觉刺用镇痛的方法减轻或消除机体对痛觉刺激的应激反响及病理生理损伤所引起的激的应激反响及病理生理损伤所引起的不良反响。不良反响。焦虑焦虑 一种强烈的忧虑一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态不确定或恐惧状态 我们通过充分镇痛我们通过充分镇痛、完善环境和使用镇静完善环境和使用镇静药物药物,以减轻焦虑保持病人舒适以减轻焦
6、虑保持病人舒适 焦虑病人应在充分镇痛后开始镇静焦虑病人应在充分镇痛后开始镇静 躁动躁动 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态 躁动的病人一般不会配合床边诊断和治疗，躁动的病人一般不会配合床边诊断和治疗，采取镇痛镇静治疗以完成诊断和治疗。从采取镇痛镇静治疗以完成诊断和治疗。从而减轻或抑制病人身体和心理的应激反响，而减轻或抑制病人身体和心理的应激反响，使病人耐受使病人耐受ICU的日常操作和治疗的日常操作和治疗 谵妄谵妄 多种原因引起的一过性的意识混乱状态多种原因引起的一过性的意识混乱状态 如如:
7、1 1.焦虑焦虑 2 2.麻醉麻醉 3 3.代 谢 异 常代 谢 异 常 4 4.缺 氧缺 氧 5 5.循 环 不 稳 定循 环 不 稳 定 6 6.神 经 系 统 病 变神 经 系 统 病 变 通常表现为通常表现为1 1.精神状态突然改变或情绪波动精神状态突然改变或情绪波动 2 2.注意力不集中注意力不集中3 3.思维紊乱思维紊乱4 4.意识状态改变意识状态改变5 5.伴有或不伴有躁动状态伴有或不伴有躁动状态6 6.整个白天醒整个白天醒觉状态波觉状态波 7 7.睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒8 8.情绪过于情绪过于消沉或过于兴奋或两者兼有消沉或过于兴奋或
8、两者兼有 通过镇痛镇静治疗减轻谵忘通过镇痛镇静治疗减轻谵忘,使其舒适使其舒适 谵妄谵妄 研究说明机械通气病人谵妄发病率可达研究说明机械通气病人谵妄发病率可达70708080%，且谵妄病人且谵妄病人，尤其是老年人住尤其是老年人住院时间明显延长院时间明显延长，每日住院费用及病亡每日住院费用及病亡率均显著增加率均显著增加 不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄病症谵妄病症，有些谵妄病人有些谵妄病人，接受镇静剂接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动导致躁动 睡眠障碍睡眠障碍 睡眠障碍的类型：失眠睡眠障碍的类型：失眠 过度睡眠过度睡眠 睡眠觉醒
9、节律障碍睡眠觉醒节律障碍 睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能胞免疫功能 睡眠障碍睡眠障碍 失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验主观感觉体验，失眠是失眠是ICUICU病人极为常见的一病人极为常见的一种睡眠障碍种睡眠障碍 ICUICU病人的睡眠特点：短暂睡眠病人的睡眠特点：短暂睡眠，醒觉和快速醒觉和快速动眼动眼REMREM睡眠交替睡眠交替 采取镇痛镇静治疗采取镇痛镇静治疗,改善环境的方法改善环境的方法,提高睡眠提高睡眠质量质量,舒缓紧张情绪舒缓紧张情绪 ICU病人镇痛镇静治疗的常用药与不良反响 苯二
10、氮卓类药物 安定类药物 丙泊酚注射液 力月西注射液 曲马多注射液 芬太尼注射液 药物 特点 咪唑安定咪唑安定 是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，作用强度是安定的23倍，血浆清除率高于安定和氯羟安定，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于急性躁动病人。注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降。氯羟安定氯羟安定 起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用，缺点易于在体内蓄积，苏醒慢。安定安定 抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快，用于急性躁动病
11、人的治疗，反复用药可致蓄积而使镇静作用延长 丙泊酚丙泊酚力蒙欣力蒙欣 丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物 特点是起效快特点是起效快，作用时间短作用时间短，撤药后迅速清醒撤药后迅速清醒，且镇静深且镇静深度呈剂量依赖性度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心心动过缓动过缓，对血压的影响与剂量相关对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储藏功能尤见于心脏储藏功能差差、低血容量的病人低血容量的病人。丙
12、泊酚使用时可出现外周静脉注射丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛痛 。但对此药或其中的乳化剂成分过敏者禁用但对此药或其中的乳化剂成分过敏者禁用。苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 苯二氮卓类是较理想的镇静苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物催眠药物。它具有催眠它具有催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用抗焦虑和顺行性遗忘作用。反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生导耐药的产生 该类药物有可能引起反常的精神作用该类药物有可能引起反常的精神作用如愤怒无意识如愤怒无意识运动对抗等运动对抗等。用药过程中应经常评估病人的镇静水用药过程中应经常评估病人的镇静水平
13、以防镇静延长平以防镇静延长，尤其是儿童和老年患者尤其是儿童和老年患者。对苯二氮卓类过敏者及妊娠头三个月的孕妇急性闭角对苯二氮卓类过敏者及妊娠头三个月的孕妇急性闭角性青光眼的患者禁用性青光眼的患者禁用 。力月西 作用:镇静 催眠 顺行性遗忘作用 抗焦虑 抗惊厥 肌松 不良反响:年老或呼吸功能不全的病人，尤其在静脉注射时，注射过快或剂量过大时，可能会发生呼吸抑制或暂停，因此须有呼吸辅助设施，才能使用本品；注射本品时，血压会有轻度下降；对苯二氮卓类药物过敏的病人，妊娠早期的病人不可使用本药。禁忌症:对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用。芬太尼 作用:全麻诱导及术
14、中术后镇痛 不良反响：恶心 呕吐 呼吸抑制心动过缓 低血压和肌肉强直，但在停药或减慢速度后几分钟内即可消失 禁忌症：对此药过敏者 重症肌无力及易致呼吸抑制病人 禁与血 血清 血浆等血制品经同一路径给药 支气管哮喘者禁用 曲马多舒敏 作用：手术后予以镇痛作用及减轻患者寒颤 不良反响：最常见的是恶心和眩晕，还有心血管系统病症如心悸，心动过速，体位性低血压，心源性虚脱，还有比较罕见的心动过缓及高血压 中枢和外周神经系统异常如头痛，精神不振 神经异常如幻觉，错觉，睡眠紊乱 视觉异常如视力模糊比较罕见 呼吸系统异常有报道加重哮喘 胃肠道异常如呕吐，便秘，口干 皮肤及附件异常如出汗，瘙痒，风疹，皮疹 泌尿
15、系异常如排尿异常比较罕见 本卷须知：对有头部损伤，休克，不明原因的神志模糊，呼吸中枢及呼吸功能异常，颅内压增高的患者，应用此药时应特别小心 盐酸艾司洛尔(欣洛平)作用:用于心房颤抖,心房扑动时控制心室率.围手术期高血压 窦性心动过速.不良反响:大多数不良反响为轻度,都为 一过性.最重要的不良反响是低血压.本卷须知:高浓度给药(10mg/ml)会造成严重的静脉反响，包括血栓性静脉炎，mg/ml的浓度在血管外可造成严重的局部反响，甚至坏死，故尽量经大静脉给药 糖尿病患者应用时应小心，因本品可掩盖低血糖反响 支气管哮喘患者慎用 用药期间应监测血压，心率，心功能变化 甲硫酸新斯的明 作用：用于手术结束
16、时拮抗非去极化肌肉松弛药的残留肌松作用，重症肌无力，手术后功能性肠胀气及尿潴留，减慢心率作用 不良反响：本品可致皮疹大剂量使用时可引起恶心，呕吐，腹泻，流泪，流涎等严重时可出现惊厥，昏迷，语言不清，焦虑不安，恐惧甚至心脏停博 本卷须知：过量，常用阿托品对抗 甲状腺功能亢进症及帕金森症等慎用 氯化琥珀胆碱司可林 作用：用于全身麻醉时气管插管和术中维持肌松 不良反响：对于严重烧伤，软组织损伤，腹腔内感染，破伤风，瘫痪及偏瘫等患者在本品作用下可引起异常的大量K+外流致高血钾症，产生严重室性心律失常甚至心博停止也可引起心动过缓，结性心律失常和心博骤停 不良反响：不具备控制或辅助呼吸条件时，严禁使用 忌在病人清醒下用药 严重肝功能不全，营养不良，晚期癌症，严重贫血，年老体弱，严重电解质紊乱等患者慎用 预先用阿托品可防止本品对心脏的作用 用此药时不能用新斯的明 仙林 作用：用于全麻时的气管插管及手术中的肌松剂 不良反响：过敏反响及临床可偶发局部或全身的类组胺反响 本卷须知：本品可致呼吸肌肉松弛应于机械通气，至自主呼吸恢复 对重症肌无力，或肌无力综合症患者应慎用 乌拉地尔 作用：治疗高血压危象如血压